李前豹，盧桂林 ，卞廷松

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

1 病案舉隅

案例1：王某，男，33歲，2018年11月就診。主訴：尿頻尿急3年余，加重1周。現(xiàn)病史：患者3年前發(fā)尿頻尿急，于某診所診斷為尿道炎，予抗生素肌注(具體用藥不詳)。治療后患者仍覺(jué)小便頻急。3年來(lái)患者于常州各醫(yī)院診治，查尿常規(guī)均示尿白細(xì)胞增高，除正規(guī)治療外，患者長(zhǎng)期自行口服左氧氟沙星。體格檢查：外生殖器發(fā)育正常，陰囊潮濕，尿道口無(wú)分泌物，前列腺觸診稍大。輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞19.58，前列腺液常規(guī)示：白細(xì)胞4+，卵磷脂小體1+，尿常規(guī)：白細(xì)胞 524.2，前列腺彩超示：前列腺內(nèi)鈣化灶形成(D=0.6 cm)，支原體(-)，衣原體(-)，舌脈：舌淡紅，苔黃膩，脈弦。分析思路：患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)檢查治療，且長(zhǎng)期自行口服抗生素，從現(xiàn)階段病情可判斷已形成抗生素耐藥。檢查藥敏或許有敏感藥物，但綜合患者病情特別是現(xiàn)階段患者已形成的焦慮癥狀，如用敏感抗生素在短期內(nèi)患者病情可有好轉(zhuǎn)，但從長(zhǎng)期效果看只能是揚(yáng)湯止沸。故而從中醫(yī)辨證論治，用中藥調(diào)理，以期改善患者體質(zhì)。同時(shí)在診療過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行心理安慰。首診考慮血常規(guī)白細(xì)胞較高，予頭孢尼西鈉 1 g連續(xù)肌注3 d。后復(fù)查血尿均示正常。停藥后尿白細(xì)胞反彈，與患者說(shuō)明不予抗生素，予中藥湯劑口服。處方：半邊蓮30 g、川萆薢15 g、姜半夏10 g、懷牛膝30 g、炒白芍10 g、滑石25 g、忍冬藤90 g、澤瀉10 g、瞿麥10 g、炒蒼術(shù)25 g、桂枝10 g、白茅根30 g、黃芪60 g?；颊叻幇朐潞竽虺Ｒ?guī)白細(xì)胞消失，患者憂慮反復(fù)。遵前法：黃芪 30 g泡水送服。1個(gè)半月后再次復(fù)查復(fù)查尿常規(guī)：(-)。

按：本案的處方思路以清熱解毒、利尿通淋為主。清熱解毒有二層含義：一是清濕熱，是針對(duì)引起患者泌尿道炎癥的細(xì)菌；二是解藥毒，即消除緩解患者因長(zhǎng)期使用抗生素而引起的不良影響。在中藥處方中，大劑量應(yīng)用忍冬藤，在中藥學(xué)上，忍冬藤具有清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)的功效?，F(xiàn)代藥理研究忍冬藤水煎劑可以抗菌消炎，可抑制葡萄球菌和枯草桿菌的生長(zhǎng)。對(duì)卡他、白色念珠、傷寒、痢疾、變形等菌亦有抑制作用。忍冬地上部分50%煎劑，對(duì)傷寒桿菌、福氏痢疾桿菌、金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌具抑制作用。在體內(nèi)亦有較強(qiáng)的抗感染作用?；颊咝误w壯實(shí)，酌情可以應(yīng)用大劑量清熱解毒藥，若患者形體瘦小，脾胃虛寒，不宜使用。

