李恩耀，夏斯曼，于謙，趙鵬舉，李立國

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科 河南省康復(fù)醫(yī)學(xué)重點實驗室，河南 鄭州 450000)

孤獨癥是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其主要核心癥狀是社會交往障礙、刻板行為和交流障礙[1]，關(guān)于其病因病機(jī)目前尚未完全明了。根據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心公布的數(shù)據(jù)，孤獨癥在美國發(fā)病率已達(dá)1.69%。FEI WANG等采用國際認(rèn)證的方法對我國的發(fā)病率進(jìn)行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)孤獨癥譜系障礙的發(fā)病率達(dá)39.23/10 000，年齡≤ 4歲小兒的發(fā)病率高達(dá)530/10 000[2]，并且每年都呈現(xiàn)上升的趨勢[3]，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，備受國內(nèi)外關(guān)注，已成為全球性公共衛(wèi)生問題。

針刺作為我國傳統(tǒng)的治療手段，以見效快、不良反應(yīng)少的優(yōu)點在治療孤獨癥方面發(fā)揮著重要作用。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于針刺治療兒童孤獨癥的常用穴位、位點及療效評價沒有明確的規(guī)范化記錄。本研究旨在通過對文獻(xiàn)的分析，總結(jié)出常用治療孤獨癥的穴位、位點，及常用評價指標(biāo)，探討其治療的效應(yīng)機(jī)制，為今后兒童孤獨癥臨床和科研提供方法和思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

通過計算機(jī)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。國外數(shù)據(jù)庫包括pubmed，國內(nèi)數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方全文數(shù)據(jù)庫，共4個數(shù)據(jù)庫。檢索自建庫以來至2018年7月這些數(shù)據(jù)庫中收集的針刺治療孤獨癥的相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)的語種包括中文和英文。

1.2 檢索策略

英文數(shù)據(jù)庫以病名“autism”O(jiān)R“autism spectrum disorders”為關(guān)鍵詞，干預(yù)手段以“acupuncture” OR“acupoint”O(jiān)R“acupuncture point”為關(guān)鍵詞，治療對象以“children”為關(guān)鍵詞，進(jìn)行檢索。中文數(shù)據(jù)庫以病名“自閉癥”O(jiān)R“孤獨癥”為關(guān)鍵詞，干預(yù)手段以“針刺”O(jiān)R “針刺”O(jiān)R“針刺療法”為關(guān)鍵詞，治療對象以“兒童”O(jiān)R“小兒”O(jiān)R“幼兒”為關(guān)鍵詞。其中病名、干預(yù)手段、治療對象之間以 “AND”相連。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①建庫以來至2018年7月數(shù)據(jù)庫收錄的發(fā)表文獻(xiàn)；②包括臨床單純針刺隨機(jī)對照實驗、針刺聯(lián)合其他療法的隨機(jī)對照實驗、單純的針刺療效觀察實驗；③研究對象為根據(jù)國內(nèi)外公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為孤獨癥的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除動物實驗、綜述、重復(fù)發(fā)表、碩博士論文等；②文獻(xiàn)中未包含具體穴位、位點及評價指標(biāo)；③不能獲取全文的。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 建立Microsoft Excel 2007 電子表格。文獻(xiàn)整理后，將文獻(xiàn)名、作者、發(fā)表年份、發(fā)表期刊、選穴(對照組選穴，實驗組選穴)、評價指標(biāo)等信息錄入表格中。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 由2名專業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員對文獻(xiàn)中出現(xiàn)的穴位、位點及評價指標(biāo)使用頻次進(jìn)行單獨統(tǒng)計，錄入資料提取表格中，如結(jié)果出現(xiàn)差異再次進(jìn)行核對，同時每名數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員分別在不同時間段，進(jìn)行兩次數(shù)據(jù)錄入，進(jìn)行自我比對防止出現(xiàn)錄入錯誤。其中出現(xiàn)頻數(shù)>10次歸為常用位點，>3次使用頻次的療效評價量表歸為常用評價指標(biāo)。

