陳曉靜，劉 政，李揚(yáng)會(huì)，陳國棟

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

糖尿病足潰瘍(Diabetic Foot Ulcers，DFU)是糖尿病的慢性并發(fā)癥，是由長期糖尿病導(dǎo)致周圍血管閉塞性病變，從而引起足部感染、潰瘍及深部組織損壞等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)截肢甚至死亡，是臨床中的治療難點(diǎn)[1]。研究顯示，DFU創(chuàng)面生長因子分泌量明顯降低，生長因子與創(chuàng)面修復(fù)關(guān)系密切，已成為DFU創(chuàng)面修復(fù)的研究熱點(diǎn)[2]。臨床證實(shí)，外用中藥具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，并被寫入DFU中醫(yī)循證實(shí)踐臨床指南[3]。現(xiàn)將外用中藥制劑干預(yù)DFU創(chuàng)面VEGF(vascular endothelial growth factor)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 VEGF促DFU創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制

VEGF是一種與血管生長相關(guān)的特異性生長因子，是肝素結(jié)合性雙價(jià)蛋白，正常條件下由中性粒細(xì)胞及血小板分泌，在缺氧條件下由角質(zhì)形成細(xì)胞和上皮細(xì)胞分泌[4]。VEGF在正常人體皮膚組織中表達(dá)較少，在機(jī)體創(chuàng)傷時(shí)則大量釋放。其可以與內(nèi)皮細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，有效刺激細(xì)胞的有絲分裂，使其增殖，從而促進(jìn)新生血管的生成；也可以增加血管的通透性，使血管內(nèi)成分滲漏，給血管內(nèi)皮的形成和遷移提供基質(zhì)，進(jìn)而上調(diào)血管的生成。VEGF在維持和恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞的完整性中發(fā)揮重要作用，還可增加側(cè)枝循環(huán)血量，起到保護(hù)作用；還能刺激肉芽組織及上皮的形成、角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的移行，進(jìn)而促進(jìn)潰瘍面愈合[5]。

2 外用中藥對(duì)VEGF的干預(yù)作用

2.1 摻藥

摻藥是將不同藥物研成粉末，根據(jù)制方規(guī)律及藥物作用配伍成方，用時(shí)直接摻布于病變部位，或摻布于膏藥及油膏上，也稱為散劑或粉劑[6]。巴遠(yuǎn)明等[7]在DFU模型大鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，天樓解毒消腫散(重樓1.5 g、拳參2 g、制天南星1 g、山柰1 g、樟腦0.5 g)外用可有效上調(diào)創(chuàng)面缺氧誘導(dǎo)因子 1α(HIF-1α)、VEGF蛋白及微血管密度(MVD)的表達(dá)水平，一定程度改善了高血糖狀態(tài)對(duì)缺氧正常反應(yīng)的抑制作用，改善了創(chuàng)面微環(huán)境，促進(jìn)新血管的生成，從而起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。

