李莉紅，陳 顏

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

陳顏主任醫(yī)師先后師從于孫定隆老中醫(yī)、第五批國(guó)家老中醫(yī)藥專家傳承導(dǎo)師董湘玉教授，在繼承老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨證體悟，注重氣機(jī)理論，從“調(diào)暢脾胃氣機(jī)”論治脾胃病，療效肯定，受惠者眾。筆者有幸于陳老師門(mén)下跟診學(xué)習(xí)，為推廣陳老師經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 升降理論與脾胃病

1.1 脾升胃降，調(diào)暢中焦

氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)正常則人體氣血陰陽(yáng)調(diào)和，百病不生；反之，氣機(jī)升降出入紊亂，則百病皆起[1]，正如《素問(wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也。”[2]陳老師重視氣機(jī)升降理論，因脾胃位居中焦，一身氣機(jī)之樞，脾運(yùn)主升，胃納主降，納運(yùn)相濟(jì)，上下連通，斡旋陰陽(yáng)，維持著氣機(jī)升降出入的動(dòng)態(tài)平衡。脾運(yùn)以升為健，脾能升清，則水谷生化不息，榮五臟六腑；胃納以降為和，胃得通降，可順暢腸腑氣機(jī)，下行糟粕廢濁。脾不升清則脘腹脹滿、肢軟乏力、泄瀉等，胃失和降則胃脘疼痛、呃逆噯氣、便秘等。脾胃病的關(guān)鍵病機(jī)是脾胃升降氣機(jī)失常，治療脾胃病重在恢復(fù)脾胃升降氣機(jī)的正常平衡狀態(tài)。

1.2 升降兼施，分清主次

葉天士有言：“脾宜升則健，胃宜降則和?！盵3]陳老師臨證遣藥順應(yīng)脾胃升降之特性，用中藥之偏性恢復(fù)脾胃異常升降狀態(tài)，如常用性味辛散的柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)等藥升發(fā)脾陽(yáng)，用性味沉降的大腹皮、厚樸、枳殼、萊菔子等通降胃氣。陳老師重視脾升胃降的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系，脾胃升降相宜共同維持著中焦氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，常升降并舉調(diào)理氣機(jī)，如用黃芩、黃連配伍生姜、半夏，取半夏瀉心湯之意[4]，辛開(kāi)苦降、寒熱平調(diào)治療中焦樞機(jī)不利之痞滿。臨床脾胃病表現(xiàn)復(fù)雜，陳老師還注重升降的主次輕重，治脾以升發(fā)為主，佐以通降，寓降于升，治胃以通降為要，輔以升發(fā)，寓升于降；如治療脾陽(yáng)不升、中氣下陷之脘腹墜脹，用補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)舉陷，并輔以少量枳殼、大腹皮以降輔升；如治療胃氣不降、濁陰上逆之呃逆、噯氣、口臭者，用厚樸、旋覆花、丁香降逆胃氣，并佐以少量葛根助胃降逆，以升助其降。升中有降，降中有升，升降合力，陰陽(yáng)交感。

1.3 益氣健脾，通補(bǔ)兼施

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》有言：“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛?！盵5]脾病者多虛，陳老師如遇腹脹便溏、形體消瘦、困倦乏力、痞滿納呆、記憶力減退、舌淡、苔白、脈細(xì)弱或濡緩等脾虛者，常用七味白術(shù)散[6]加減益氣健脾；如遇脾虛不運(yùn)，易內(nèi)生痰濕、食積不消、瘀血內(nèi)阻，兼見(jiàn)口膩、納呆、苔白膩或黃膩等濕困者，加蒼術(shù)、藿香、薏苡仁化濕運(yùn)脾，使?jié)裥暗萌ィ饨∵\(yùn)；兼見(jiàn)噯腐吞酸、不思飲食、舌苔黃厚膩等飲食內(nèi)停者，配山楂、建曲、麥芽等消食化積助運(yùn)脾胃；兼見(jiàn)面色瘀黯，舌質(zhì)紫黯，舌下脈絡(luò)瘀曲等血瘀者，加入桃仁、當(dāng)歸、五靈脂等活血化瘀，血行氣可行。補(bǔ)脾當(dāng)運(yùn)脾，補(bǔ)運(yùn)兼施，以通為補(bǔ)。