1.6 數(shù)據(jù)分析

采用Microsoft Excel 2007 電子表格進(jìn)行描述性分析，統(tǒng)計針刺治療兒童孤獨癥常用穴位、位點及療效評價量表出現(xiàn)的頻次、頻率。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)關(guān)鍵詞，篩查4個數(shù)據(jù)庫，收集相關(guān)文獻(xiàn)共256篇；其中在pubmed上檢索相關(guān)文獻(xiàn)48篇，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的3篇[4-6]；其余3個中文數(shù)據(jù)庫符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有35篇[7-41]，最終共篩選出38篇文獻(xiàn)。

2.2 常用穴位、位點

發(fā)現(xiàn)四神聰、四神針、智三針、顳三針、腦三針、手智針、舌三針、足智針、定神針，語言一、二、三區(qū)是目前文獻(xiàn)中治療孤獨癥出現(xiàn)頻次較高的穴位及位點。除上述使用頻次高的穴位外，頭維、百會、印堂、神庭、腦戶、腦空等也是臨床針刺治療孤獨癥的常用穴位(見表1)。

表1 常用穴位及位點頻次

2.3 常用療效評價量表

目前我國使用的評估診斷量表均由國外引進(jìn)翻譯，孤獨癥行為評定量表(ABC量表)、兒童自閉癥測評表(CARS量表)和兒童心理教育評定量表(C-PEP)是目前臨床中使用較為廣泛的量表(表2附后)。除上述表格中療效評價使用>3次的量表外，文獻(xiàn)中還使用自閉癥評定量表(PEP-3)、PEP-3聯(lián)合CARS量表、克氏量表，感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表、格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表(Gesell)、Gesell聯(lián)合ABC量表和CARS量表、Gesell聯(lián)合ABC量表、Gesell聯(lián)合CARS量表、孤獨癥治療評估量表(ATEC)、社會適應(yīng)行為能力(ADQ)量表等進(jìn)行療效評價，但是數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果使用頻次均<3次。

表2 孤獨癥療效評價頻次

3 討論

3.1 目前治療孤獨癥的干預(yù)手段

孤獨癥干預(yù)強(qiáng)調(diào)多方面、多學(xué)科交叉治療，據(jù)報道88%的孤獨癥患兒采用多種治療手段相結(jié)合的方法，目前治療多涉及以下三個領(lǐng)域：綜合康復(fù)教育領(lǐng)域：行為干預(yù)法即運用行為分析和結(jié)構(gòu)化教學(xué)對孤獨癥患兒的語言、認(rèn)知、社交、感知覺等進(jìn)行干預(yù)，同時聯(lián)合物理治療、作業(yè)治療、言語治療等被國際認(rèn)可的康復(fù)訓(xùn)練來多角度地治療孤獨癥。相關(guān)數(shù)據(jù)表明這些治療的總時間要每周>40h才能起效，且需要家長參與度高。綜上所述綜合康復(fù)訓(xùn)練需要消耗大量時間、金錢、精力[42]。臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域：目前尚無有效生物醫(yī)學(xué)制劑被證明能夠有效改善孤獨癥患兒的社會交往障礙，一些藥物比如利培酮雖被證實可以減少刻板行為，但是其導(dǎo)致的乏力、嗜睡、體重增加等副作用也令人擔(dān)憂；其他的一些代償療法比如褪黑素、維他命等的有效性還沒有被證實[43]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域：中藥、針刺、推拿等手段，因治療時間短，治療手段簡便，已被廣泛應(yīng)用于孤獨癥的治療[44]。

3.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對孤獨癥的認(rèn)識

古醫(yī)書籍上雖沒有“孤獨癥”“自閉癥”等精準(zhǔn)的病名出現(xiàn)，但是卻有“五遲”“目無情”“童昏”等與孤獨癥類似的癥狀記載，也有大量的古文獻(xiàn)證實了我國古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對此病有悠久的治療歷史[45]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為孤獨癥病位核心在腦，同時與心、肝、腎三個臟器的關(guān)系密不可分，中醫(yī)各家常根據(jù)其臨床癥狀進(jìn)行辨證分類[46]。廣大學(xué)者可以參考我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對孤獨癥的病因病機(jī)作進(jìn)一步探討，必將對孤獨癥有更深的認(rèn)識。