2.2 油膏

油膏是將藥物與油類煎熬或倒勻成膏的制劑，現(xiàn)稱軟膏[6]。Hui Jia等[8]將DFU模型大鼠隨機(jī)分為UO(由黃柏、白芷等中藥制成的潰瘍油)治療組、依沙吖啶液(ELS)治療組、對(duì)照組和陽性對(duì)照組，治療組每日8時(shí)創(chuàng)面給藥，對(duì)照組和陽性對(duì)照組每日給予碘伏換藥，在第3、7、14天手術(shù)切除大鼠皮下組織檢測(cè)VEGF水平。結(jié)果表明，用藥后第3天，UO組VEGF水平明顯高于其他組，差異顯著；在第7天和第14天，四組大鼠VEGF水平無顯著差異。UO能上調(diào)VEGF表達(dá)水平，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。張東萍等[9]利用大鼠DFU模型，將40只大鼠分為正常對(duì)照組、糖尿病模型組、中藥治療組和西藥治療組，正常對(duì)照組大鼠與糖尿病模型組大鼠創(chuàng)面外涂生理鹽水，中藥治療組予以血竭生肌膏(主要組成：蜈蚣、三七、蜂房、血竭各50 g)外涂，西藥治療組外涂 EGF(金因肽)。4周后中藥治療組創(chuàng)面趨于基本愈合，且明顯優(yōu)于西藥治療組，DFU模型組創(chuàng)面未見明顯縮小。在創(chuàng)面VEGF的表達(dá)方面，中藥治療組與DFU模型組及正常對(duì)照組有極顯著差異(P<0.01)，且優(yōu)于西藥治療組。李旗等[10]將56例DFU患者分成兩組，治療組在對(duì)照組擴(kuò)張血管、控制血糖、降脂等治療的基礎(chǔ)上外敷消毒愈肌膏(主要組成：黃連、黃柏、白芷、甘草、當(dāng)歸等)，8周后結(jié)果表明，治療組創(chuàng)面肉芽組織的VEGF含量及蛋白表達(dá)水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，足背血供優(yōu)于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合率(65.74±4.29)%也較高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[11]也表明消毒愈肌膏可顯著提高VEGF含量，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。萬研等[12]將25只大鼠隨機(jī)分為非糖尿病組、糖尿病假治療組、二甲雙胍組、三黃生膚油組(黃芩、大黃、黃芪、當(dāng)歸、白芷、冰片等15種中藥)、聯(lián)合治療組，每組5只。三黃生膚油組大鼠以生理鹽水灌胃，左后足底涂抹三黃生膚油，二甲雙胍組大鼠以稀釋的二甲雙胍灌胃，雙后足底涂抹麻油，聯(lián)合治療組大鼠以稀釋的二甲雙胍灌胃，雙后足底涂抹三黃生膚油，治療21天。結(jié)果表明，三黃生膚油組、聯(lián)合治療組大鼠創(chuàng)面面積明顯小于糖尿病假治療組(P<0.05或P<0.01)，三黃生膚油組及聯(lián)合治療組大鼠創(chuàng)面VEGF表達(dá)明顯上調(diào)(P<0.05或P<0.01)。三黃生膚油可通過下調(diào)創(chuàng)面組織中環(huán)氧化酶2(COX-2)表達(dá)、上調(diào)創(chuàng)面組織中VEGF表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)大鼠糖尿病足潰瘍的愈合。孫傳秀等[13]將干細(xì)胞移植與中藥膏(組成：川芎、赤芍、水蛭、地龍、肉桂等)外敷創(chuàng)面相結(jié)合，在兔DFU模型的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，中藥外敷可以提高創(chuàng)面VEGF表達(dá)水平，促進(jìn)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞向血管內(nèi)皮細(xì)胞分化，加快新生血管形成，從而促進(jìn)創(chuàng)面潰瘍組織的修復(fù)。臨床研究[14-15]顯示，濕潤燒傷膏(組成為黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼)可以提高DFU創(chuàng)面VEGF水平，縮短潰瘍愈合時(shí)間，提示濕潤燒傷膏能上調(diào)VEGF水平，調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的修復(fù)功能，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.3 熏洗劑

中藥熏洗療法是使藥物作用于機(jī)體后，其揮發(fā)性成分經(jīng)皮膚吸收，局部可保持較高的濃度，對(duì)改善血管的通透性和血液循環(huán)、加快代謝產(chǎn)物排泄、提高機(jī)體防御及免疫能力、促進(jìn)功能恢復(fù)具有積極的作用[3]。黃鳳洞等[16]將47例患者隨機(jī)分為觀察組23例和對(duì)照組24例，觀察組在負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)持續(xù)負(fù)壓吸引的同時(shí)，加用復(fù)方黃柏洗液(山東漢方制藥，國藥準(zhǔn)字 Z10950097，批號(hào)：1208301，組成：黃柏、連翹、金銀花、蒲公英、蜈蚣)灌洗，取第7天及第14天患者傷口內(nèi)引流液中的相關(guān)組織，測(cè)定VEGF表達(dá)情況。結(jié)果顯示，復(fù)方黃柏液可以有效控制創(chuàng)面的炎性反應(yīng)，提高VEGF的表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。白現(xiàn)花等[17]將64例患者隨機(jī)分成觀察組32例和對(duì)照組32例。西醫(yī)常規(guī)治療為對(duì)照組，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥(組成：吳茱萸、紅花、透骨草、桂枝、細(xì)辛等)水煎后熏蒸治療。結(jié)果顯示，觀察組治療7天和14天的創(chuàng)面愈合率均高于同期對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面滲液中VEGF及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑 1(TIMP-1)水平均高于治療前(P<0.05)，且高于對(duì)照組(P<0.05)。TIMP-1可促進(jìn)壞死物的清除、細(xì)胞遷移和細(xì)胞外基質(zhì)降解重塑，VEGF在創(chuàng)面滲液中的高表達(dá)可以提高創(chuàng)面的愈合速度。李曉慶等[18]將60例DFU患者隨機(jī)分成兩組，治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上將脈絡(luò)疏通丸顆粒(山東魯南厚普制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z19991025組成：黃芪、金銀花、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、玄參、當(dāng)歸、白芍、甘草、水蛭、蜈蚣、全蝎)溶解后浸泡創(chuàng)面，治療前后留取創(chuàng)面肉芽進(jìn)行VEGF含量測(cè)定。28天后，治療組創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，VEGF含量較治療前明顯升高(P<0.05)，且高于對(duì)照組。

