羅 藝 黃統(tǒng)生 李榮華 王瓊才

廣東省高州市人民醫(yī)院 525200

乙二醇是無色無臭、有甜味液體，對動物有毒性，人類致死劑量為1.4～1.5g/kg，主要作用的靶器官為腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。血液凈化是清除乙二醇及其代謝產(chǎn)物的一種非常有效的方法。我科收治1例乙二醇合并藥物中毒致多器官衰竭綜合征，經(jīng)血液凈化治療結合全身對癥治療后癥狀好轉，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，青年男性，18歲，學生，既往有乙型病毒性肝炎10余年。因自服乙二醇約750ml，并服用乙酰天麻片72片而出現(xiàn)意識障礙、氣促20h余，于2018年10月2日急診收入我科治療?；颊哂?0h余前被發(fā)現(xiàn)意識障礙，氣促，家屬代訴服用“乙二醇”約750ml，合并服用乙酰天麻片(國藥準字H20013048)72片后出現(xiàn)頭暈，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物多次，腹痛，無腹瀉、腹脹，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無嘔血、黑便，遂到當?shù)匦l(wèi)生院就診，經(jīng)診治后癥狀無明顯改善，氣促加重，遂轉我科治療。急查顱腦CT：顱腦常規(guī)平掃未見異常。胸部CT：胸部常規(guī)平掃未見異常。體檢： 體溫 36.4℃， 脈搏124次 /min， 呼吸24 次/min，血氧飽和度95%，血壓146/97mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志不清，呼之偶可應，但未對答，查體欠合作，無貧血貌，顏面無浮腫。呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音。腹平坦，腹壁軟，全腹無壓痛、反跳痛，未捫及包塊，雙側腎臟未觸及，雙側季肋點、雙側上中輸尿管點無壓痛，雙側肋脊點、肋腰點無壓痛，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。病理反射未引出，腦膜刺激陰性。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白濃度182g/L，血小板計數(shù)353×109/L，白細胞總數(shù)27.32×109/L，C-反應蛋白0.95mg/L。D-二聚體+生化全套+免疫功能檢測：鉀8.13mmol/L，鈣2.73mmol/L，谷丙轉氨酶703U/L，谷草轉氨酶185U/L，總膽紅素11.7μmol/L，直接膽紅素5.60μmol/L，總蛋白95.8g/L，尿素氮5.16mmol/L，肌酐196.5μmol/L，尿酸786μmol/L，β2-微球蛋白3.35mg/L，葡萄糖14.13mmol/L，L-乳酸脫氫酶327U/L，D-二聚體2.9mg/L，肌酸激酶945U/L，心型肌酸激酶28U/L，二氧化碳3.7mmol/L。尿常規(guī)紅細胞滿視野，尿蛋白(++)，白細胞 298個/HP，潛血(+++)，尿量2 100ml/24h。ECG： 竇性心動過速，T 波高尖。超聲示雙腎實質(zhì)彌漫性改變。入院診斷:)(1)乙二醇合并大量藥物中毒致非少尿型急性腎損傷；(2)高鉀血癥；(3)代謝性酸中毒；(4)乙型病毒性肝炎。