3.3 針刺治療孤獨癥的有效性及機(jī)理

針刺作為一種傳統(tǒng)治療手段，目前已經(jīng)在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，并取得了較好療效。相比綜合康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療，針刺治療孤獨癥時間短、見效快、無明顯副作用。BORAM LEE等[42]對針刺治療孤獨癥的安全性和有效性進(jìn)行了系統(tǒng)性評價，發(fā)現(xiàn)針刺治療可能會改善孤獨癥相關(guān)言語、社交等障礙，同時副作用小，安全性有保障。目前在我國，針刺治療孤獨癥的有效性已被多個臨床實驗證實。袁青等[47]采用針刺治療兒童孤獨癥數(shù)百例并取得較好臨床療效。袁兆紅等[48]通過系統(tǒng)性分析，證實了針刺治療孤獨癥的有效性。

針刺治療孤獨癥的作用機(jī)理尚未完全明了。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺治療孤獨癥的機(jī)理可能與針刺對腦源性神經(jīng)因子及其效應(yīng)器的調(diào)節(jié)有關(guān)。近來也有數(shù)據(jù)表明，針刺可以防止神經(jīng)元的死亡并激活腦源性神經(jīng)因子信號通路，使得突觸得到重塑[49]，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺可通過調(diào)節(jié)陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑功能等來治療孤獨癥。

這騷猴子，就能在姑娘面前瞎吹。哼！媽的，你小子形褒實貶：我們都是摔摔打打的土匪，就你是酷愛藝術(shù)的學(xué)者。我心里直罵。而巴克夏板著臉，憋住笑，看似介紹實是回?fù)粽f：“他還會爬桿兒！”

3.4 針刺治療孤獨癥常用穴位、位點

四神聰是治療腦病的經(jīng)典用穴；語言一、二、三區(qū)是焦氏頭皮針用穴，是根據(jù)大腦功能定位的原理總結(jié)出的治療言語障礙的特殊位點，通過刺激這些頭部特殊部位來達(dá)到治療效果，語言交流障礙作為孤獨癥的核心癥狀，也是針刺治療改善語言功能的關(guān)鍵點；其余位點均為“靳三針”治療腦病用穴?！敖槨币罁?jù)“三針為主，辨證取穴”的原則治療疾病，同時“靳三針”并不全部是三個位點為一組，也有兩個或者四個位點為一組。

中醫(yī)理論認(rèn)為孤獨癥病位在腦，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的規(guī)律，在病灶周圍取穴的有：四神針、智三針、顳三針、定神針、四神聰；根據(jù)臟腑經(jīng)脈理論“經(jīng)脈所過，主治所及”可選取手智針；結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)理論組穴選取舌三針、足智針、腦三針；結(jié)合大腦皮層的功能區(qū)的體表投影來選取語言一、二、三區(qū)。

3.5 針刺治療兒童孤獨癥常用穴位及位點解剖生理機(jī)制分析

在治療孤獨癥的常用穴位及位點中，手智針、舌三針、足智針分布在肌肉豐厚的部位。增強(qiáng)穴位的刺激反應(yīng)是刺激其局部的感受器和神經(jīng)分支引起的，在肌肉豐厚的穴位及位點針刺時，對于較表淺的穴位來說，刺激的層次更加廣泛，可從皮膚到骨膜。同時肌肉內(nèi)包含著大量的肌梭，肌梭是肌肉內(nèi)部的感受器，在肌肉豐厚的部位進(jìn)行針刺不但可以刺激肌梭還可以刺激到肌內(nèi)纖維，可增強(qiáng)肌梭內(nèi)感受器傳入信號，誘發(fā)肌電活動。同時針刺也可以提高肌肉肌力，防止費用性肌肉萎縮。孤獨癥患兒長期的語言障礙會出現(xiàn)語言區(qū)舌部肌肉的萎縮，通過針刺原理改善其局部肌肉纖維的能量狀態(tài)，維持并提高舌部肌肉的功能狀態(tài)。針刺通過反射弧來產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，肌肉內(nèi)部的感受器是反射弧信號傳遞的開始，周圍豐富的神經(jīng)則是信號傳遞的橋梁[50]。

