陳 愷

21世紀(jì)對(duì)于醫(yī)師職業(yè)精神(medical professionalism)的研究和探討正在潛移默化地改變著包括精神醫(yī)學(xué)在內(nèi)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療模式。自20世紀(jì)末，西方醫(yī)學(xué)界對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)患關(guān)系的反思催生了醫(yī)師職業(yè)精神的建立，到2002年，美國(guó)內(nèi)科學(xué)基金(American Board of Internal Medicine Foundation)、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)基金(American College of Physicians Foundation)和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(European Federation of Internal Medicine)共同發(fā)表的《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)師宣言》)[1]，提出了構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)師職業(yè)精神的3項(xiàng)基本原則和10條職業(yè)責(zé)任，首次把醫(yī)師職業(yè)精神寫入到國(guó)際認(rèn)可的文件當(dāng)中。2013年美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)(American Psychiatric Association,APA)更是對(duì)精神科醫(yī)生的醫(yī)師職業(yè)精神擬定了詳細(xì)的注釋并出臺(tái)了專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[2]，與此同時(shí)，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)也在積極跟進(jìn)和提出符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、文化和價(jià)值觀的醫(yī)師職業(yè)精神。

從發(fā)展歷程來(lái)看，醫(yī)師職業(yè)精神的構(gòu)建不僅存在空間屬性，同樣存在時(shí)間屬性，即其定義和具體內(nèi)涵會(huì)隨著時(shí)間的推移而不斷發(fā)展和變化，以適應(yīng)社會(huì)和科學(xué)變革對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展提出的要求[3]。本文從互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)精神科醫(yī)師職業(yè)精神的倫理挑戰(zhàn)入手，從法律和行業(yè)規(guī)范、數(shù)字職業(yè)精神的建立和培養(yǎng)以及維護(hù)醫(yī)師數(shù)字職業(yè)精神的具體建議3個(gè)方面進(jìn)行討論和分析，以期為心理治療的倫理學(xué)發(fā)展和精神科醫(yī)生應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的挑戰(zhàn)提供參考。

1 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)精神科醫(yī)師職業(yè)精神的倫理挑戰(zhàn)

1.1 精神科醫(yī)生的隱私權(quán)

在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，患者在網(wǎng)上尋找關(guān)于醫(yī)生信息的現(xiàn)象已經(jīng)相當(dāng)普遍，美國(guó)馬薩諸塞州貝斯泰醫(yī)學(xué)中心(Baystate Medical Center)的研究人員通過(guò)對(duì)全美28個(gè)醫(yī)生評(píng)價(jià)商業(yè)網(wǎng)站開展的研究發(fā)現(xiàn)，近60%的患者在選擇醫(yī)生時(shí)，網(wǎng)上的評(píng)價(jià)對(duì)他們非常重要[4]?；颊咴诨ヂ?lián)網(wǎng)上搜索關(guān)于醫(yī)生的信息，主要的目的是希望了解其他患者如何評(píng)價(jià)該醫(yī)生的醫(yī)療水平和職業(yè)態(tài)度，從而為自己能夠獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)提供參考。但是根據(jù)現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)，在網(wǎng)絡(luò)上能夠獲得的對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)很大一部分來(lái)自患者的投訴，公眾無(wú)法從這些主觀的意見當(dāng)中了解這些評(píng)價(jià)是真實(shí)的、虛假的還是夸大的。很多醫(yī)生被網(wǎng)絡(luò)上對(duì)其醫(yī)療能力的負(fù)面評(píng)價(jià)甚至與其有相同姓名醫(yī)生的指責(zé)困擾多年。而更令醫(yī)生擔(dān)憂的是，在患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜索關(guān)于醫(yī)生信息的過(guò)程中，往往會(huì)獲得很多醫(yī)生的個(gè)人隱私，包括他們本人的照片、家庭情況、經(jīng)濟(jì)水平甚至個(gè)人愛好。盡管一些專業(yè)人士建議將私人自媒體平臺(tái)和專業(yè)自媒體平臺(tái)相分離，但隨著私人生活和職業(yè)生活之間界限的不斷模糊，這種區(qū)分變得越來(lái)越困難。如果一個(gè)醫(yī)生向患者抗議他的隱私權(quán)被侵犯，患者可以簡(jiǎn)單地回答，任何出現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上的信息都是公共信息。如果醫(yī)生試圖禁止患者搜索信息，就好比母親告訴孩子不要打開房子里的某扇門，即使是最合作的患者也很想知道醫(yī)生到底想隱瞞什么。更重要的是，從醫(yī)師職業(yè)精神所強(qiáng)調(diào)的尊重患者自主權(quán)的倫理原則清楚地表明，醫(yī)生不能以任何方式限制患者獲取對(duì)決定將要接受的治療方案可能有價(jià)值的信息。對(duì)于精神科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在治療的過(guò)程中越來(lái)越多地會(huì)面臨這樣的情況：患者帶來(lái)了關(guān)于他們私生活的信息并希望在治療過(guò)程中進(jìn)行討論，如果精神科醫(yī)生認(rèn)為他們的個(gè)人隱私被侵犯了，他就不得不把這件事作為一個(gè)臨床問題來(lái)處理，并努力解決他們內(nèi)心的反應(yīng)，因?yàn)檫@很可能涉及到反移情。這也導(dǎo)致很多精神科醫(yī)生希望在與患者探討個(gè)人隱私時(shí)尋求監(jiān)督、咨詢或心理輔導(dǎo)[5]。

