朱紅俊，陸 曙，蘇飛波

(1.無錫市中醫(yī)醫(yī)院 心血管科，江蘇 無錫 214071；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

方證對應(yīng)、方證相應(yīng)說是探討臨床處方藥物應(yīng)用規(guī)律的學(xué)說[1]。其理論來源是基于《傷寒論》第317條《辨少陰病脈證并治》：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！睍刑岢龅摹肮鹬ψC”“柴胡證”等概念，也為方證相應(yīng)理論提供了示范和依據(jù)。有學(xué)者認(rèn)為，辨方證是繼六經(jīng)辨證之后，更具體、更詳細(xì)地辨證[2]，六經(jīng)辨證體系是方證辨證的理論基礎(chǔ)之一[3]。而五運六氣理論是六經(jīng)辨證系統(tǒng)中的核心組成部分[4]。五運六氣理論揭示的疾病發(fā)病規(guī)律是六經(jīng)辨證的臨床基礎(chǔ)和辨證依據(jù)之一。因此，對于強調(diào)用方證據(jù)的方證相應(yīng)理論來說，五運六氣理論揭示的發(fā)病規(guī)律應(yīng)是一個有益的補充。但，這方面的研究鮮有臨床報道。

黃煌教授是國內(nèi)知名的以方證對應(yīng)方法研究經(jīng)方的代表人物之一，其臨床處方的方證對應(yīng)特色鮮明，以他的臨床處方作為研究樣本具有代表性。因此，本研究以黃教授的臨床處方為例，分析了基于方證對應(yīng)思想開立的2 124張?zhí)幏?，根?jù)12種類方進(jìn)行分析整理，發(fā)現(xiàn)基于方證相應(yīng)理論開立的臨床經(jīng)方處方規(guī)律中蘊含著運氣學(xué)闡述的疾病規(guī)律，從臨床實踐數(shù)據(jù)證實：基于方證相應(yīng)理論的經(jīng)方應(yīng)用規(guī)律和五運六氣演變規(guī)律間具有關(guān)聯(lián)性，五運六氣理論闡述的疾病規(guī)律可以作為方證相應(yīng)理論的證據(jù)之一，并充實方證相應(yīng)理論的內(nèi)涵。報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

1.1.1 處方來源與收集整理 所有經(jīng)方處方數(shù)據(jù)由中醫(yī)師蘇飛波獨立采集。收集、整理了黃煌教授2015年9月-2018年4月在江蘇省名醫(yī)堂、南京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂、南京傳統(tǒng)中醫(yī)門診部經(jīng)方工作室出診時，基于方證對應(yīng)理論，依據(jù)“方病人”三角學(xué)術(shù)思想開立的張仲景經(jīng)方處方數(shù)據(jù)，并進(jìn)行類方分類統(tǒng)計。

1.1.2 張仲景經(jīng)方的類方分類標(biāo)準(zhǔn) 張仲景經(jīng)方類方分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)黃煌教授《中醫(yī)十大類方》(第三版)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[5]；第11類梔子類方、第12類黃芩類方由筆者制定補入；解郁湯(四逆散合半夏厚樸湯)筆者根據(jù)功效歸入柴胡類方。具體分類如下：

(1)桂枝類方：桂枝湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加大黃湯、桂枝加黃芪湯、新加湯、桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、小建中湯、芍藥甘草湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯、溫經(jīng)湯、炙甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、五苓散、桂枝茯苓丸、枳實薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實湯、桂枝芍藥知母湯。

(2) 麻黃類方：麻黃湯、三抝湯、麻黃加術(shù)湯、麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯、麻杏石甘湯、越婢加術(shù)湯、陽和湯。

(3) 柴胡類方：小柴胡湯、柴陷湯、柴樸湯、柴苓湯、柴平湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、血府逐瘀湯、逍遙散、丹梔逍遙散、大柴胡湯、解郁湯。

