屈凡凡，周正華

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

燒心是最常見的食管癥狀，該癥狀主要見于胃食管反流病及功能性胃腸病，如功能性燒心、反流高敏感，還見于消化性潰瘍、慢性胃炎等[1]。頑固性燒心多見于難治性胃食管反流疾病(Refractory Gastroesophageal Reflux Disease，RGERD)，治療常選擇質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)、H2受體拮抗劑(H2RAs)及抗抑郁藥治療，存在反流相關等消化不良癥狀者可加用胃動力藥物，持續(xù)治療無效者可以考慮手術、內(nèi)鏡治療，比如腹腔鏡下后路胃底折疊術、Stretta射頻或 Esophy X經(jīng)口咽微創(chuàng)胃底折疊術[2]。周正華主任醫(yī)師從事中西醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病工作20年余，博采眾長，治驗豐富。筆者隨周老師侍診期間，遇一例頑固性燒心患者，采用滋水涵木法，經(jīng)1月余中藥湯劑治療，療效顯著，病案介紹如下，同道共饗。

谷某，女，59歲，門診號0004162758，初診2019年2月13日。主訴：噯氣伴燒心間作2年余。患者訴曾服用雷貝拉唑鈉腸溶片后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍反復，亦就診過其他中醫(yī)師，服用過疏肝泄熱、理氣和胃、健脾化濕等中藥湯劑治療，但大多初而有效，久而無功?？淘\：噯氣，燒心，胃脘脹滿，空腹尤甚，易饑有燒灼感，口干渴欲飲水，無反酸，無口苦，無惡心嘔吐，雙目自覺視物不清，如眼前蒙紗，腰腿酸軟，右脅肋不適，納食尚可，夜寐欠安，大便不成形，一日1～2行，小便尚調(diào)，54歲絕經(jīng)；舌紅少苔，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：食管癉。證型：肝腎陰虛，肝胃不和。治法：滋陰疏肝，理氣和胃。方用：一貫煎加減。處方：生熟地各15 g，山藥15 g，北沙參15 g，麥冬10 g，當歸20 g，白芍15 g，枸杞子15 g，佛手、木瓜各10 g，生麥芽30 g，雞內(nèi)金10 g，黃連、肉桂各6 g，酸棗仁10 g，茯苓30 g，知母6 g，葛根30 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。復診：服藥癥減，雙目視物昏蒙癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便成形，1日1行，舌絳苔少，脈弦細。生地改為20 g，去山藥。2月27日三診：服藥后噯氣、燒心癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便一日2～3行，舌絳苔少，脈細。大便次數(shù)轉(zhuǎn)多，故去苦寒之性的知母，加生地15 g，熟地20 g，酒黃精20 g，酒萸肉10 g。3月6日四診：去麥冬，之后加減調(diào)理半月余而愈。

按：《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半?！被颊吣杲?，絕經(jīng)5年，腎精虧虛。肝開竅于目，視物模糊，則肝失所養(yǎng)，故周老師以一貫煎加減，方中以生熟二地同用，滋陰養(yǎng)血，補益肝腎，滋水涵木?！夺t(yī)宗必讀》曰：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”肝藏血，體陰而用陽，陰血虧虛，肝體失養(yǎng)，故右脅不適，以當歸、枸杞、白芍養(yǎng)血柔肝，同時佐以北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，寓以佐金平木、扶土制木之意，解患者易饑有燒灼感之苦。肝喜調(diào)達惡抑郁，疏泄失常，則肝氣郁滯，進而橫克脾土，故胃脘脹悶，佛手、木瓜疏理肝氣，以遂其調(diào)達之性。生麥芽健脾護胃又有疏發(fā)肝氣之用，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》[3]中云：“麥芽為谷之萌芽，生用之柔順肝木之性使不抑郁?！彪u內(nèi)金、葛根健胃消食，護膜止痛，惲鐵樵謂“內(nèi)金能補內(nèi)膜之破壞”。生麥芽配雞內(nèi)金，以麥芽生脾，雞內(nèi)金降胃，二者相伍，加強其運化之功[4]。肝藏魂，肝血虧虛，魂不守舍，陰虛則內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，故夜寐不安，以交泰丸(黃連、肉桂)交通心腎，引火歸元，助睡安眠?！侗静菪戮帯吩疲骸包S連、肉桂寒熱實相反，似乎不可并用，而實有并用而成功者，蓋黃連入心，肉桂入腎也……黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻，又何夢之不安乎？”酸棗仁以其甘酸質(zhì)潤，養(yǎng)血補肝，寧心安神，伍茯苓健脾寧心安神，知母滋陰清熱，甘草配芍藥和中緩急，調(diào)和諸藥。諸藥合用，肝體得養(yǎng)，肝氣得疏，全方共奏滋陰疏肝、理氣和胃之功。二診，患者大便尚可。故去益氣健脾之山藥，舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)絳，故加滋補肝腎之陰之生地。三診，患者經(jīng)過前兩診治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可見滋補肝腎之法輒獲捷效，根據(jù)當前舌脈表現(xiàn)，仍屬肝腎不足之證，故增強補益肝腎之力。四診，胃脘灼熱感已解，故去清養(yǎng)胃陰之麥冬，迭經(jīng)四診，疾病基本告愈。

燒心之證多見于胃食管反流病，而本病屬于中醫(yī)學“吐酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇。其病因病機為肝失疏泄、脾胃失調(diào)、胃氣上逆。該病病位在食管與胃，與肝膽脾肺密切相關。《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》將本病分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、脾虛濕熱證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡證6種證型[5]。但對于頑固性燒心患者，則應整體辨證，局部辨病，不應局限于已有的辨證分型，照本宣科，而應師于標準而不泥，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，才能立起沉疴。

縱覽全程，周老師將整體辨為老年肝腎陰虛之證，食管局部辨病為食管癉之病，遣方用藥將整體辨證與局部辨病相結(jié)合，謹守病機，先其所因，伏其所主，熟用常法，加以變法，整體融會貫通，圓機而活法，則效如桴鼓。