陳振平，羅林根，楊志波

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.萬載縣人民醫(yī)院，江西 宜春 336100；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

痤瘡，中醫(yī)稱之為“肺風(fēng)粉刺”，《皇帝內(nèi)經(jīng)》中曾描述為“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁對痤”[1]。痤瘡作為一種好發(fā)于青少年的毛囊皮脂腺慢性炎癥性損容性疾病，以面部出現(xiàn)粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰等為臨床特征，本病雖無明顯自覺癥狀，卻損害患者身心健康。西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要與雄激素增加、炎癥反應(yīng)、痤瘡丙酸桿菌感染、毛囊皮脂腺開口角化異常相關(guān)[2]，常使用抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療，但育齡期女性服用維A酸類藥物有致畸風(fēng)險，同時可能會出現(xiàn)血脂增高、口干等副作用[3]。導(dǎo)師楊志波教授從事皮膚臨床工作30余年，精研中醫(yī)經(jīng)典，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上拓展發(fā)揮，在治療痤瘡方面形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為本病多因素體陽熱內(nèi)盛，肺經(jīng)復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)外合邪，肺經(jīng)風(fēng)熱之邪熏蒸，蘊(yùn)阻肌膚而發(fā)；或因過食辛辣油膩之品，生濕化熱，結(jié)于胃腸，濕熱之邪不能清利，中失于清化，反泛濫于頭面胸背而發(fā)?。换蛞蛩伢w脾虛，脾不健運(yùn)則濕蘊(yùn)中焦，日久釀濕成痰，痰久化熱，痰熱互結(jié)，氣血運(yùn)行不暢而成瘀，痰瘀互結(jié)，發(fā)于肌膚所致；或因腎陰不足，肝失疏泄，沖任不調(diào)，而血海不能按時充盈，胞胎失卻任脈主司，致女子月事紊亂，氣血逆亂而發(fā)病。

2 辨證論治

楊志波教授根據(jù)痤瘡的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)將其分為4種證型：肺經(jīng)風(fēng)熱證、痰熱瘀滯證、沖任不調(diào)證、肺胃熱盛證。

2.1 肺經(jīng)風(fēng)熱證

患者丘疹多色紅，或癢或痛，伴有口渴，喜冷飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清肺。方選枇杷清肺飲加減。

2.2 痰瘀互結(jié)證

皮損以結(jié)節(jié)、膿腫、瘢痕、囊腫為主，纏綿不愈，伴納呆便溏，舌紅或暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄黃或黃膩，脈弦滑。治法：活血化痰散結(jié)。方選桃紅四物湯合海藻玉壺湯加減。

2.3 沖任不調(diào)證

常伴有月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)量少，經(jīng)前煩躁易怒，五心煩熱、乳房脹痛，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法：調(diào)理沖任、補(bǔ)益肝腎。方選二至丸加減。

2.4 肺胃熱盛證

患者癥見顏面、胸背皮膚油膩，皮疹紅腫疼痛，或有膿皰，伴口臭、便秘、尿黃；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕散結(jié)。方選枇杷清肺飲合茵陳蒿湯加減。

隨證加減：楊志波教授臨證時注重舌脈，舌尖偏紅者，屬心火亢盛，可加燈心草、蓮子心清心火；舌苔白泥有齒痕者，證屬脾虛，加薏苡仁、山藥、白扁豆等健脾利濕；脈弦者，證屬肝郁，加合歡皮、柴胡等疏肝解郁；口干者，可加石斛、沙參滋養(yǎng)肺胃。

3 臨床心悟

3.1 天人合一，取象比類

楊志波教授認(rèn)為，疾病與自然界密不可分，是一個有機(jī)整體，基于“藥象理論”和“天人合一”理論提出“以花治華”“以皮治皮”的理論[4]。華，本意為“美麗而有光彩的”，在此將其引申為美麗的容顏，使用花類藥物治療面部疾病可獲良效。花朵生長于植物頂端，且多數(shù)花類植物其性清揚(yáng)宣散透泄，質(zhì)地輕清，善升浮。而面部位于人體上部，故楊志波教授認(rèn)為花類藥力可直達(dá)面部肌膚。如清熱解毒多使用野菊花、金銀花、密蒙花；活血化瘀調(diào)經(jīng)多使用凌霄花、月季花；清熱涼血多使用雞冠花、梔子花；疏肝解郁多使用玫瑰花；養(yǎng)心安神助眠多使用百合花、合歡花；養(yǎng)顏潤膚多使用人參花、桃花等。同時皮類藥物也常在楊志波教授的遣方用藥中出現(xiàn)。夜寐差者加用合歡皮解郁寧心安神，濕盛者加茯苓皮、冬瓜皮清熱利濕，血熱者加牡丹皮清熱涼血。

3.2 陰陽平和，中和為貴

痤瘡論治不喜奇險峻猛之方藥。善于平治出奇，以中和為貴，強(qiáng)調(diào)輕重得當(dāng)、君臣考究、配伍制化，權(quán)衡用藥利弊。分清主次先后，貴在平治。方中極少使用藥性猛烈之藥物，多選用溫和之品，且中病即止。

