遠(yuǎn) 穎

天津市中醫(yī)藥研究院肺病科 300193

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種以持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征且可以預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。疾病以長(zhǎng)期暴露于有毒顆粒、氣體為主要原因，氣道和(或)肺泡結(jié)構(gòu)性損傷為解剖基礎(chǔ)，氣道等壓點(diǎn)下移、呼氣末殘氣量增加為病理生理基礎(chǔ)，炎癥為疾病進(jìn)展核心機(jī)制。全球流行病學(xué)研究顯示COPD占全球當(dāng)前死亡病因的第4位，預(yù)計(jì)2020年將成為全球致死原因第3位和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位。2012年有超過(guò)300萬(wàn)人死于COPD,占全球所有死亡的6%，從全球看來(lái)人口持續(xù)暴露于COPD危險(xiǎn)因素及人口老齡化，未來(lái)10年COPD負(fù)擔(dān)將持續(xù)升高。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，慢性阻塞性肺病目前在我國(guó)城市居民主要死亡原因構(gòu)成中占據(jù)第4位，農(nóng)村居民主要死亡原因構(gòu)成中占據(jù)第1位。COPD穩(wěn)定期與急性加重期交替出現(xiàn)。急性加重期時(shí)患者在原有癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和(或)咯痰明顯加重，加速肺功能惡化，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。因此，預(yù)防急性加重，加強(qiáng)穩(wěn)定期有效干預(yù)是改善COPD患者預(yù)后的關(guān)鍵。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)COPD穩(wěn)定期治療主要依靠吸入性激素控制炎癥反應(yīng)，但吸入性激素在抑制機(jī)體免疫，增加感染風(fēng)險(xiǎn)方面存在不可避免的缺陷。尋找安全有效的治療手段尤為必要。中醫(yī)藥治療COPD穩(wěn)定期具有療效明確、副作用小、經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)明顯等特點(diǎn)，口服中藥與傳統(tǒng)非藥物療法作為中醫(yī)治療的重要組成部分，具有濃郁的中醫(yī)特色?，F(xiàn)從病因病機(jī)、中醫(yī)治療兩方面綜述如下。

1 病因病機(jī)

COPD屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”“咳嗽”范疇。古代文獻(xiàn)對(duì)于COPD早有記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·太素》最早描述相關(guān)癥狀“肺脹者，虛滿而喘咳”。后世醫(yī)家對(duì)此病潛方用藥記載詳細(xì)。《漢唐方書(shū)》中華佗治肺脹上氣神方曰：“患者肺脹氣急，咳嗽喘粗，眠臥不得，勢(shì)極沉重，氣似欲絕。宜用：紫菀六分，甘草(炙)八分，檳榔七枚，茯苓八分，葶藶子(炒)三合。上以水六升，煮取二升半，去滓，分三服，以快利為度”?！妒?jì)總錄》言：“論曰肺脹者手太陰經(jīng)是動(dòng)病也……治肺脹咳逆倚息，喘目如脫，脈浮大，越婢加半夏湯方”“治肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮心下有水，小青龍加石膏湯方”。肺主呼氣，腎主納氣，脾主運(yùn)化，肺、腎、脾三臟關(guān)系密切?；颊吣昀暇貌?，臟器虧虛，肺之宣肅、腎之?dāng)z納、脾之運(yùn)化皆為不利。氣機(jī)不暢，津液敷布不利，血液運(yùn)行瘀滯，日久而至痰阻血瘀。痰濕瘀血阻滯氣機(jī)，損傷脈絡(luò)，與本虛互為因果，病情遷延不愈，肺、脾、腎三臟俱虛， 終成本虛標(biāo)實(shí)之證。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，治則宜扶正祛邪。

2 中醫(yī)治療

2.1 口服中藥

2.1.1 補(bǔ)肺固本：鐘南山等聯(lián)合廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等8家研究機(jī)構(gòu)共同參與的“玉屏風(fēng)顆粒用于COPD有效性、安全性的隨機(jī)、雙盲、平行、安慰劑對(duì)照、多中心臨床研究”以“急性加重次數(shù)”和“生活質(zhì)量”證實(shí)玉屏風(fēng)顆?？娠@著減少慢阻肺急性加重次數(shù)、提高患者生活質(zhì)量，有效驗(yàn)證了玉屏風(fēng)顆粒治療慢阻肺的有效性和安全性。同正衛(wèi)等[1]將104例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組給予參芪補(bǔ)肺湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組單純給予西醫(yī)常規(guī)治療，療程3個(gè)月，觀察有效率、肺功能、CAT評(píng)分、6MWD、中醫(yī)癥狀積分等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，未探討安全性，提示參芪補(bǔ)肺湯治療COPD穩(wěn)定期療效明確。

2.1.2 培土生金：胡濤等[2]將58例COPD穩(wěn)定期肺脾兩虛型患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組給予參苓白術(shù)散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組單純給予西醫(yī)常規(guī)治療，療程4周，觀察肺功能、6MWD、肝腎功能等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，提示參苓白術(shù)散治療COPD穩(wěn)定期安全有效。華志[3]將112例COPD穩(wěn)定期肺脾兩虛型患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組給予六君子湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組單純給予西醫(yī)常規(guī)治療，療程3個(gè)月，觀察有效率、肺功能等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，提示六君子湯治療COPD穩(wěn)定期安全有效。