1.2 患者的隱私權(quán)

保密是所有心理治療所強(qiáng)調(diào)的核心倫理原則。這一點(diǎn)在《醫(yī)師宣言》中也充分地被體現(xiàn)，在其10項(xiàng)職業(yè)職責(zé)中特別強(qiáng)調(diào)了在匯集患者資料的電子系統(tǒng)信息越來(lái)越容易獲得的今天，履行保密的責(zé)任比以往都更為迫切。然而，精神科醫(yī)生面臨的一個(gè)非同尋常的挑戰(zhàn)就是通過(guò)電子郵件和短信交流已經(jīng)成為大多數(shù)患者的期望。許多患者習(xí)慣于發(fā)短信給精神科醫(yī)生確認(rèn)或更改預(yù)約，甚至通過(guò)電子郵件或短信來(lái)交流病情，盡管像電子郵件等利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行信息交換的通信方式普及率很高，但誰(shuí)也無(wú)法保證這些信息足夠的隱秘和安全。除了被第三者有意識(shí)或者無(wú)意識(shí)地窺探以外，含有隱私信息的郵件也可能因各種意外被錯(cuò)誤地發(fā)送。而更令人擔(dān)憂的是，很多精神科醫(yī)生已經(jīng)屈服于使用短信與患者進(jìn)行溝通，因?yàn)榕c心理治療過(guò)程中的復(fù)雜面談交流相比，患者認(rèn)為短信交流突破了時(shí)間和空間的限制，看上去更方便、快捷。但實(shí)際上短信交流除了存在與電子郵件相同的泄密風(fēng)險(xiǎn)以外，使用這種簡(jiǎn)潔的、非正式的、匆忙且不完整的方式來(lái)交流病情可能會(huì)因?yàn)榛颊弑硎霾磺寤蛘哚t(yī)生缺乏充分的思考而造成潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，患者無(wú)法預(yù)見的是醫(yī)生在接受和回復(fù)短信時(shí)的狀態(tài)，如果醫(yī)生已經(jīng)休息或是酒醉，患者可能無(wú)法得到及時(shí)、有效的回復(fù)。而這些風(fēng)險(xiǎn)不但侵犯了患者的隱私權(quán)，而且可能會(huì)影響心理治療的質(zhì)量和效果。因此，美國(guó)衛(wèi)生部(United States Department of Health and Human Services，HHS)自1991年開始關(guān)注電子數(shù)據(jù)的交換問題，并發(fā)布了健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA)來(lái)規(guī)范和管理醫(yī)生與患者使用電子郵件進(jìn)行交流，但對(duì)于醫(yī)患之間如何使用短信進(jìn)行交流卻沒有提出具體要求[7]。