針刺常用穴位及位點周圍分布著豐富的神經(jīng)分支，在信號傳遞和接受時神經(jīng)將這種針刺信息輸入人體，從而產(chǎn)生治療作用?！吧窠?jīng)干刺激療法”就提出直接刺激神經(jīng)干來達(dá)到治療目的。常曉軍等[51]就采用此療法作用于腦損傷患者，以改善患者運動功能障礙并改善神經(jīng)缺損。此外在刺激神經(jīng)時，可以增強(qiáng)感覺沖動的傳入，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，興奮大腦皮層，從而可以間接地影響腦、肌肉、內(nèi)臟的活動。針刺血管時也會刺激到游離的神經(jīng)末梢，增強(qiáng)感覺輸入。許多臨床實驗也再次證實了周圍有豐富神經(jīng)的穴位，治療效果較其他穴位快，且效果好。

針刺常用穴位及位點周圍常分布著豐富的動靜脈血管，在針刺時刺到血管，會引起血管舒縮，促進(jìn)血液循環(huán)，產(chǎn)生調(diào)節(jié)血管收縮擴(kuò)張的效應(yīng)。血管壁上的游離神經(jīng)末梢也是血管的感受器，可以直接刺激交感神經(jīng)末梢。傳統(tǒng)的刺血療法就是通過表淺處血管的放血來達(dá)到治療效果。

3.6 針刺治療兒童孤獨癥常用穴位及位點對腦功能的影響機(jī)制

賈少微等[26]研究發(fā)現(xiàn)孤獨癥患兒計算機(jī)斷層成像(SPECT)中，額葉、顳葉以及Broca區(qū)出現(xiàn)腦血流灌注的異常改變。智三針、定神針作用于大腦皮層的功能區(qū)的體表投影是在額葉，額葉是大腦中比較高級的部分，控制人體比較重要的功能，如語言、運動以及長期記憶、注意力等，此外額葉的Broca區(qū)控制著語言的產(chǎn)生和理解；顳三針大腦皮層的功能區(qū)的體表投影在顳葉，顳葉的Wernicke區(qū)，主管聽覺語言中樞，其次顳葉的前部與人的精神情緒相關(guān)聯(lián)，海馬區(qū)與記憶密切相關(guān)聯(lián)；四神聰、四神針的大腦皮層的功能區(qū)的體表投影是在頂葉，頂葉分為三個區(qū)，頂葉前區(qū)為頂額聯(lián)合區(qū)，主司身體感覺、身體認(rèn)知等，頂顳聯(lián)合區(qū)、Wernicke區(qū)為頂葉中區(qū)，主要負(fù)責(zé)感覺性語言的認(rèn)知處理。頂葉后區(qū)是頂枕聯(lián)合區(qū)，負(fù)責(zé)空間感覺及數(shù)理邏輯；腦三針的功能區(qū)在小腦，小腦主要負(fù)責(zé)身體平衡、肌肉緊張以及協(xié)調(diào)隨意運動。

孤獨癥患兒的臨床癥狀多表現(xiàn)為語言障礙、社會交往障礙、刻板行為、感覺統(tǒng)合障礙等，有的患兒還伴隨智力障礙。這些臨床癥狀與大腦皮層的額葉、顳葉、頂葉等主司的功能受損密切相關(guān)。賈少微等通過實驗，發(fā)現(xiàn)針刺刺激可以使相對應(yīng)的區(qū)域血流量發(fā)生改變，同時縮小病灶，進(jìn)而改善患兒臨床癥狀，實驗結(jié)果與前述研究相符。