(4)大黃類方：大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、增液承氣湯、玉燭散、桃核承氣湯、大黃蟲丸、 下瘀血湯、茵陳蒿湯、防風(fēng)通圣散、大黃附子湯。

(5)黃芪類方：玉屏風(fēng)散、防己黃芪湯、黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯、補中益氣湯、補陽還五湯。

(6)石膏類方：白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯、竹葉石膏湯、消風(fēng)散。

(7)黃連類方：黃連解毒湯、溫清飲、荊芥連翹湯、黃連湯、小陷胸湯、瀉心湯、黃連阿膠湯、香連丸、左金丸。

(8)干姜類方：理中湯、附子理中湯、連理湯、桂枝人參湯、枳實理中湯、治中湯、四君子湯、大建中湯、甘姜苓術(shù)湯。

(9)附子類方：四逆湯、四逆加人參湯、真武湯、附子瀉心湯。

(10)半夏類方：小半夏湯、小半夏加茯苓湯、溫膽湯、黃連溫膽湯、導(dǎo)痰湯、十味溫膽湯、竹茹溫膽湯、大半夏湯、半夏厚樸湯、藿香正氣散、藿樸夏苓湯、半夏白術(shù)天麻湯、半夏瀉心湯。

(11)梔子類方：梔子厚樸湯、除煩湯、梔子豆豉湯。

(12)黃芩類方：黃芩湯。

1.1.3 主氣六氣分步標(biāo)準(zhǔn) 五運六氣學(xué)中各年度主氣的六氣分步有嚴(yán)格規(guī)定，準(zhǔn)確到時、分，考慮到臨床工作實際以及方便統(tǒng)計分析，本研究中的主氣分步定義為：初至氣(1月20日-3月20日)，二至氣(3月21-5月20日)，三至氣(5月21日-7月22日)，四至氣(7月23日-9月22日)，五至氣(9月23日-11月22日)，終至氣(11月23日-下一年1月19日)。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。(1)描述性統(tǒng)計：統(tǒng)計處方類方的分布特征。(2)非參數(shù)檢驗：比較分析不同五運六氣條件下類方整體分布差異性和單個類方的分布差異性。定義P<0.01為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 處方數(shù)據(jù)

總計采集在2015年9月-2018年4月黃煌教授開立的經(jīng)方處方2 124張，涵蓋88種方劑。其中，本研究的12種類方總數(shù)1 801張；類方處方數(shù)占總處方數(shù)的84.8%。見表1。

未被12種類方涵蓋且應(yīng)用較多的方劑包括酸棗仁湯(31張)、三黃四逆湯(28張)、薯蕷丸(24張)、當(dāng)歸芍藥散(18張)等。

這12種類方應(yīng)用人群包括：男性610人次，女性1 191人次；年齡分布，兒童(14歲及以下)91人次，成年人(15～65歲)1 338人次，老年人(66歲及以上)372人次。涵蓋了中醫(yī)臨床主要的人群范圍。

2.2 類方處方數(shù)的分布

在方證相應(yīng)理論指導(dǎo)下，12種類方處方數(shù)的分布具有顯著差異：柴胡類方、桂枝類方、半夏類方、黃連類方、麻黃類方、梔子類方、黃芩類方、附子類方這8類類方臨床運用最多，總計1 743張，占處方總數(shù)的96.8%，尤其是柴胡類方，占比超過了三分之一。石膏類方、干姜類方、大黃類方臨床處方最少，不到1%；差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=13.230，P<0.001)。見表1。

表1 12種類方處方數(shù)的分布 (n)

注：12類方臨床運用頻率具有顯著性差異，單因素方差分析：Z=13.230，P<0.001。

根據(jù)表1的類方分布，筆者選擇了柴胡類方、桂枝類方、半夏類方、黃連類方、麻黃類方、梔子類方、黃芩類方、附子類方這8類臨床開立最多的類方處方進(jìn)行了運氣學(xué)規(guī)律分析。

