魏亞莉，郭 錦，劉志鵬，蘆少敏

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

糖尿病是一組多病因引起的胰島素分泌缺陷和(或)作用缺陷導(dǎo)致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]。隨著生存環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的變化，糖尿病的發(fā)病率日益增高，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計，2017年全球約4.25億成人患糖尿病，中國糖尿病患者數(shù)量(20～79歲 )約1.144億，位居榜首[2]。隨著糖尿病患病人數(shù)的上升，在其病程中并發(fā)癥的發(fā)生也隨之升高。在諸多并發(fā)癥中，糖尿病伴失眠已經(jīng)越來越多地困擾著糖尿病患者。糖尿病伴失眠的發(fā)生與患者長期服用各種降糖藥物并且需要堅持控制飲食，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮-抑郁狀態(tài)，從而使下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)激活，造成內(nèi)分泌代謝功能的紊亂有關(guān)，最終導(dǎo)致失眠的發(fā)生[3]。糖尿病伴失眠患者最常見的癥狀除傳統(tǒng)意義上的失眠、口干、多飲、多尿外、乏力、四肢麻木外，夜尿增多也在糖尿病伴失眠患者普遍存在的癥狀[4]。西醫(yī)治療糖尿病伴失眠在控制血糖的基礎(chǔ)上，大多采用一些鎮(zhèn)靜、催眠劑等，長期使用此類藥物容易出現(xiàn)成癮性，且藥物劑量越用越大，不可避免出現(xiàn)毒副反應(yīng)。中醫(yī)藥在糖尿病伴失眠的防治中因其療效確切、毒副作用小而有突出的優(yōu)勢。

蘆少敏是甘肅省中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，甘肅省名中醫(yī)，碩士生導(dǎo)師，長期從事中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病研究及診療工作，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。蘆醫(yī)師擅長運用經(jīng)方治療2型糖尿病、甲狀腺結(jié)節(jié)、痛風(fēng)、植物神經(jīng)功能紊亂、月經(jīng)不規(guī)則、失眠、便秘等內(nèi)科疑難雜癥?，F(xiàn)將蘆少敏醫(yī)師治療糖尿病伴失眠的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)對2型糖尿病的認識

2型糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”的范疇，消渴之名首載于《素問·奇病論》，根據(jù)病機與典型癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還載有脾癉、消中、消癉等病名。消渴的主要病因為稟賦不足、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、勞欲過度，其涉及的病變臟腑主要是肺、胃、腎。漢·《金匱要略》認為“胃熱腎虛”是消渴的主要病機，并最早提出治療方藥——白虎加人參湯?！度彘T事親·三消論》對消渴的并發(fā)癥作了描述：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類；或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽?！?型糖尿病進一步發(fā)展易出現(xiàn)“仆擊、偏枯、痿厥”等腦血管、周圍血管及周圍神經(jīng)病變等癥狀。而這些疾病的產(chǎn)生，與體型肥胖、生活安逸、多食肥甘引起的脾之運化功能失常有關(guān)。脾失健運，不能為胃行其精氣，久則氣血陰陽虧虛。故2型糖尿病臨床常存在氣陰虧虛等病機。

1.2 中醫(yī)對失眠的認識

中醫(yī)對失眠最早的認識見于《靈樞·邪客》，將其稱為“目不寐”“不得眠”“不得臥”，而在《難經(jīng)·四十六難》中始稱“不寐”。其病因包括情志失調(diào)，飲食不節(jié)，勞逸失度，久病年邁等引起陰陽氣血失調(diào)而發(fā)病。正如《靈樞·大惑論》論述不寐時所言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！惫手幻碌闹饕C為陰陽失調(diào)。

蘆少敏主任醫(yī)師認為消渴證患者，以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，消渴與不寐共同的致病原因主要為陰虛生內(nèi)熱，導(dǎo)致陽盛而陰弱，陽不入陰，陰陽失交，正如《三因極一病證方論》所言：“大抵陰虛生內(nèi)熱，陽盛生外熱，外熱曰燥，內(nèi)熱曰煩?！碧J少敏主任醫(yī)師總結(jié)其多年臨床經(jīng)驗，認為糖尿病早期以氣陰兩虛為主，故將糖尿病伴失眠的病機歸納為氣陰兩虛，陰虛陽亢，陽不入陰，陰陽失交，心神不安。并運用三才封髓丹加減以益氣養(yǎng)陰、滋陰潛陽、養(yǎng)心安神，取得了較為確切的療效。