1.3 以患者為目標(biāo)的互聯(lián)網(wǎng)搜索

之前探討過(guò)患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜索醫(yī)生的信息可能存在侵犯隱私權(quán)的問題，如果反過(guò)來(lái)，醫(yī)生通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)搜索關(guān)于患者的信息是否符合醫(yī)學(xué)倫理？針對(duì)這一問題醫(yī)學(xué)界也沒有明確的共識(shí)。一項(xiàng)針對(duì)精神科醫(yī)生和心理學(xué)家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75%的被調(diào)查者認(rèn)為在線搜索患者信息是合乎道德的[8]，而另一項(xiàng)對(duì)于加拿大和美國(guó)心理學(xué)博士的調(diào)查中卻有67%的受訪者認(rèn)為使用谷歌搜索患者信息是“通常不”或“永遠(yuǎn)不”可以接受的[9]。接受心理治療的患者可以自由討論他們關(guān)心的問題，并設(shè)定邊界將某些問題排除在與醫(yī)生溝通的范圍，特別是一些涉及隱私或者敏感的話題，盡管這些內(nèi)容可能對(duì)于其治療是十分重要的，但心理治療并不是強(qiáng)制的，如果患者愿意，他們有權(quán)決定不把哪些信息告訴給醫(yī)生。這一現(xiàn)實(shí)將精神科醫(yī)生陷入一種兩難境地：如果醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)現(xiàn)其患者并未配合治療，他們應(yīng)該如何處理？或者醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者遺漏了重要信息，他們能否在治療中直截了當(dāng)?shù)靥岢?？因?yàn)橐坏┗颊甙l(fā)現(xiàn)醫(yī)生正在利用網(wǎng)絡(luò)窺探他們的隱私，可能會(huì)影響醫(yī)患之間良好信任關(guān)系的建立甚至導(dǎo)致治療的終結(jié)。另一方面，也有學(xué)者擔(dān)憂精神科醫(yī)生在過(guò)分關(guān)注患者隱私的情況下可能出現(xiàn)反移情，Gabbard[10]曾提出一個(gè)假設(shè)，如果設(shè)想在20世紀(jì)80年代，一名精神科醫(yī)生選擇在晚上慢慢開車從患者門口通過(guò)，并從窗戶窺探患者與家人相處或者其他行為方式，大多數(shù)同行會(huì)認(rèn)為這種做法存在明顯的“越界”并需要對(duì)這名精神科醫(yī)生進(jìn)行咨詢，那么這與數(shù)字時(shí)代通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜索患者的隱私有沒有區(qū)別？有人會(huì)說(shuō)在網(wǎng)上搜索患者信息的合理性應(yīng)視具體情況而定，比如在急診室昏迷而無(wú)法進(jìn)行有效溝通的患者，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)搜索相關(guān)信息可以挽救患者的生命，或者對(duì)于精神科醫(yī)生來(lái)說(shuō)如果在線搜索發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向而未進(jìn)行干預(yù)，他可能會(huì)承擔(dān)責(zé)任。還有人認(rèn)為參與刑事調(diào)查的法醫(yī)心理專家有理由在網(wǎng)上尋找患者在面談中刻意隱瞞的信息。但是眾所周知在互聯(lián)網(wǎng)上搜索的信息很多是不準(zhǔn)確的，通過(guò)這種未經(jīng)核實(shí)的信息得出的結(jié)論很有可能誤導(dǎo)醫(yī)生作出正確的臨床判斷。這些都是復(fù)雜的倫理問題，無(wú)法提供簡(jiǎn)單的答案。