案例2：李某，男46歲，主訴：排尿不暢1年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者1年前發(fā)現(xiàn)排尿不暢，于某民營(yíng)醫(yī)院診斷為尿道炎，自訴行尿道鏡檢查，治療后患者仍覺(jué)小便頻急伴排尿不暢，且出現(xiàn)尿道疼痛癥狀。1年來(lái)患者于本市各級(jí)醫(yī)院診治，查尿常規(guī)時(shí)而陰性，時(shí)而尿白細(xì)胞增高。患者恐懼之下，自行口服抗生素，現(xiàn)已對(duì)大部分抗生素耐藥，經(jīng)介紹來(lái)本院予以中藥治療。體格檢查：外生殖器發(fā)育正常，尿道口無(wú)分泌物，前列腺觸診輕度增大。輔助檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞406，前列腺彩超示：前列腺增大內(nèi)鈣化灶形成，支原體(-)，衣原體(-)；舌脈：舌淡白，苔白膩，脈細(xì)。病例2與病例1有相似之處，均有慢性尿道炎病史，長(zhǎng)期口服抗生素。病例2患者尿培養(yǎng)顯示對(duì)大部分抗生素耐藥。在問(wèn)診時(shí)，患者陳述每當(dāng)口服抗生素后均出現(xiàn)排尿癥狀。故而，在診治本例病案時(shí)，需要考慮患者是否因長(zhǎng)期口服抗生素而損傷人體陽(yáng)氣，造成尿路癥狀。故而從中醫(yī)辨證論治，用中藥調(diào)理，以期改善患者病情。根據(jù)病例1的成功經(jīng)驗(yàn)，病例2患者只服用中藥治療。處方：半邊蓮20 g、川萆薢15 g、姜半10 g、懷牛膝30 g、炒白芍10 g、滑石15 g、忍冬藤60 g、澤瀉10 g、瞿麥10 g、炒蒼術(shù)30 g、桂枝15 g、白茅根20 g、黃芪90 g?；颊吣虺Ｒ?guī)陰性后，黃芪 30 g泡水送服。持續(xù)治療2月后再次復(fù)查尿常規(guī)：(-)。

按：病例2中患者與病例1治療不同的是，病例1患者重于濕熱，故清熱解毒力量較強(qiáng)。病例2患者久病傷陽(yáng)，處方中培本固原、溫化之品多用。其中黃芪性味甘溫，歸肺、脾經(jīng)[1]?！侗静萁?jīng)疏》：“功能實(shí)表，有表邪者勿用；能助氣，氣實(shí)者勿用；能內(nèi)塞，補(bǔ)不足，胸膈氣閉問(wèn)，腸胃有積滯者勿用；能補(bǔ)陽(yáng)，陽(yáng)盛陰虛者忌之。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，黃芪多糖具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、保肝[2]、利尿、抗衰老、抗應(yīng)激、降壓和較廣泛的抗菌作用。能消除實(shí)驗(yàn)性腎炎蛋白尿，增強(qiáng)心肌收縮力，調(diào)節(jié)血糖含量。黃芪不僅能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，提高免疫功能，而且能夠延緩細(xì)胞衰老的進(jìn)程。

2 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)臨床病例總結(jié)，慢性尿道炎屬于中醫(yī)“淋病”范疇。其病機(jī)為“濕毒蘊(yùn)于尿道”。不僅限于中醫(yī)意義上的“濕毒蘊(yùn)結(jié)”，更重要的是患者長(zhǎng)期口服抗生素，本身膀胱尿道內(nèi)濕熱與藥毒相合，濕毒相合，夾雜難祛。慢性尿道炎患者含菌尿液對(duì)尿道局部長(zhǎng)期刺激，中醫(yī)用通淋之品可緩解患者癥狀。故而在處方內(nèi)使用滑石、澤瀉、瞿麥、白茅根。對(duì)于慢性尿道炎患者產(chǎn)生的耐藥菌，需要用大劑量清熱解毒之品。故使用半邊蓮、川萆薢、忍冬藤。其中大劑量使用的忍冬藤是我國(guó)傳統(tǒng)藥用植物，具有抗菌、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化等多種藥理作用[3]，《本草綱目》曰：“治一切風(fēng)濕氣及諸腫毒癰疽疥癬，楊梅惡瘡，散熱解毒?！甭阅虻姥谆颊唛L(zhǎng)期口服抗生素從而在機(jī)體內(nèi)沉積形成的藥毒，在清熱解毒的基礎(chǔ)上還需培本固原、溫化陽(yáng)氣，故用姜半夏、懷牛膝、炒白芍、炒蒼術(shù)、桂枝、黃芪。溫化藥物的大劑量使用可與之前使用的清熱藥物的寒涼之性相抵消。于慢性尿道炎患者尿常規(guī)陰性后的維持治療，一方面是防止病情反復(fù)，另一方面對(duì)緩解患者焦慮情緒有著重要的幫助。