2.3 隨主氣推移類方處方數(shù)的分布

方證相應(yīng)理論指導(dǎo)下，臨床運用各類方的頻率高低順序相對固定，不隨歷年主氣推移而變化。但各類方的具體應(yīng)用頻率數(shù)值高低是隨歷年主氣推移變化而改變，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

同一種類方，主氣推移時其運用頻率有顯著變化，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。柴胡類方二至氣運用最多，初至氣、終之氣運用最少(Z=4.519，P<0.001)；桂枝類方二至氣運用最多，終之氣運用最少(Z=3.378，P<0.001)；半夏類方二至氣運用最多，四之氣運用最少(Z=3.848，P<0.001)；黃連類方二至氣運用最多，三至氣、終之氣運用最少(Z=2.007，P=0.001)；麻黃類方二至氣運用最多，終之氣運用最少(Z=2.052，P<0.001)；顯著性差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 隨主氣推移類方處方數(shù)的分布 (n)

注：隨主氣推移，不同類方臨床運用頻率差異具有顯著性差異：Z=-8.358，P<0.001。同一類方隨主氣推移具有顯著性差異：*P<0.01。

2.4 運氣年份與類方分布

在方證相應(yīng)指導(dǎo)下處方的張仲景經(jīng)方使用機(jī)會在不同年份是有差異的，具有統(tǒng)計學(xué)意義。以主氣的六氣步驟完整的2016丙申年、2017丁酉年為例：

2016丙申年、2017丁酉年兩年：柴胡類方、黃連類方、附子類方處方數(shù)相近。2017丁酉年桂枝類方、黃芩類方的使用明顯增多，而半夏、麻黃、梔子類方的使用明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)。見表3。

表3 不同運氣年份類方處方數(shù)的分布 (n)

注：不同年份類方臨床運用頻率差異具有顯著性差異：Z=-2.828，*P=0.005。

3 討論

方證對應(yīng)、方證相應(yīng)等強調(diào)方與證的對應(yīng)性，目前認(rèn)為其理論和臨床實踐始于東漢張仲景，歷經(jīng)唐、宋、明、清及近現(xiàn)代眾多醫(yī)學(xué)名家的發(fā)揮和實踐，已經(jīng)成為中醫(yī)臨床的重要學(xué)說[1]。也是目前張仲景經(jīng)方研究熱點和臨床運用的原則和方法之一。方證相應(yīng)強調(diào)方與證的對應(yīng)性，因此，證的獲取和確定尤為重要。黃煌教授認(rèn)為：“證，字義證據(jù)、證實、證驗、癥狀。方證是以方為名的證。方證就是用方的指征與證據(jù)”[1]。因此，凡是能對方劑運用提供客觀證據(jù)的內(nèi)容，都是方證對應(yīng)理論研究的內(nèi)容。

而方證相應(yīng)的理論基礎(chǔ)除了《傷寒論》“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”等條文之外，六經(jīng)辨證理論也是方證辨證的理論基礎(chǔ)之一[3]。而五運六氣理論是六經(jīng)辨證系統(tǒng)中的核心組成部分[4]。《傷寒論》原序云：“夫天布五行，以運萬類，人秉五常，以有五臟。經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極”，劉渡舟教授[6]認(rèn)為這“就是張仲景講求氣化學(xué)說的明證”。因此，五運六氣理論是張仲景創(chuàng)立六經(jīng)辨證理論的理論源泉。五運六氣理論揭示的疾病發(fā)病規(guī)律是六經(jīng)辨證的臨床基礎(chǔ)和辨證依據(jù)之一，理應(yīng)成為現(xiàn)代方證相應(yīng)理論研究的內(nèi)容之一。但由于對五運六氣理論認(rèn)識的誤解，張仲景經(jīng)方的臨床運用規(guī)律和五運六氣理論闡述的疾病規(guī)律之間的特殊方證相應(yīng)形式，一直鮮有相關(guān)現(xiàn)代研究報道。然而這種學(xué)術(shù)特點卻一直在無錫地區(qū)的龍砂醫(yī)學(xué)流派中薪火相傳。

