聶會勇，張丹丹，王鎖良，卜 崗 ，曹永孝

(西安交通大學：A.第一附屬醫(yī)院疼痛科；B.老年內一科；C.醫(yī)學部基礎醫(yī)學院藥理學系，陜西 西安 710061)

保障人民健康，全面建設小康社會是“健康中國2030”規(guī)劃綱要的核心內容。規(guī)劃中特別提到了“?；?、強基層、建體制”，對當前基層的醫(yī)療資源相對薄弱、醫(yī)療水平較低的客觀現(xiàn)實具有較強的針對性。國家推進全科醫(yī)生培養(yǎng)旨在提高基層醫(yī)療水平，給個人、家庭以及社區(qū)提供初級醫(yī)療衛(wèi)生服務，是實現(xiàn)“全民健康”的基石，是國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分。全科醫(yī)學在我國起步較晚(20 世紀80年代)，全科醫(yī)生人才匱乏是我國全科醫(yī)學發(fā)展面臨的首要問題[1-2]，在疼痛科的全科醫(yī)生培訓方面也有類似情形。雖然，大多數(shù)省份已經(jīng)開始了全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓，但由于受到各方面因素的影響，均存在這樣那樣的問題[3-5]。作為在基層需求量最大的科室之一的疼痛科，我科也遇到了一些問題，現(xiàn)總結分析如下：

1 存在問題及處理對策

20世紀50年代，西方發(fā)達國家開始逐步建立疼痛門診，開啟了疼痛診療時代。我國第一批成立的疼痛科在1980年代，主要以推拿、牽引、局部神經(jīng)阻滯等方法作為治療手段。隨著科技進步，出現(xiàn)了射頻、臭氧、低溫等離子等技術手段，使疼痛治療的范圍越來越廣。即便如此，仍有很多疼痛患者的需求未能得到滿足。尤其是在基層醫(yī)院，由于人才匱乏，使很多治療技術難以開展。所以，為基層培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生很有必要。但是，在實際培養(yǎng)過程中，我們發(fā)現(xiàn)了一些致命問題，如果不加以重視和糾正，全科醫(yī)生在疼痛科的培養(yǎng)將只是流于形式，毫無實際意義。

1.1 輪轉時間短，難以在兩周內掌握診治要點

目前，由于全科醫(yī)生的培訓時間大多數(shù)為1年(各省時間可能略有差別)，而且是在綜合性的三甲醫(yī)院各科室輪流培訓，每個科室的學習時間很短，在疼痛科僅有兩周時間。因此，應密切結合每個全科醫(yī)生的需求，給帶教教師提出具體的培養(yǎng)要求，以便在帶教過程中有針對性地進行培訓。同時，科室列出科學的規(guī)培計劃，每周兩次的業(yè)務學習，在普及“三基”的同時，匯總全科醫(yī)生的疑問并進行當面解答。在互動的過程中練好基本功。在出科前進行嚴格的出科考試，包括理論知識和操作技能兩個方面，旨在督促全科醫(yī)生端正學習態(tài)度并提高其學習積極性。

1.2 理論基礎薄弱，思維受限[6-7]

對于來自不同地區(qū)的疼痛科全科醫(yī)生來說，多數(shù)存在理論知識薄弱，繼而導致在治療方法的選擇上欠規(guī)范。如何把基礎知識參差不齊且相對薄弱的學員培養(yǎng)成合格的、滿足基層需要的全科醫(yī)生，需要有一個完善的培訓流程[8]。如在培訓過程中采用漸進式教育：常見病的通用教材學習、疼痛專業(yè)教材學習和參與病案討論等。每周一次的科室大查房，針對全科疑難病例進行病案討論。使學生在疾病診斷、病因分析、治療方案選擇以及預后方面有明確的認識，使全科醫(yī)生在接觸不同病例時能有更開闊的眼界和更活躍的思維能力，保證每一個全科醫(yī)生即便是在不同的時間輪轉到疼痛科，都能獲得同樣的學習機會和內容，以確保培訓的同質性。

1.3 病種廣泛，學生難以抓到重點

疼痛科診療范圍比較廣泛，面對的最常見的是脊柱、關節(jié)、軟組織病變，晚期癌痛、中樞及周圍神經(jīng)損傷所致神經(jīng)病理性疼痛等。在眾多的疾病當中，應該根據(jù)實際情況，把學習重點放在基層常見病、多發(fā)病，如：頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、膝骨性關節(jié)炎、腱鞘炎、肩周炎、跟腱炎等病癥上。這些病癥在診斷和治療方面有其各自的特點，如果同時進行診斷和治療操作方面的學習，由于病種多，太多的診斷和操作要點，全科醫(yī)生很難掌握，而且有可能混淆不同病癥的診斷和治療準則。有了精準的診斷和治療原則，就可以避免很多誤診誤治情況發(fā)生，避免對患者造成重大的身心創(chuàng)傷和經(jīng)濟損失。