1.4 心理治療中互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的濫用

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代對(duì)于醫(yī)師職業(yè)精神的另一個(gè)挑戰(zhàn)是對(duì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)濫用的結(jié)果難以評(píng)估。醫(yī)生的職業(yè)道德要求他們對(duì)其提供的建議或治療方案承擔(dān)責(zé)任，并接受相應(yīng)的監(jiān)督。但實(shí)際上，互聯(lián)網(wǎng)由于其特有的信息獲取的便捷性和無(wú)償性，很多患者可能會(huì)選擇在線咨詢的方式或者干脆使用一些未經(jīng)確認(rèn)有效的軟件和APP來(lái)參與醫(yī)療決策甚至進(jìn)行治療。2016年，21歲的大學(xué)生魏則西因患滑膜肉瘤求醫(yī)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜索到某莆田系背景醫(yī)院開展的生物免疫療法，經(jīng)其治療無(wú)效后離世的新聞?wù)痼@國(guó)內(nèi)，一時(shí)間將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推向風(fēng)口浪尖，但公眾一方面在指責(zé)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)未經(jīng)審核發(fā)布虛假的醫(yī)療廣告違背了廣告?zhèn)惱砗拖M(fèi)者至上原則以及監(jiān)管部門缺乏有效監(jiān)督機(jī)制的同時(shí)，另一方面卻并未減弱通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)尋求在線醫(yī)療咨詢或診療的熱情。2018年一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)現(xiàn)有在線醫(yī)療平臺(tái)的調(diào)研分析顯示，有58.5%的被調(diào)查者使用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療類網(wǎng)站或 APP獲取醫(yī)療信息，但超過(guò)半數(shù)(54.07%)的受訪者表示“得到了幫助，但問題沒有得到解決”，還有16.29%的被調(diào)查者“沒有得到想要的幫助”和5.7%的被調(diào)查者“問題沒有得到解決，反而陷入了更大的困惑”[11]，這一現(xiàn)象在國(guó)外同樣普遍存在。但是，支持臨床治療的軟件應(yīng)用仍不斷被開發(fā)出來(lái)，但對(duì)于其技術(shù)和應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)卻缺乏嚴(yán)格的管控。例如，APA估計(jì)現(xiàn)在可供下載的關(guān)于抑郁和焦慮相關(guān)的自助應(yīng)用程序超過(guò)一萬(wàn)個(gè)，但經(jīng)過(guò)專業(yè)評(píng)估的不到1%[12]。此外，為提高民眾對(duì)醫(yī)療類網(wǎng)站或APP的可信度和推廣效應(yīng)，很多平臺(tái)要求患者提供個(gè)人信息并將平臺(tái)上的互動(dòng)內(nèi)容設(shè)置為對(duì)社會(huì)公開可見，如何保護(hù)患者的隱私或者個(gè)人信息不被泄露或者出售，仍是擺在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展道路上一個(gè)亟待解決的難題。

2 應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代精神科醫(yī)師職業(yè)精神挑戰(zhàn)的思考

2.1 主管部門出臺(tái)相關(guān)法律及行業(yè)內(nèi)部具體規(guī)范

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代對(duì)傳統(tǒng)診療模式和職業(yè)精神帶來(lái)的沖擊和挑戰(zhàn)已是不可避免，但誰(shuí)也無(wú)法阻止這場(chǎng)顛覆性的時(shí)代變革，主動(dòng)地適應(yīng)和改變才是醫(yī)療行業(yè)適應(yīng)并融入互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的唯一出路。在這方面，發(fā)達(dá)國(guó)家也經(jīng)歷了一個(gè)從禁止到解禁、從探索到成熟的過(guò)程，特別是在政府層面制定和出臺(tái)了一系列相應(yīng)法律和指導(dǎo)規(guī)范，并作出了許多有益的實(shí)踐探索。以美國(guó)為例，自1974年《隱私權(quán)法》的出臺(tái)，其“公平信息實(shí)踐原則(fair information practice principles,FIPPS)”就強(qiáng)調(diào)了在搜集個(gè)人信息、知情同意、數(shù)據(jù)完整性與準(zhǔn)確性安全保障和合規(guī)性審計(jì)中的透明度。1996年頒布的HIPAA法案和2000年頒布的《隱私和安全規(guī)則》(Privacy and Security Rules,PSR)規(guī)定，在網(wǎng)絡(luò)中傳輸或接收任何有關(guān)醫(yī)療保健提供者資料、健康計(jì)劃和醫(yī)療保健票據(jù)都被納入“HIPAA覆蓋的范疇”，必須遵守HIPAA法案中非常具體的技術(shù)指導(dǎo)方針。而患者的行為健康數(shù)據(jù)更需要額外的保護(hù)，《美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)》(Code of Federal Regulations,CFR)中明令禁止未經(jīng)患者簽字同意，醫(yī)療部門不得向任何第三方提供患者可識(shí)別信息，用于記載患者資料的電子健康記錄和移動(dòng)健康應(yīng)用程序必須由醫(yī)療部門直接提供給消費(fèi)者，而不能通過(guò)電子產(chǎn)品的供應(yīng)商。其他的聯(lián)邦法律包括各州法律也對(duì)具體的醫(yī)療實(shí)踐(如開具處方)作出了明確規(guī)定，旨在防止通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)非法銷售、濫用和販運(yùn)處方藥，特別是對(duì)于未成年人和吸毒者等特殊群體。對(duì)于涉及網(wǎng)絡(luò)中侵犯隱私的行為，這些聯(lián)邦機(jī)構(gòu)有權(quán)提起公訴。例如，在2011年，美國(guó)聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)(Federal Trade Commission,FTC)就曾起訴Facebook多次公開用戶性取向、政治觀點(diǎn)和商業(yè)互動(dòng)等“潛在敏感關(guān)系”。2013年FTC指控美國(guó)移動(dòng)設(shè)備制造商未能在其移動(dòng)設(shè)備上設(shè)計(jì)和定制軟件時(shí)采用“合理和適當(dāng)?shù)陌踩龇ā?，從制度上保證了公眾的隱私權(quán)得到保護(hù)[12]。在這一點(diǎn)上，我國(guó)政府和衛(wèi)生主管部門起步雖晚但正在迎頭趕上，2018年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》三大重磅文件，為中國(guó)快速發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療指明了方向[13]。