2.1.3 肺腎同調(diào)：劉希文等[4]將80例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組給予百令膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組單純給予西醫(yī)常規(guī)治療，療程12周，觀察肺功能、SGRQ評(píng)分、ADL 評(píng)分等指標(biāo)，未探討安全性，發(fā)現(xiàn)治療后各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示百令膠囊治療COPD穩(wěn)定期療效肯定。向大開(kāi)等[5]將80例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組給予金水平喘膏聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組單純給予西醫(yī)常規(guī)治療，療程3個(gè)月，觀察臨床療效、肺功能、TNF-α、IL-8等指標(biāo)，未探討安全性，發(fā)現(xiàn)治療后各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示金水平喘膏治療COPD穩(wěn)定期療效確切。

2.1.4 其他：以上為中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺病常見(jiàn)基本治法，尚有肺、脾、腎三臟同調(diào)，兼顧活血化瘀、祛濕化痰、疏肝解郁等治法，臨床辨證論治，加減化裁。

2.2 非藥物療法

2.2.1 針刺療法：針刺療法通過(guò)刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)整臟腑功能，使肺、腎、脾臟器得其濡養(yǎng)。使得清氣吸入充足，宗氣生成有源，氣機(jī)調(diào)暢，從而起到通調(diào)水道、運(yùn)化痰濕、宣肅肺氣的目的。童娟等[6]將30例COPD患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組給予針刺聯(lián)合常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組單純給予有氧運(yùn)動(dòng)督導(dǎo)，療程5周，觀察年肺功能、6MWD、SGRQ評(píng)分等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后肺功能、6MWD干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，未探討安全性，提示針刺在提高COPD穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)耐量方面療效確切。鄧創(chuàng)豪等[7]將44 例COPD患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組給予腹針聯(lián)合常規(guī)西藥治療，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，療程6個(gè)月，觀察年發(fā)病次數(shù)、單次發(fā)病住院時(shí)間、肺功能及6min步行試驗(yàn)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后上述各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，未探討安全性，提示腹針在改善COPD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量、減少發(fā)病次數(shù)方面療效明確。

2.2.2 穴位貼敷：穴位貼敷是在經(jīng)絡(luò)思想指導(dǎo)下的中醫(yī)外治法的重要組成部分，其通過(guò)透皮給藥的方式作用于人體穴位，以安全無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)受到中醫(yī)學(xué)者的廣泛青睞。王培東[8]將60例COPD患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組給予“雙息咳喘膏”穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)西藥治療、對(duì)照組僅給予常規(guī)西藥治療，療程3周，觀察肺功能及白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、IL-8、IgA、CD3+%、CD4+%、 CD8+%、CD4+/CD8+，發(fā)現(xiàn)治療后肺功能指標(biāo)兩組間無(wú)明顯差異(P>0.05),余療效指標(biāo)干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，未探討安全性指標(biāo)，提示“雙息咳喘膏”在改善COPD穩(wěn)定期炎性因子方面效果肯定。龔雪[9]等將70例COPD患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組給予穴位貼敷聯(lián)合沙美特羅氟替卡松吸入治療，對(duì)照組給予單純吸入治療，療程30d，觀察兩組癥狀積分、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、肺功能、臨床療效、急性加重次數(shù)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其中咳嗽、喘累癥狀積分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，未探討安全性指標(biāo)，提示穴位貼敷在改善COPD穩(wěn)定期免疫及肺功能，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)方面療效顯著。

2.2.3 穴位埋線：穴位埋線通過(guò)穴位封閉、針刺效應(yīng)及長(zhǎng)期理化刺激三位一體的綜合作用達(dá)到對(duì)局部穴位的長(zhǎng)期刺激。其以臨床操作簡(jiǎn)便、選穴多樣性不良反應(yīng)小、干預(yù)措施規(guī)范化等特點(diǎn)成為臨床試驗(yàn)研究的熱點(diǎn)。吳熙等[10]將100例COPD患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組給予參附注射液穴位埋線聯(lián)合西藥常規(guī)治療，對(duì)照組給予單純西藥常規(guī)治療，療程12周，觀察有效率、急性加重次數(shù)、中醫(yī)證候積分、肺功能、CD3+、CD4+、TNF-α、IL-6、TLR4、MyD88指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，未探討安全性指標(biāo)，提示參附注射液穴位埋線在減少COPD穩(wěn)定期急性加重次數(shù)，提高機(jī)體免疫功能方面療效明確。廖毓香等[11]將116例COPD患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組給予穴位埋線聯(lián)合西藥常規(guī)治療，對(duì)照組給予單純西藥常規(guī)治療，療程1年，觀察中醫(yī)證候積分、CAT評(píng)分、肺功能、1年中急性加重次數(shù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在治療后(3個(gè)月、1年)的CAT評(píng)分、治療后(3個(gè)月、6個(gè)月、1年)的中醫(yī)證候積分及治療后(6個(gè)月、1年)的肺功能與對(duì)照組相比改善更顯著(P<0.05)，但治療后6個(gè)月的CAT評(píng)分無(wú)明顯改善(P>0.05),未探討安全性指標(biāo)，提示穴位埋線在改善COPD穩(wěn)定期患者肺功能、提高生活質(zhì)量等方面療效肯定。