2 組方用藥

三才封髓丹出自《衛(wèi)生寶鑒》，由人參、天冬、熟地、黃柏、砂仁、甘草組成。關(guān)于“三才”，《醫(yī)方集解》云：“此手足太陰少陰藥也。天冬以補肺生水，人參以補脾益氣，熟地以補腎滋陰。以藥有天、地、人之名，而補亦在上、中、下之分，使天地位育，參贊居中，故曰三才也。”蘆少敏主任醫(yī)師在三才封髓丹的基礎(chǔ)上加茯神、遠志、柏子仁組成加味三才封髓丹，方中人參補脾益氣，憂思悲郁，易傷脾土，心藏神，脾藏意，意無所主則心無所主，心神不歸則神晃意搖，謀慮憂思則徹夜不眠?，F(xiàn)代藥理研究表明人參能提高機體免疫功能[5]。天門冬補肺生水，肺主呼吸之氣和一身之氣，糖尿病患者大部分為老年人，年老體虛，肺氣虛弱，不能輔心行血，導(dǎo)致心神不安，不能入眠。天門冬亦能滋陰降火，適用于精神壓力大、陰虛火旺、易頭昏難入睡者。糖尿病患者大多腎陰不足，蘆少敏醫(yī)師在臨床中將熟地改為生地以滋陰降火，補腎水真陰。因腎水虧虛，真陰不足，不能上濟于心，致心腎不交，失眠健忘。人參、天冬、生地三藥合用以補脾、肺、腎之氣，兼滋陰以清肺腎之火。糖尿病伴失眠者易出現(xiàn)腎陰不足，相火妄動，故以黃柏瀉相火，輔以砂仁、甘草入脾行滯。諸藥合用以扶正固本，益氣陰，固精髓，從而益氣滋陰安神?，F(xiàn)代藥理研究認為茯神對2型糖尿病患者具有一定的降糖效果[6]，其性味甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，可寧心安神。遠志苦辛性溫，能開心氣而寧心安神，又能通腎氣而強志不忘，為交通心腎、安神定志之佳品，常與茯神等安神藥同用。柏子仁養(yǎng)心安神，多用于心之陰血不足，心神失養(yǎng)之心悸失眠。三藥合用以加強養(yǎng)心安神之功。

3 驗案舉隅

王某，女，55歲，2018年6月28日初診。主訴：失眠3年余，伴血糖升高5年余。自述5年前出現(xiàn)口干、口渴、多飲、多尿，于外院診斷為2型糖尿病。長期口服降糖藥，血糖控制尚可。近3年來因血糖控制欠佳，出現(xiàn)心煩失眠，疲乏無力，口干津少，五心煩熱，甚者躁擾不寧。曾用中西藥、針灸、高壓氧等治療，均無明顯效果，故求進一步診治?？滔拢好虏?，訴輕則多夢、易醒，心悸不安，重則輾轉(zhuǎn)反側(cè)，徹夜難眠，伴口干少津，疲乏無力，五心煩熱，甚者躁擾不寧，時有頭昏悶脹，情緒焦慮，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。屬中醫(yī)“不寐”之范疇，證屬氣陰兩虛，心神不安。治宜益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。

處方：人參15 g，天冬30 g，生地20 g，黃柏6 g，炙甘草5 g，茯神30 g，遠志10 g，柏子仁10 g。共7劑，1劑/d，水煎服。二診：藥后睡眠有所改善，心煩疲乏，口干減輕，仍有五心煩熱，甚者躁擾不寧，守原方加梔子10 g、淡豆豉10 g以加強清透胸膈邪熱之功。7劑，如上法煎服。三診：藥畢睡眠明顯改善，余證亦明顯緩解，心情愉悅。在原方基礎(chǔ)上加減以調(diào)和肝脾，舒木補土，鞏固治療。