但需要指出的是，與歐美國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)和委員會(huì)等共同參與的良好態(tài)勢(shì)相比，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)專業(yè)組織出臺(tái)和制定的關(guān)于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南相對(duì)較少，以歐美國(guó)家的精神病學(xué)領(lǐng)域?yàn)槔?，?jù)不完全統(tǒng)計(jì)自2000年以來(lái)共制定了十余項(xiàng)針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的資質(zhì)認(rèn)定、遠(yuǎn)程醫(yī)療糾紛或事故的處理方法和患者權(quán)利維護(hù)與救濟(jì)的行業(yè)規(guī)則和技術(shù)規(guī)范[12]，其參與力度和重視程度可見一斑，這些做法和經(jīng)驗(yàn)都值得我們學(xué)習(xí)借鑒。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用呼喚醫(yī)師職業(yè)精神的回歸和完善

個(gè)人道德、職業(yè)精神和法律是密不可分的。法律作為保障醫(yī)療服務(wù)的外在約束必不可少，但同樣不可忽視的是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師職業(yè)精神的教育和培養(yǎng)。特別是作為精神科醫(yī)生，其特殊的工作性質(zhì)和工作對(duì)象要求他們應(yīng)比其他醫(yī)生堅(jiān)持更高的倫理標(biāo)準(zhǔn)。由于心理疾病對(duì)思想、認(rèn)知和行為能力的影響，精神病患者與精神科醫(yī)生之間的權(quán)力差異可能會(huì)加劇，導(dǎo)致他們特別容易受到侵犯。此外精神科醫(yī)生作為一個(gè)有感情的人，是治療過(guò)程中必不可少的工具，因此，良好的醫(yī)師職業(yè)精神在心理疾病治療中顯得尤為重要。但之前討論到的在數(shù)字革命的沖擊下產(chǎn)生的一系列職業(yè)困境，已經(jīng)無(wú)法用傳統(tǒng)醫(yī)師職業(yè)精神的框架和思維去應(yīng)對(duì)，在這一背景下數(shù)字倫理(digital ethics)和數(shù)字職業(yè)精神(e-professionalism)等新的理念應(yīng)運(yùn)而生。數(shù)字倫理研究的是數(shù)字時(shí)代中的倫理框架。以期解決數(shù)字技術(shù)入侵私人生活以及公共空間所引發(fā)的復(fù)雜問題，包括人際關(guān)系、職業(yè)互動(dòng)和大眾娛樂等[14]。而數(shù)字職業(yè)精神作為數(shù)字倫理研究的重要內(nèi)容，Cain等[15]將其定義為通過(guò)數(shù)字媒體體現(xiàn)出來(lái)的傳統(tǒng)職業(yè)精神所要求的態(tài)度和行為，即在虛擬世界或平臺(tái)中專業(yè)人員所展現(xiàn)出來(lái)的職業(yè)精神，與數(shù)字倫理相比，數(shù)字職業(yè)精神更加側(cè)重于職業(yè)活動(dòng)中在網(wǎng)絡(luò)或數(shù)字平臺(tái)上體現(xiàn)出來(lái)的職業(yè)態(tài)度或行為暗示。對(duì)于數(shù)字職業(yè)精神的教育和培訓(xùn)，相關(guān)理論框架和課程體系的建設(shè)受到醫(yī)學(xué)工作者和教育家的廣泛關(guān)注，在這一方面，美國(guó)精神病住院醫(yī)師培訓(xùn)協(xié)會(huì)(American Association of Directors of Psychiatric Residency Training,AADPRT)開展了一系列卓有成效的實(shí)踐與探索并確定了數(shù)字職業(yè)精神教育的九個(gè)核心領(lǐng)域：責(zé)任追究、保密和隱私、心理治療和邊界、安全問題和強(qiáng)制性報(bào)告、誹謗、利益沖突、學(xué)術(shù)誠(chéng)信、網(wǎng)絡(luò)禮儀和醫(yī)師職業(yè)精神的輔導(dǎo)。并創(chuàng)新性地構(gòu)建了以具體問題為導(dǎo)向的課程，向精神科醫(yī)生傳授有關(guān)數(shù)字職業(yè)精神的要求。Sandra[16]在其《精神病學(xué)中的職業(yè)精神和互聯(lián)網(wǎng)：教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法》一文中詳細(xì)論述了數(shù)字職業(yè)精神中9個(gè)核心領(lǐng)域的內(nèi)涵并深入地討論了職業(yè)邊界問題，對(duì)數(shù)字職業(yè)精神的教學(xué)提出以下6個(gè)方面的建議：(1)承認(rèn)并尊重各代人對(duì)數(shù)字媒體的不同態(tài)度；(2)不要假定受訓(xùn)者認(rèn)識(shí)到職業(yè)精神的問題，要把它們說(shuō)清楚；(3)使用住院醫(yī)生自身臨床實(shí)踐中具體的臨床困境開展互動(dòng)式教學(xué)；(4)教學(xué)內(nèi)容應(yīng)包含AADPRT提出的數(shù)字職業(yè)精神的9個(gè)核心領(lǐng)域；(5)提供包括官方指導(dǎo)方針和政策、職業(yè)道德準(zhǔn)則以及維護(hù)在線職業(yè)身份建議的參考資料；(6)重視框架性的原則和概念，而不是可能隨時(shí)間而變化的技術(shù)細(xì)節(jié)。要求在成為醫(yī)生的過(guò)程中，尤其是精神科醫(yī)生，必須在培訓(xùn)過(guò)程中對(duì)以上問題充分的討論和理解，以幫助他們?cè)谂R床實(shí)踐中作出更好的決策。