語言一區(qū)投射至左側(cè)半腦的Broca區(qū)——額葉下后回，這個區(qū)域管理語言的產(chǎn)生和表達(dá)，針刺此區(qū)域可治療命名性失語。語言三區(qū)位于左側(cè)半球顳上回后部(Wernicke區(qū))，此為語言理解的功能區(qū)，是感覺性失語的大腦皮層投射區(qū)。韓寶杰等[52]通過隨機(jī)對照實驗，發(fā)現(xiàn)針刺語言區(qū)可促使失語后患者的聽、理解、復(fù)述等語言功能顯著改善。

針刺穴位及位點產(chǎn)生的治療作用與大腦皮層投射區(qū)所對應(yīng)的功能密切相關(guān)。針刺投射區(qū)會改善大腦皮層投射區(qū)主司的功能，從而改善臨床癥狀，達(dá)到治療目的。

3.7 評價量表解析

由于孤獨癥的病因病機(jī)未明，目前尚無客觀準(zhǔn)確的影像學(xué)和生化指標(biāo)能準(zhǔn)確診斷和評估孤獨癥。量表作為一種評估工具，可根據(jù)患兒的臨床癥狀，來幫助臨床醫(yī)護(hù)工作者、康復(fù)治療師和家長對患兒的疾病情況有所了解，已指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。

ABC量表又稱孤獨癥行為評定量表(autism behavior checklist簡稱ABC量表)在1989年被引進(jìn)我國，分為5個大項目，可全面篩查患者的整體狀況。此量表的信度和效度已得到驗證，一般由患兒家長填寫，花費時間約10 min。因其所需時間短、容易操作，被廣泛運用于臨床療效評估和實驗研究[53]。

CARS量表又稱兒童自閉癥測評表(Child Autism Rating Scale簡稱ABC量表)，此表編制于20世紀(jì)80年代初，刻對孤獨癥的15個方面進(jìn)行評估，適用于2歲以上的患兒，相較于ABC量表來說，除了能診斷疾病外還可以確定疾病的嚴(yán)重程度。此量表的結(jié)果更為客觀，系統(tǒng)分析和證實了CARS量表的信度和效度。此量表由專業(yè)的評估人員來完成，同時需要家長配合。

ABC量表+CARS量表：SANTOS TH等通過隨機(jī)對照實驗來比較ABC和CARS量表，發(fā)現(xiàn)ABC量表可能不能有效診斷孤獨癥兒童，而CARS量表可能會導(dǎo)致兒童孤獨癥過度診斷[54]。鐘霞等[55]通過對ABC量表與CARS量表進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)CARS量表在診斷正常兒童和伴有語言障礙的非孤獨癥兒童時，較ABC量表的準(zhǔn)確性更高。綜上所述，兩個量表各有優(yōu)缺點，建議兩個量表同時使用來規(guī)避風(fēng)險。從上述頻次表中發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行療效評價時，兩個量表的同時使用頻次最高，證實目前在進(jìn)行科研工作時，科研人員也已經(jīng)認(rèn)識到兩個量表各有所長，同時使用能取長補(bǔ)短，可增強(qiáng)結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性。

PEP量表又稱為中國版的心理教育評定量表(The Chinese version of Psycho-educational Profile，簡稱C-PEP)，是一種經(jīng)我國改良的專門為孤獨癥兒童定制的量表，分為7個項目，此量表被SHEK DT等證實了信度和效度[56]。這個量表根據(jù)年齡的不同還可采取特異性的評估，以提供患兒發(fā)育的水平信息，并與正常兒童進(jìn)行對比，其評估時間以及順序較為靈活，但所需時間較長約為60 min，目前尚未得到廣泛推廣使用。

4 存在問題及展望

目前臨床治療孤獨癥一般采用針刺多個穴位及位點，缺乏精確穴位的選擇，一次治療需要進(jìn)行多次入侵性操作，增大了臨床工作者的工作量，也給患兒帶來了痛苦。未來需要進(jìn)一步加強(qiáng)科學(xué)研究，明確穴位、位點效應(yīng)，減少針刺穴位、位點。近年來，孤獨癥評估量表眾多，各有優(yōu)缺點，為增強(qiáng)評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，取長補(bǔ)短，建議在臨床和科研工作時聯(lián)合使用量表。