按：人之寤寐由心神控制，正如《素問·靈蘭秘典論》所云：“心者，君主之官也，神明出焉。”而營衛(wèi)陰陽的正常運行是保證心神調(diào)節(jié)寤寐的基礎(chǔ)[7]?！鹅`樞·口問》提及：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！闭f明睡眠的維持與陰陽的動態(tài)平衡密切相關(guān)。而陰陽不相調(diào)和時，就會出現(xiàn)《類證治裁·不寐》所言“不寐者，病在陽不交陰”，出現(xiàn)不寐的癥狀。此患者有糖尿病病史5年余，導(dǎo)致出現(xiàn)陰虛燥熱，陰虛日久亦可使陽氣虛，最終氣陰兩虛，陰陽失交，故而心神不安，導(dǎo)致失眠。故治宜益氣養(yǎng)陰，滋陰潛陽，養(yǎng)心安神。

張某，男，65歲，2017年11月12日初診。主訴：失眠1年余，伴口渴汗多，夜尿頻。自述有糖尿病病史8年余，采用睡前皮下注射“長秀霖”12iu，口服二甲雙胍片，3次/d，控制血糖，血糖控制尚可。但因糖尿病病史長且長期服用藥物，出現(xiàn)情緒焦慮，抑郁不寐。近一年來口渴汗多，夜尿頻，加重其失眠，故求進一步診治。刻下：訴失眠、口渴汗多，夜尿頻，伴咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，甚者躁擾不寧，情緒焦慮，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細數(shù)。屬中醫(yī)“不寐”之范疇，證屬氣陰兩虛，心神不安。治宜益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。

處方：人參15 g，天冬30 g，生地20 g，黃柏6 g，炙甘草5 g，茯神30 g，遠志10 g，柏子仁10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，山藥20 g，山茱萸30 g。共7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。二診：訴藥后睡眠有所改善，癥狀減輕，出汗癥狀減輕明顯，原方去煅龍骨、煅牡蠣，繼服7服，調(diào)理半月余，諸證消失。囑其規(guī)律飲食，適量運動，調(diào)節(jié)情志，隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：患者為老年男性，糖尿病病史多年，體虛久病，氣虛不固，《靈樞·口問》言：“中氣不足，溲便為之變。”指出氣虛是發(fā)生消癉的重要病因。后世名醫(yī)張錫純言：“消渴之證，多由于元氣不升”，故口渴汗多。在原方基礎(chǔ)上加煅龍骨、煅牡蠣以斂汗固澀。老年男性，腎精虧虛，腎不納氣，從而出現(xiàn)夜尿頻，在原方基礎(chǔ)上加山藥、山茱萸以固腎填精。而消渴病日久，易出現(xiàn)陰損及陽，陰陽俱虛。消渴病雖以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但由于陰陽互根，若病程日久，陰損及陽，則致氣陰兩虛。故用三才封髓丹以益氣養(yǎng)陰安神。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代生活和工作節(jié)奏的加快，人們的精神壓力越來越大，失眠癥患者也越來越多，失眠癥已成為廣受關(guān)注的社會公共衛(wèi)生問題。而2型糖尿病患者失眠癥的發(fā)病率較正常人群高，睡眠障礙又會進一步加重糖代謝紊亂，因此改善糖尿病患者的睡眠，有助于血糖的控制。我國糖尿病的患病人數(shù)不斷增多，糖尿病為慢性病，病程長，其伴隨的并發(fā)癥糖尿病伴失眠在臨床中日益增多。蘆少敏醫(yī)師根據(jù)糖尿病患者失眠的特點，從氣陰兩虛辨證論治，運用加味三才封髓丹治療本病，以益氣養(yǎng)陰，滋陰潛陽，養(yǎng)心安神。由于陰虛易致燥熱，應(yīng)輔以清宣郁熱之劑。老年糖尿病患者氣血虛衰，腎精虧虛，致使氣不斂汗，腎虛不固，夜尿頻多，故加用斂汗補腎之劑，此法療效確切，值得臨床推廣。