2.3 從習(xí)慣向意識(shí)的轉(zhuǎn)變，關(guān)于維護(hù)醫(yī)師數(shù)字職業(yè)精神的具體建議

在AADPRT的數(shù)字職業(yè)精神的教學(xué)模式中建議應(yīng)重視框架性的原則和概念，而不是可能隨時(shí)間而變化的技術(shù)細(xì)節(jié)。需要說(shuō)明的是，接下來(lái)討論的并非隨時(shí)間而變化技術(shù)細(xì)節(jié)，而是涉及到醫(yī)生日常習(xí)慣、交流方式、職業(yè)素養(yǎng)等非專業(yè)能力范疇的能力，以及在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中可能面臨的一些具體困境的建議，這一點(diǎn)與AADPRT的原則并不矛盾。

首先，精神科醫(yī)生在使用社交媒體，如Facebook或者朋友圈等，應(yīng)該確保他們激活了隱私設(shè)置，最好的做法是將專業(yè)在線信息與個(gè)人在線信息分開，并引導(dǎo)患者更加關(guān)注其專業(yè)部分的內(nèi)容。此外，精神科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會(huì)定期檢查搜索引擎以了解他們的“網(wǎng)絡(luò)面孔”，并在必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)拇胧扒逑础蹦切┨摷俚幕蚴遣粶?zhǔn)確的信息[5]。與此同時(shí)，在與患者進(jìn)行電子郵件或者短信交流的過(guò)程中，應(yīng)對(duì)當(dāng)前環(huán)境是否存在泄露患者信息的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，否則需盡量避免討論涉及隱私的話題或內(nèi)容。第二，如果患者堅(jiān)持使用電子郵件或短信的方式與醫(yī)生進(jìn)行交流，建議醫(yī)生指導(dǎo)患者簽署電子郵件(短信)通信同意書并告知其重要性，同意書中應(yīng)規(guī)定郵件的回復(fù)時(shí)間范圍、非緊急情況下使用的限制、適當(dāng)?shù)泥]件名稱、隱私和保密問題以及允許的內(nèi)容。第三，在互聯(lián)網(wǎng)上搜索患者信息的決定必須經(jīng)過(guò)深思熟慮，必要時(shí)可以向上級(jí)倫理審查部門進(jìn)行咨詢。在線搜索患者的信息并不一定是不道德的，但是，這樣做只是為了促進(jìn)患者的護(hù)理和健康，而不是為了滿足精神科醫(yī)生的好奇心或其他需要。同樣重要的是要考慮這些信息將如何影響治療，以及臨床醫(yī)生最終將如何使用這些信息。第四，醫(yī)生有權(quán)利在線創(chuàng)建和維護(hù)職業(yè)身份，醫(yī)生在創(chuàng)建在線身份時(shí)，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、專業(yè)，并應(yīng)說(shuō)明任何潛在的利益沖突。如果通過(guò)網(wǎng)站與患者互動(dòng)，必須謹(jǐn)慎避免超越正常的醫(yī)患關(guān)系，此外任何預(yù)期的臨床互動(dòng)都需要知情同意。第五，精神科醫(yī)生在博客或網(wǎng)站上發(fā)帖應(yīng)確認(rèn)不包括患者信息、照片或?qū)颊吆屯碌呢?fù)面評(píng)論。特別是對(duì)于工作時(shí)間短、臨床經(jīng)驗(yàn)不足或心理調(diào)適能力較弱的年輕醫(yī)生，必須接受相關(guān)的培訓(xùn)，避免其在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)表不恰當(dāng)?shù)难哉撋踔列孤痘颊叩纳矸荨５诹?