1.4 疏肝理氣，肝胃同治

肝與脾胃氣機(jī)的升降密切關(guān)聯(lián)[7]，正如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》所言：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾……”加之脾胃多受情志所累[8]，而情志不遂必傷肝。肝主疏泄調(diào)暢一身之氣，肝疏泄失常則肝木克土，或脾胃虛弱，則土虛木賊，皆使脾胃升降氣機(jī)失常。中醫(yī)常言“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”“治肝以安胃”[9]，陳老師重視條達(dá)肝氣，如治療肝氣郁滯、橫乘脾土之胃脘痛，常用柴胡疏肝散加減疏肝理氣，使肝木不克脾土，通而不痛；兼見(jiàn)脅肋胃脘痛較重，脈弦等肝氣郁甚者，用川楝子、延胡索加強(qiáng)疏肝理氣；見(jiàn)反酸、口干苦、舌紅、苔黃膩、脈弦等肝胃郁熱者，用左金丸或加梔子、丹皮清肝瀉火、肝胃同治；見(jiàn)口干舌燥、兩目干澀、少寐夢(mèng)多、舌紅、苔少、脈細(xì)等肝胃陰虛之象者，用藥宜柔，用香櫞或佛手理氣疏肝、堤防燥火劫陰，配當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝、收斂肝氣，加石斛、沙參、麥冬益胃滋陰。

1.5 調(diào)暢氣機(jī)，勿忘宣肺

肺與脾胃氣機(jī)的升降密切關(guān)聯(lián)[10]?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！盵11]從解剖上描述了肺與脾胃的關(guān)聯(lián)。《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云：“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清?！比A蓋之肺，宣發(fā)肅降一身之氣，肺的宣發(fā)肅降異常能影響中焦脾胃氣機(jī)平衡。肺氣不宣致脾氣不升，即肺病累母，陳老師常在升清脾陽(yáng)時(shí)，加杏仁、桔梗等開(kāi)宣肺氣，助脾升清。肺氣的肅降可通順腑氣，陳老師治療中焦氣滯，通達(dá)不能，腸腑傳導(dǎo)無(wú)力之便秘，在潤(rùn)腸通便的同時(shí)加入桔?；蛐尤市捣螝?，開(kāi)水之上源，奏提壺揭蓋之力，使氣機(jī)通暢而便秘得治。

1.6 形神合一，順情達(dá)志

脾胃病的治療除用藥物治療外，還應(yīng)從生活方式和心理上調(diào)護(hù)。早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出了“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有?！钡瑞B(yǎng)生之道。情志不遂、食飲不節(jié)是脾胃病發(fā)生和加重的重要因素，陳老師提倡心身同治[12]，治療脾胃病注重對(duì)生活心理的調(diào)攝，如常囑就診患者應(yīng)作息規(guī)律，起居有常，適當(dāng)進(jìn)行身體鍛煉，飲食不宜辛辣生冷油膩等，對(duì)伴有精神緊張、焦慮甚至抑郁的患者，給予一定的行為、心理暗示等，調(diào)動(dòng)患者治療的積極情緒，減少心理負(fù)擔(dān)、消除負(fù)面情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 驗(yàn)案1

賀某某，男，84歲，主訴：胃脘疼痛1周。刻下：患者胃脘部呈燒灼樣疼痛，晨起口干、口苦明顯，偶有反酸、燒心不適，不思飲食，伴呃逆頻作，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦。辨證為胃脘痛肝胃郁熱證，治以疏肝瀉熱和胃為法，方用：百合30 g，木香12 g，醋香附10 g，烏藥10 g，醋延胡索20 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，麩炒枳殼12 g，焦山楂20 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g，苦杏仁10 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎至300 mL，早晚餐前30 min各溫服150 mL。并開(kāi)導(dǎo)患者消除焦慮情緒，囑其保持樂(lè)觀。1周后復(fù)診，患者訴胃脘灼熱疼痛、口干口苦、呃逆、便秘等證明顯改善，再服7劑，后諸證好轉(zhuǎn)。