入院后治療：因患者存在嚴重的高鉀血癥合并代謝性酸中毒，入院后立即給予血液透析治療(使用高通量金寶300透析器)，時間為2h，但由于患者透析過程出現(xiàn)持續(xù)低血壓約100/50mmHg，透析僅進行1.5h便結束治療。透析后患者神志轉清但嗜睡。 同時給予“醒腦靜、維生素B6、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣”等對癥治療。復查血氣分析：鉀離子6.81mmol/L，鈣離子1.11mmol/L，氯離子98mmol/L，乳酸25.30mmol/L，血紅蛋白173g/L，氧合血紅蛋白93.9%，實際碳酸根6.1mmol/L，標準碳酸根9.4mmol/L，酸堿度(pH)7.070，二氧化碳分壓2.87kPa，動脈血氧飽和度(SO2) 94.8%，體溫換算后酸堿度7.070。生化八項：鉀7.29mmol/L，肌酐 253.4μmmol/L，二氧化碳<5.0mmol/L，尿素氮4.58mmol/L，葡萄糖6.29mmol/L，鈣離子2.47mmol/L，陰離子隙33.00mmol/L?；颊吒哜浹Y合并代謝性酸中毒仍未糾正，第2天繼續(xù)安排血液透析治療。10月3日患者出現(xiàn)左上腹痛，急查胰腺功能：脂肪酶921U/L，淀粉酶341U/L，提示患者并發(fā)急性重癥胰腺炎。同時心率急降至50次/min，心肌酶升高，超聲心動圖LVEF 45%輕度降低，提示患者并發(fā)心肌損害。綜合考慮，患者狀況為急性乙二醇中毒并發(fā)多器官功能衰竭綜合征，繼續(xù)予血液透析治療。經(jīng)積極治療，入院1周后患者狀態(tài)好轉，肌酐 220.4μmmol/L，鉀3.32mmol/L，脂肪酶1 533U/L，淀粉酶364U/L。入院2周后腎功能恢復正常，肌酐 114μmmol/，無腹痛等其他癥狀，患者要求出院予辦理。

2 討論

乙二醇是無色無臭、有甜味液體，對動物有毒性，人類致死劑量為1.4～1.5g/kg，即總量70～84ml[1]。乙二醇水溶性強，吸收后迅速分布于血液及組織液中，并很快代謝為乙醇醛、乙醇酸，最后主要代謝為草酸。乙醛酸能抑制糖酵解和三羧酸循環(huán),刺激大腦。草酸可引起腎損傷和代謝性酸中毒,還可與Ca2+結合形成草酸鈣結晶，導致低鈣血癥，并沉積于腎、腦等處，造成腎、腦功能障礙。乳酸進一步加重酸中毒[2]。而乙酰天麻素片，其適應證為鎮(zhèn)靜、安眠、鎮(zhèn)痛，主要成份乙酰天麻素。目前關于服用大劑量乙酰天麻素片的病例未見報道。在本例患者不僅服用了致死劑量的乙二醇，還服用了超大劑量的乙酰天麻片，加劇患者腦功能障礙和胃腸道的反應。本例患者同時表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心肌損傷、急性重癥胰腺炎，高陰離子間隙、代謝性酸中毒、低鈣和高鉀血癥、非少尿型的急性腎功能衰竭 , 導致多器官功能衰竭綜合征，比較少見。

乙二醇中毒的治療主要有B族維生素和補堿等藥物支持療法、特效解毒劑和血液凈化療法等。目前通常采用兩種解毒劑來抑制乙二醇的代謝，如乙醇和4-甲基吡唑。乙醇在體內(nèi)的氧化速度較快，可與乙二醇競爭乙二醇氧化代謝所需的肝醇脫氫酶，阻止毒性更大的乙二醇氧化代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，使乙二醇以原形從尿中排出。Krenová M報道了乙二醇中毒使用乙醇解毒的治療效果較好[3]。血液透析可迅速降低乙二醇水平和清除乙醇酸，推薦用于嚴重乙二醇中毒并有嚴重代謝性酸中毒、高鉀血癥，特別是嚴重腎功能衰竭[4]。KrenováM等發(fā)現(xiàn)對血液透析等強化治療乙二醇中毒患者，其腎功能恢復較好[5]， 因此，血液凈化是清除乙二醇及其代謝產(chǎn)物的一種非常有效的方法。

本例患者口服乙二醇750ml，已遠遠超過致死劑量，并且患者口服了72片乙酰天麻片，出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀，包括代謝性酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心肌損傷、急性胰腺炎等。在沒有解毒劑乙醇和4-甲基吡唑的情況下，在B族維生素和補堿等藥物支持的前提下，積極采取血液透析治療大大緩解了患者的嚴重中毒癥狀，多器官功能衰竭綜合征得到好轉，各器官功能基本恢復正常，挽救了患者的生命。因此，及早、反復進行血液透析治療是搶救超大劑量乙二醇和藥物中毒的有效手段，能顯著改善患者的預后。