2.4 其他外用中藥

選用大鼠DFU模型，張曉義等[19]采用鮮蟾皮外敷創(chuàng)面，并以用生理鹽水清洗潰瘍面為對(duì)照，在第2、3周末切取創(chuàng)面周圍組織，采用LAB VISION 2D全自動(dòng)免疫組化染色儀，En Vision二步法染色，觀察組織中血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)情況。結(jié)果顯示鮮蟾皮外敷可增加潰瘍創(chuàng)面VEGF表達(dá)水平及持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)糖尿病大鼠皮膚潰瘍愈合。蘆薈可以保護(hù)創(chuàng)面、抗炎、促進(jìn)表皮修復(fù)，還對(duì)末梢循環(huán)有很好的調(diào)節(jié)作用。趙欽等[20]將DFU模型大鼠隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各20只。干預(yù)組在患處涂抹磺胺嘧啶銀的基礎(chǔ)上給予蘆薈燒傷膏，連續(xù)給藥35天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)蘆薈燒傷膏能改善糖尿病大鼠末梢循環(huán)引起的溫度及痛覺遲鈍，同時(shí)能提高VEGF的表達(dá)，抑制炎性因子的釋放，促進(jìn)足潰瘍大鼠潰瘍面愈合。

3 結(jié)語

研究指出DFU患者組織中VEGF蛋白含量顯著低于非糖尿病患者，且隨著創(chuàng)面發(fā)展，VEGF水平進(jìn)一步降低[21]。VEGF水平被認(rèn)為是促進(jìn)血管形成的先決條件，在促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長方面具有高度特異性，但糖尿病患者多存在內(nèi)皮功能受損，這與VEGF下降密切相關(guān)[22]。DFU創(chuàng)面外用中藥制劑可改變創(chuàng)面的微環(huán)境?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪、當(dāng)歸具有抗感染的作用，熟地、肉桂有降糖作用，均有助于VEGF表達(dá)水平的提高，加快創(chuàng)面修復(fù)過程，但哪一類中藥能更好地提高VEGF水平，有待進(jìn)一步研究。

目前外用中藥干預(yù)DFU創(chuàng)面VEGF表達(dá)水平的研究仍存在一些不足：①文中所提方劑部分為醫(yī)院自制劑，其制作工藝及濃度標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，研究數(shù)據(jù)及結(jié)果無法橫向比較；②系統(tǒng)的在體實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞水平實(shí)驗(yàn)研究尚缺乏，樣本量少，臨床研究不足；③中藥目前的研究只停留在提高VEGF水平的層面，并未深入探討其作用機(jī)制。中藥對(duì) VEGF的影響是通過直接作用于VEGF自身還是通過其他途徑起到多重影響還需要進(jìn)一步證實(shí)。因此應(yīng)進(jìn)行更完善的細(xì)胞水平、動(dòng)物水平相關(guān)研究，以全面探索中藥調(diào)節(jié)DFU創(chuàng)面VEGF水平的作用機(jī)理，為中藥的臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)和理論依據(jù)，以期開發(fā)出治療DFU的新型中藥制劑。