，在面?duì)患者在社交網(wǎng)站、博客或醫(yī)師評(píng)分網(wǎng)站上發(fā)布不真實(shí)且涉嫌對(duì)醫(yī)師質(zhì)疑的信息，精神科醫(yī)生需認(rèn)識(shí)到，單一的或者匿名發(fā)表的評(píng)論一般不會(huì)影響醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)評(píng)，甚至這種網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)督對(duì)于其職業(yè)操守或提高執(zhí)業(yè)能力可能會(huì)產(chǎn)生的積極作用。但是對(duì)于惡意的誹謗，精神科醫(yī)生可以尋求法律顧問或聲譽(yù)保護(hù)公司的服務(wù)。最后，精神科醫(yī)生需要學(xué)習(xí)如何與患者和工作人員進(jìn)行專業(yè)的在線交流，也就是“網(wǎng)絡(luò)禮儀”的學(xué)習(xí)，包括招呼禮儀(網(wǎng)上如何問候與稱呼)、交流禮儀(網(wǎng)上如何禮尚往來(lái))、表達(dá)禮儀(網(wǎng)上如何表達(dá)態(tài)度、情感與幽默)等，這既是醫(yī)務(wù)工作者自身素質(zhì)的體現(xiàn)，更重要的是有助于構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者對(duì)治療的依從性。

盡管有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)過(guò)度重視醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的具體行為會(huì)削弱其提升道德修養(yǎng)的意識(shí)，但源于西方價(jià)值體系的醫(yī)師職業(yè)精神構(gòu)建的基礎(chǔ)就是醫(yī)學(xué)界與社會(huì)就保障醫(yī)療質(zhì)量達(dá)成的一種社會(huì)契約[17]，這一前提決定了法律或社會(huì)層面對(duì)醫(yī)生臨床診療中具體行為的規(guī)范和約束，包括現(xiàn)有的醫(yī)師職業(yè)精神測(cè)評(píng)體系多是針對(duì)醫(yī)生具體行為的評(píng)價(jià)而非屬性的定義，實(shí)踐證明對(duì)青年醫(yī)生具體行為方式的指導(dǎo)是有效的，有助于幫助其醫(yī)師職業(yè)精神從習(xí)慣向意識(shí)的轉(zhuǎn)變。

3 結(jié)語(yǔ)

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來(lái)為醫(yī)患雙方獲取信息、加強(qiáng)交流和輔助治療提供了新的途徑和方法，這一積極作用毋庸置疑，但是在臨床實(shí)踐中，也給精神科醫(yī)生帶來(lái)了新的職業(yè)精神、倫理和法律風(fēng)險(xiǎn)。因此，擴(kuò)展醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵和要求，特別建立數(shù)字職業(yè)精神的理論框架和法律體系是十分必要的。目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)于這方面的重視程度和研究力度正在不斷加大，但是仍未達(dá)成廣泛的共識(shí)，特別是數(shù)字職業(yè)精神的定義、培養(yǎng)體系以及評(píng)價(jià)方法還需要做更多的工作，現(xiàn)階段的研究和探討還僅僅是一個(gè)起點(diǎn)。