3.3 中病即止，固本健脾

楊志波教授重視中醫(yī)“治未病”思想，其優(yōu)勢在探病求本[5]。皮病其本在于陰陽平秘、臟腑協(xié)調(diào)、氣血充盈、經(jīng)絡(luò)通暢，有賴后天之本脾胃的調(diào)養(yǎng)充實(shí)。疑難頑疾日久之皮膚病，雖病情萬變，然不離固護(hù)脾胃之本。每每痤瘡患者處方用藥中可見山藥、白術(shù)、茯苓等貫穿治療始終，乃取其固本健脾之意。

3.4 內(nèi)外同調(diào)，中西合璧

楊志波教授常在內(nèi)服中藥基礎(chǔ)上，根據(jù)患者皮損情況，予以不同外治法。皮損以白頭粉刺為主的先予粉刺針挑治，再予超分子水楊酸；皮損以粉刺、膿皰為主，可予火針分批治療；皮損以囊腫、瘢痕為主，予二氧化碳激光或光子治療。以上不同外治方法分別從促角質(zhì)分離、促進(jìn)真皮彈性纖維重塑等方面發(fā)揮作用[6-8]。

4 典型醫(yī)案

辛某，女，18歲，2018年11月8日初診。主訴：前額、雙頰部起丘疹、粉刺半年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者訴半年前無明顯誘因前額及雙頰部起丘疹、粉刺、膿皰，未予重視及治療，后皮損逐漸增多，每于食用辛辣制品后爆發(fā)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后(用藥不詳)療效不佳，故而就診。現(xiàn)癥：前額、雙頰部散在丘疹、白頭粉刺、膿皰，皮疹色紅，輕微癢痛，口渴喜飲，小便稍黃，大便秘結(jié)，3～4天/次，舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。?？茩z查：前額、面頰部散在分布丘疹、粉刺、膿皰，皮色稍紅，部分有觸痛，可見散在色素沉著。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺(肺胃熱盛證)，治法：清熱利濕散結(jié)，給予患者枇杷清肺飲合茵陳蒿湯加減，具體方藥：桑白皮10 g、枇杷葉10 g、夏枯草15 g、桑葉3 g、梔子10 g、茵陳6 g、白花蛇舌草15 g、薏苡仁30 g、丹參10 g、赤芍10 g、野菊花15 g、金銀花15 g、黃芩10 g、茯苓10 g、陳皮6 g、丹皮6 g、甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次早晚飯后溫服，配合我院自制藥痤瘡擦劑外涂患處，每日1～2次。兼以石膏倒模，每周2次。囑患者：忌食榴蓮、芒果、羊肉、狗肉等發(fā)物，蛋糕、巧克力、糖果等甜食，火鍋、燒烤等肥甘厚味制品；避免熬夜，按時休息，保持大便通暢，保持積極樂觀的生活態(tài)度；避免使用化妝品，使用溫和的醫(yī)用護(hù)膚品日常保濕即可。

2018年11月25日復(fù)診?；颊哳伱娌课匆娒黠@新發(fā)皮疹，原有皮疹部分消退，無明顯癢痛，舌脈基本同前。上方去黃芩、金銀花、梔子等清熱之品，加白術(shù)15 g、山藥20 g益胃健脾。10劑后，未見新發(fā)皮損，原有皮損基本消退。隨訪4個月，未復(fù)發(fā)。

按：楊志波教授認(rèn)為，患者平素喜食肥甘厚味，過食油膩，濕熱內(nèi)生，郁而化熱，故而大腸積熱積濕，肺與大腸相表里，濕熱熏蒸于上，肺胃熱盛，發(fā)于面部為丘疹、粉刺，濕熱困阻中焦，脾失健運(yùn)，脾不運(yùn)化水濕而生痰，痰熱博結(jié)，氣血不暢而為瘀，痰瘀熱結(jié)，發(fā)于肌膚。方中桑白皮、枇杷葉、桑葉清肺熱，夏枯草、梔子清熱散結(jié)，丹皮、丹參、赤芍活血涼血，茯苓、薏苡仁健脾利濕，黃芩、陳皮燥濕健脾，野菊花、金銀花、白花蛇舌草清熱解毒，甘草調(diào)和諸藥。整個治療過程肺脾兼顧，內(nèi)外同調(diào)，標(biāo)本兼治，處方嚴(yán)謹(jǐn)。

5 結(jié)語

痤瘡作為一種發(fā)病率高的損容性疾病，影響患者生活、工作、交流等各個方面。楊志波教授治療痤瘡經(jīng)驗(yàn)豐富，有自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)辨證論治、陰陽平和、固本健脾、內(nèi)外同調(diào)，在抓主癥的同時，根據(jù)舌苔脈象及臨床表現(xiàn)靈活加減用藥，療效顯著。