2.2.4 穴位注射：穴位注射是針刺和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合，以其起效迅速受到臨床關(guān)注。袁古治[12]將60例COPD患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組以自血穴位注射療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)，對(duì)照組給予單純常規(guī)西醫(yī)治療，療程30d，觀察6MWD、CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分，發(fā)現(xiàn)治療后干預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，未探討安全性指標(biāo)，提示自血穴位注射療法在改善COPD穩(wěn)定期患者肺功能及癥狀方面療效確切。梁翠芬[13]將43例COPD患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組以穴位注射足三里聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組以布地奈德/福莫特羅粉吸入劑或噻托溴銨粉霧劑治療，療程12周，觀察肺功能、TNF-α、IL-8、CAT評(píng)分，發(fā)現(xiàn)治療后干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，未探討安全性指標(biāo)，提示穴位注射足三里療法在改善COPD穩(wěn)定期患者肺功能、臨床癥狀及調(diào)節(jié)免疫方面療效肯定。

2.2.5 傳統(tǒng)功法：六字訣呼吸操、八段錦、五禽戲等是國(guó)家體育總局健身氣功管理中心確認(rèn)推廣的健身氣功功法。鄧麗金等[14]將60例COPD患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予全身呼吸操訓(xùn)練，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合六字訣呼吸操，療程12周，觀察MRC呼吸困難評(píng)分、6MWD、SGRQ評(píng)分，治療后干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，未描述安全性指標(biāo)。研究提示傳統(tǒng)“六字訣呼吸操”在COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)方面療效確切。吳艷等[15]將150例COPD患者隨機(jī)分為A組、B組、C組,三組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，A組加以八段錦運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉聯(lián)合中藥小青龍湯內(nèi)服干預(yù)，B 組僅給予八段錦運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，C 組作為對(duì)照組，療程3個(gè)月，以6MWT、Borg 評(píng)分為療效指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后2個(gè)干預(yù)組兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且治療后6個(gè)月的隨訪研究表明療效持續(xù)存在(P<0.05)，未提及安全性指標(biāo)，提示八段錦改善COPD穩(wěn)定期活動(dòng)耐量療效確切。倪曉梅等[16]將50例COPD患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組無(wú)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，干預(yù)組給予五禽戲監(jiān)督鍛煉，療程12周，觀察HAMA、HAMD、SGRQ等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后干預(yù)組三項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，未提及安全性指標(biāo)，提示五禽戲改善COPD穩(wěn)定期呼吸癥狀及焦慮抑郁狀態(tài)療效明確。

2.3 其他 中藥注射劑是中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，但顯有中藥注射劑干預(yù)COPD穩(wěn)定期方面報(bào)道，期待在中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下，依托循證醫(yī)學(xué)平臺(tái)，開(kāi)發(fā)更多安全有效的中藥注射劑。此外，中藥?kù)F化、中藥熏蒸、中藥足浴等在保健方面亦有報(bào)道，但有效性尚待進(jìn)一步證實(shí)。

3 結(jié)語(yǔ)

COPD穩(wěn)定期是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在疾病治療上存在某些矛盾性問(wèn)題，尋找安全有效的治療手段，協(xié)助或單獨(dú)干預(yù)COPD穩(wěn)定期，預(yù)防急性加重是臨床當(dāng)務(wù)之急。COPD穩(wěn)定期病因病機(jī)為肺、脾、腎三臟俱虛， 本虛標(biāo)實(shí)。治療上常規(guī)口服藥物以補(bǔ)肺固本、培土生金、肺腎同調(diào)為主要治法潛方用藥，以針刺療法、穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射、傳統(tǒng)功法為代表的非藥物療法作為國(guó)家大力弘揚(yáng)的中醫(yī)特色治療手段通過(guò)多靶點(diǎn)協(xié)同作用的方式起到調(diào)陰陽(yáng)、和氣血、生津液的作用，使機(jī)體逐漸達(dá)穩(wěn)態(tài)。中醫(yī)藥治療COPD療效確切。整理諸多文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)部分臨床試驗(yàn)研究有待提高。個(gè)別研究設(shè)計(jì)存在樣本量偏小，隨機(jī)、分配隱藏不明確，主要療效指標(biāo)不甚明確，結(jié)局指標(biāo)主觀化，安全性指標(biāo)設(shè)計(jì)缺失等缺陷，需要設(shè)計(jì)更規(guī)范的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步確定。綜上，中醫(yī)藥治療COPD穩(wěn)定期方法眾多，療效明確，干預(yù)手段經(jīng)濟(jì)便利，值得推廣。期待在更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)思路指導(dǎo)下，更多高級(jí)別證據(jù)為中醫(yī)藥治療COPD穩(wěn)定期提供臨床指導(dǎo)。