通過上述三方面的針對性培訓學習，使全科醫(yī)生無論在基礎理論方面，還是在臨床診斷方面，有一個長足的進步，可避免一些誤診誤治的事情發(fā)生[9]。比如，臨床上常見的網(wǎng)球肘、肩周炎，通過詢問病史和體格檢查就可以確診，而很多基層醫(yī)生會建議患者拍X線片；常見的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，做膝關節(jié)正側位X線拍片就可以診斷，卻讓患者去做磁共振檢查。更有甚者，曾有一位患者左后背疼痛，通過詢問病情和詳細查體就可以診斷為肌筋膜炎，可是由于缺乏專業(yè)的診斷知識，卻被懷疑是冠心病而做了冠狀動脈造影。遺憾的是，盡管花費不少，卻沒有解決患者的疼痛問題。類似的誤診事例舉不勝舉，之前發(fā)生過的，以后也會繼續(xù)發(fā)生。只有通過加強對全科醫(yī)生的診斷學知識和技能培訓，才可能避免這種事情的再次發(fā)生[10-12]。

2 治未病

治未病即一級預防，一級預防又稱病因預防或初級預防，主要是針對致病因子(或危險因子)采取的措施，也是預防疾病發(fā)生和消滅疾病的根本措施。

要預防疾病的發(fā)生，僅僅醫(yī)務人員知道如何防病是不夠的，而是需要在廣大的社會民眾中普及醫(yī)學科普知識，使每個人具備基本的、正確的醫(yī)學科普知識，做好健康自我管理。這樣不但可以預防疾病的發(fā)生，減少治病過程中國家和患者的經(jīng)濟負擔和自身承受的軀體痛苦；同時也能減少醫(yī)療資源的消耗，有利于優(yōu)化資源配置[13-14]。

基層的全科醫(yī)生，可以通過日常的接診、病友會、或者科普書籍等來推廣科普知識，改變民眾在日常生活中的一些錯誤的健康觀念和生活習慣。比如：在社會上廣泛流傳著“打封閉對身體不好”的觀念。在臨床上，當患者需要“打封閉”治療時，有相當一部分患者會拒絕接受這項治療。很多患者退而求其次，選擇外用膏藥治療，最終不但沒有解決問題，病程也被延長。疼痛科全科醫(yī)生可以向廣大基層患者解釋：“封閉”并不是把炎癥“封”起來，更不是只止痛不治病，恰恰相反，它是促進炎癥減退使疼痛從根本上得到緩解的有效方法。

3 疼痛科全科醫(yī)生培養(yǎng)的深層次意義

3.1 國家發(fā)展需要

國家發(fā)展離不開人民健康這塊基石，“2030健康中國”的規(guī)劃來自于國家對人民健康的重視，其核心是全民健康。健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求。2015年，我國人口的預期平均壽命為76.3歲，而60歲以上人口2.1億，占總人口15.4%，隨著我國老齡化社會的加速，需要醫(yī)療保障的人數(shù)也在迅速增長，單憑省市級三甲醫(yī)院是不夠的。這也是為什么在“2030健康中國”規(guī)劃綱要里強調“?；?、強基層、建機制”的原因所在。現(xiàn)實生活中，多數(shù)病患是可以通過全科醫(yī)生治療的。不管是基層農村還是城市社區(qū)，全科醫(yī)生肩負著重大的醫(yī)療責任，所以全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有深遠的意義。同樣，對疼痛科的全科醫(yī)生培養(yǎng)也需要重新認識，疼痛在很多情況下不被認為是一種疾病，但是卻明顯的影響多數(shù)人的生活和工作。而疼痛科醫(yī)生就是要解決這些所謂“不是疾病”的疾病問題，以提高人的生活質量。比如，嚴重的有肺癌術后疼痛、腰椎手術失敗綜合征，輕的有肩周炎、網(wǎng)球肘等，其疼痛都嚴重影響人的日常生活和情緒[13]。

3.2 人民需要健康

隨著生活水平的不斷提高，人們對健康的認識也在不斷深入。健康已經(jīng)不僅僅是被簡單的理解為沒有疾病或者擺脫身體的虛弱狀態(tài)，更重要的是要求在精神、身體和社會適應方面保持一個良好狀態(tài)[14]。傳統(tǒng)的治療疾病觀念僅關注生命的存活或者病變軀體功能的改善，缺少關注患者的預后以及精神、心理上的問題，這可能與以往的社會經(jīng)濟水平和醫(yī)學發(fā)展階段有極大關系。長期經(jīng)受慢性疼痛的患者多數(shù)會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁情況，而作為一名疼痛科醫(yī)生不能只關注疼痛本身的治療，更要善于發(fā)現(xiàn)疼痛背后隱藏的精神心理疾患。因此，健康相關生存質量(health related quality of life, HRQOL)的概念被廣大醫(yī)生所關注。治療軀體疾病只是提高生存質量的最起碼要求，重要的是要關注軀體疾病治療后的心理健康問題。

4 結語

疼痛早在2000年舉辦的世界疼痛大會上，已被列為第五大生命體征，可見疼痛的重要性，而消滅疼痛也是所有疼痛科醫(yī)生的終極目標。在“沒有全民健康就沒有全民小康”精神的指引下，疼痛科全科醫(yī)生培養(yǎng)還需要從細節(jié)著手，樹立為患者負責、替患者分憂的思想意識，用堅實的知識武裝頭腦，為患者提供可靠優(yōu)質的醫(yī)療服務。