按：患者肝氣郁滯，郁而化火，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，故出現(xiàn)胃脘燒灼樣疼痛、反酸、燒心、口干、口苦、呃逆等證。陳老師所開(kāi)藥方，方中百合潤(rùn)肺滋陰，旺金抑木；烏藥、香附、木香、延胡索疏肝解郁理氣，左金丸之吳茱萸、黃連辛開(kāi)苦降清肝瀉火；枳殼行氣導(dǎo)滯；山楂開(kāi)胃健脾；郁李仁、火麻仁潤(rùn)腸通便；杏仁宣降肺氣；甘草和中。全方以疏肝行氣解郁為主，辛開(kāi)苦降，補(bǔ)泄兼施，肝胃同治，使中焦脾胃氣機(jī)調(diào)暢，通則不痛。

2.2 驗(yàn)案2

龍某，男，44歲，主訴：進(jìn)食辛辣后大便不成形3天?？滔拢捍蟊悴怀尚?，1日2～3次，伴輕微腹痛，里急后重，肛門(mén)灼熱感，舌邊尖紅，舌苔黃膩，脈弦。辨證為泄瀉大腸濕熱證，治以清熱燥濕止瀉、理氣止痛為法，方用：苦參30 g，木香15 g，薤白10 g。4劑，1劑/d，水煎至300 mL，早晚餐前30 min各溫服150 mL。并囑患者清淡飲食，服用4劑后諸證明顯好轉(zhuǎn)。后又因飲酒后患者上證復(fù)發(fā)2天再次就診，患者在前證基礎(chǔ)上出現(xiàn)肢軟乏力、易困倦癥狀，舌邊尖稍紅，舌根苔厚膩，脈細(xì)弦，診斷為泄瀉，大腸濕熱伴脾虛證，治以清熱燥濕止瀉、理氣止痛、益氣健脾為法，藥用：苦參30 g，木香15 g，薤白10 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，麩炒枳殼10 g，甘草10 g。共5劑，1劑/d，水煎至300 mL，早晚餐前30 min各溫服150 mL。并囑患者忌辛辣刺激食物，勞逸結(jié)合，避免勞累，服用7劑后病愈，再鞏固服用4劑后病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者因不慎飲食，致脾胃內(nèi)生濕熱，下注大腸，腸腑傳化失常發(fā)為泄瀉，故大便不成形，濕熱壅滯腸腑，故腹痛、里急后重、肛門(mén)灼熱等。急則治標(biāo)，且濕熱之邪纏綿難愈，故濕熱泄瀉病初需以清熱祛濕為要，《本草正義》有言：“苦參，大苦、大寒，退熱泄降，蕩滌濕火……”故以性味苦寒之苦參清熱燥濕，薤白性味辛散可下氣調(diào)中、泄下焦大腸氣滯，用能升降諸氣的木香行氣止痛，三藥合用共奏清利腸腑濕熱、理氣止痛之效，氣機(jī)通暢，則泄瀉可止。二診時(shí)，又因飲食不當(dāng)，致泄瀉反復(fù)發(fā)作，久病損傷脾陽(yáng)，由實(shí)致虛，虛實(shí)夾雜，故在前方基礎(chǔ)上加用黃芪、白術(shù)益氣健脾，枳殼增強(qiáng)導(dǎo)滯之力，甘草調(diào)和諸藥，全方通補(bǔ)并舉，補(bǔ)虛泄實(shí)，補(bǔ)而不滯，行而不破，氣機(jī)調(diào)暢，泄瀉自愈。

3 結(jié)語(yǔ)

脾胃病的病機(jī)關(guān)鍵為脾升胃降氣機(jī)失常，陳老師辨治脾胃病重視氣機(jī)理論，以疏通脾胃升降氣機(jī)為核心，重視整體觀念，臨證遣藥順應(yīng)脾胃升降之特性，升降并舉、補(bǔ)運(yùn)兼施，重視從他臟調(diào)節(jié)脾胃升降之氣機(jī)，注重心身同治，延續(xù)了孫定隆老中醫(yī)重視后天之本、董湘玉教授“形神合一”的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，并將之揉合一體，運(yùn)用于臨床實(shí)踐。