龍砂醫(yī)學(xué)流派在學(xué)術(shù)上一直注重張仲景經(jīng)方學(xué)術(shù)思想和五運六氣理論[7]，很多龍砂醫(yī)家兼擅經(jīng)方和運氣學(xué)。龍砂醫(yī)學(xué)流派經(jīng)方名家曹穎甫先生在《經(jīng)方實驗錄》序中，就記載了運用五運六氣理論指導(dǎo)經(jīng)方運用的案例：其父患“洞泄寒中，醫(yī)用芩連十余劑，病益不支”，“去死者蓋無幾”之時，趙云泉先生依據(jù)“今年太歲在辰，為濕土司天”，“投以大劑附子理中加吳萸丁香之屬，甫進(jìn)一劑”，“累進(jìn)之病乃告痊”，體現(xiàn)了龍砂名家嫻熟的經(jīng)方應(yīng)用技巧和深厚的五運六氣理論功底。現(xiàn)代龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人黃煌教授則是國內(nèi)知名的以方證對應(yīng)方法研究經(jīng)方的代表人物之一。他在方證相應(yīng)理論指導(dǎo)下，進(jìn)一步提出了“方、病、人”三角等理論，在國內(nèi)具有較大的學(xué)術(shù)影響。

而本研究通過對黃煌教授具有代表性的方證相應(yīng)臨床處方分析，發(fā)現(xiàn)在方證相應(yīng)理論指導(dǎo)下的張仲景經(jīng)方臨床運用規(guī)律中蘊含著五運六氣理論闡述的疾病規(guī)律，五運六氣理論闡述的疾病規(guī)律，可以作為臨床方證相應(yīng)遣方用藥的證據(jù)之一。

本研究資料顯示，黃煌教授在臨床實際運用且療效顯著的方劑中，12種類方的處方數(shù)占到了總處方數(shù)的84.8%。這既說明了黃煌教授方證體質(zhì)分類的科學(xué)性，同時也證實了臨床疾病的發(fā)生具有相對穩(wěn)定性、規(guī)律性，這種穩(wěn)定性和規(guī)律性既為五運六氣學(xué)說研究提供了臨床基礎(chǔ)，也是五運六氣理論的具體體現(xiàn)。

本研究資料顯示，基于方證相應(yīng)理論指導(dǎo)經(jīng)方臨床運用時，不同類方的頻率高低順序是相對固定的，不隨歷年主氣推移而變化；但應(yīng)用的頻率數(shù)值是隨歷年主氣推移變化而高低變化的。而同一種類方的運用頻率隨主氣推移變化的規(guī)律是不同的，如柴胡類方二至氣運用最多，終之氣運用最少；而半夏類方則是二至氣運用最多，四之氣運用最少。這種臨床處方的穩(wěn)定性和變化性，既體現(xiàn)了黃煌教授學(xué)術(shù)思想的穩(wěn)定性和靈活性，也提示了五運六氣演變規(guī)律在不同程度上影響著方證相應(yīng)處方構(gòu)成的規(guī)律性。

同時，在1 743張類方處方中，柴胡類方開立最多，有679張，占37.7%，根據(jù)黃煌教授“方、病、人”三角理論，提示在臨床中柴胡體質(zhì)、柴胡證最多。這種傾向性用當(dāng)前的方證理論是無法解釋的。但根據(jù)運氣學(xué)大司天理論[8]，這種現(xiàn)象卻具有某種必然性。大司天理論以60年為時間單元，前30年為司天之氣所主，后30年為在泉之氣所主，類似一年的上下半年分別為司天之氣、在泉之氣所主。1984年為七十九甲子下元，厥陰風(fēng)木，少陽相火，即1984-2043年為厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，2014年之前容易受到厥陰風(fēng)木的影響，2015-2043年容易受到少陽相火的影響。本研究采集的數(shù)據(jù)發(fā)病時間就診為2015-2018年，根據(jù)大司天理論，臨床容易出現(xiàn)少陽相火的癥狀，容易出現(xiàn)柴胡證，從而導(dǎo)致柴胡類方應(yīng)用較多。在這里，受到大司天之氣影響的疾病規(guī)律決定了方證相應(yīng)理論中的用方證據(jù)，從而影響了臨床處方規(guī)律。通過五運六氣理論闡述疾病規(guī)律作為方證相應(yīng)研究的內(nèi)容，拓展方證相應(yīng)理論的內(nèi)涵和外延是可行的。

這在另一種類方處方規(guī)律中也有體現(xiàn)。1 743張類方處方中，桂枝類方居第二，共計348張，占20%。根據(jù)大司天理論，1924-1983年，為七十八甲子中元，太陽寒水司天，太陰濕土在泉。很容易理解：運氣的變化是一個連續(xù)的過程，其產(chǎn)生的影響并不會隨時間改變而瞬間變化，因此，有至而不至、至而不去等現(xiàn)象。2015-2018年就診的患者，不少患者是在太陽寒水司天、太陰濕土在泉的大司天之氣中孕育出生的。桂枝類方，如桂枝湯，既是治療太陽病的名方，也是治療太陰病之機(jī)要，兼調(diào)厥陰之氣血。龍砂經(jīng)方名家曹穎甫言“桂枝湯功能疏肝補脾者也”。本研究資料中，桂枝湯使用頻率較高，統(tǒng)治太陽、太陰、厥陰三經(jīng)，契合了大司天運氣之變化。不言理而合于理，再次說明不管是否認(rèn)可五運六氣理論，其闡述的疾病規(guī)律可以而且必然會成為方證相應(yīng)理論中的用方證據(jù)，并且會在臨床處方規(guī)律中有所體現(xiàn)。

這個結(jié)論在年度運氣變化和處方規(guī)律之間的關(guān)系中也得到了較好體現(xiàn)。以六氣完整的2016丙申年、2017丁酉年數(shù)據(jù)為例：柴胡類方、黃連類方、附子類方兩年數(shù)據(jù)接近；2017丁酉年桂枝類方、黃芩類方的使用明顯增多；而半夏、麻黃、梔子類方的使用明顯減少。2016年為丙申之年，《三因司天方》六丙年川連茯苓湯條文：“歲水太多，寒氣流行，邪害心火。民病身熱，煩心躁悸?！盵9]從運氣角度講，2016年麻黃類方使用較多與太陽寒水太過有關(guān)；梔子除煩，梔子類方使用較多和歲水太過導(dǎo)致的煩心躁悸的方證特征有關(guān)。而2017年為丁酉年，《三因司天方》六丁年蓯蓉牛膝湯條文：“歲木不及，燥乃大行，民病中清，……。復(fù)則病寒熱”，繆問注曰“是年風(fēng)燥火熱，多陽少陰?！盵10]2017年使用的半夏類方減少和當(dāng)年“燥乃大行”有關(guān)；使用的桂枝類方、黃芩類方增多和“中清、寒熱”有關(guān)；減少麻黃類方的使用和“是年風(fēng)燥火熱，多陽少陰”有關(guān)；減少梔子類方是因為當(dāng)年運氣不易導(dǎo)致“煩心躁悸”的方證有關(guān)。由此可見，年度五運六氣的變化導(dǎo)致的疾病規(guī)律改變，也影響著方證相應(yīng)指導(dǎo)下的經(jīng)方類方開立的規(guī)律。

“執(zhí)司天以求治，而其失在隘。舍司天以求治，而其失在浮”[11]，將五運六氣理論闡述的疾病規(guī)律作為臨床方證相應(yīng)遣方用藥的證據(jù)之一，拓展方證相應(yīng)理論的內(nèi)涵和外延是可行的。