周映伽，沈紅梅，趙 麗，趙瑞蓮

(云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床研究中心，昆明 650118)

化療是使用化學(xué)合成藥物治療病原微生物、寄生蟲所致疾病以及惡性腫瘤的一種方法[1]?；熜造o脈炎是化療治療惡性腫瘤時難以避免的不良反應(yīng)?；熜造o脈炎的發(fā)生機(jī)制目前仍不十分明確，主要考慮與化療藥物對血管內(nèi)膜的刺激、注射后形成的藥物沉淀以及注藥后引起血漿pH值變化有關(guān)[2]，與年齡、手術(shù)、肥胖等因素亦有關(guān)[3]。由于化療藥物大部分為化學(xué)制劑或生物堿制劑，藥物毒性大、濃度高，對血管的刺激性較強(qiáng)，再加上反復(fù)穿刺血管，易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷以及血管平滑肌痙攣，從而造成化療性靜脈炎。嚴(yán)重者可引起血栓性靜脈炎，血栓阻塞血管，甚至栓子脫落致重要臟器梗死，可加重病情，延長病程，阻礙化療計劃的順利完成，從而影響腫瘤的治療效果。

化療性靜脈炎是化療過程中常見的并發(fā)癥之一。有報道顯示，化療性靜脈炎的發(fā)生率可達(dá)57.65%～84%[4-5]。隨著惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的不斷增加，越來越多的患者接受靜脈化療，隨之而來的化療性靜脈炎也隨之增加?；熜造o脈炎不僅增加了患者的身心痛苦，妨礙了化療過程的順利完成，同時也給護(hù)士再次進(jìn)行血管穿刺帶來困難，靜脈輸注化療藥物的過程中，如何保護(hù)好血管，減少靜脈炎的發(fā)生變得尤為重要。建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、規(guī)范，能客觀量化化療性靜脈炎的實驗動物模型可為進(jìn)一步的防治奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)從化療性靜脈炎造模藥物的選擇、實驗動物的選擇、造模方式及評價方法角度出發(fā)，通過廣泛查閱文獻(xiàn)，針對近年來研究化療性靜脈炎比較成功的動物實驗進(jìn)行綜述。

1 造模用藥

多種化療藥物可引起化療性靜脈炎?；熜造o脈炎實驗造模所選用的藥物通常是依據(jù)該藥在臨床使用的廣泛性和注射用藥后化療性靜脈炎的發(fā)生率進(jìn)行篩選的。目前，用于化療性靜脈炎動物造模的化療藥物包括生物堿類抗腫瘤藥物(如長春瑞濱、長春新堿)，抗生素類抗腫瘤藥物(如阿霉素)，抗代謝類抗腫瘤藥物(氟尿嘧啶)，細(xì)胞毒類抗腫瘤藥物(順鉑)等。

1.1長春瑞濱 長春瑞濱是一種新型的、半合成長春堿類抗癌藥物，屬于生物堿類化療藥物，其抗癌譜比較廣泛，且神經(jīng)毒性較低，對于多種惡性腫瘤均有抗癌作用，尤其對于非小細(xì)胞肺癌和乳腺癌療效顯著。長春瑞濱的劑量是靜脈刺激的重要預(yù)測因子，其對局部皮膚組織的刺激性較強(qiáng)，易引起化療性靜脈炎，可引起血流通透性增加，組織炎性滲出，血管痙攣或擴(kuò)張，癥狀輕者臨床表現(xiàn)為靜脈注射部位疼痛，局部血管變硬，觸之呈條索狀，或出現(xiàn)紅腫、水泡；嚴(yán)重者由于化療藥物滲漏，可引起局部破潰，形成潰瘍；甚者累及皮膚軟組織和整個肢體，甚至感染、壞死，靜脈輸注化療藥物致局部靜脈炎的發(fā)生率可達(dá)57.6%[6]，為患者下周期化療帶來困難與干擾。長春瑞濱化療性靜脈炎的發(fā)生率較高，是化療性靜脈炎造模常用的化療藥物[7-9]。

1.2長春新堿 長春新堿是從夾竹桃科植物長春花中提取的有效成分，是新一代長春堿類抗癌藥，屬于細(xì)胞毒類藥物，其抗腫瘤作用的靶點主要在微管，通過抑制微管蛋白的聚合影響紡錘體微管的形成，導(dǎo)致細(xì)胞在有絲分裂中期停止繼續(xù)分裂，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。靜脈注射長春新堿時可引起注射局部炎癥，炎癥過程中釋放的促炎因子可導(dǎo)致血管通透性增加、血管運(yùn)行障礙、組織炎性滲出，由于血管滲透性增加，長春新堿滲入皮下組織后可引起局部組織炎癥反應(yīng)，同時可使局部組織缺血、缺氧、壞死；此外，長春新堿水溶液呈堿性，同樣會對皮膚、血管造成刺激，嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織壞死，其也是化療性靜脈炎造模的常用藥物[10]。

1.3阿霉素類 阿霉素類藥物為抗生素類化療藥物，是一種發(fā)泡劑，對血管的刺激性較強(qiáng)，一旦滲漏，極易引起局部皮膚、組織壞死。阿霉素類化療藥物引起化療性靜脈炎的機(jī)制與氫氧自由基密切相關(guān)，靜脈注射阿霉素類藥物后，通過損傷皮膚、血管細(xì)胞膜脂質(zhì)，引起DNA的進(jìn)一步損傷，破壞細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能，引起皮膚組織潰瘍和壞死。有文獻(xiàn)報道，于家兔耳緣靜脈推注阿霉素類藥物或于大鼠腹壁皮下注射阿霉素類藥物[11]或于豬真皮皮下注射阿霉素類藥物[12]可制造化療性靜脈炎動物模型。此種造模方法比較成熟，目前文獻(xiàn)報道較多，且各項研究也具有較好的一致性[13-15]，因此同樣也為化療性靜脈炎造模常用的實驗藥物。

1.4氟尿嘧啶 氟尿嘧啶是尿嘧啶的同類物，而尿嘧啶是核糖核酸的一個組分，此藥是以在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)化后的抗代謝物而起到抗腫瘤作用的化療藥物，其既可通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶抑制DNA的生物合成，又能通過阻止尿嘧啶和乳清酸摻入RNA達(dá)到抑制RNA合成的作用。氟尿嘧啶為細(xì)胞周期特異性藥物，抗瘤譜較廣，對多種惡性腫瘤均有效，尤其對頭頸部、消化系統(tǒng)惡性腫瘤療效較好。但氟尿嘧啶為時間依賴性化療藥物，使用時需要持續(xù)、緩慢靜脈內(nèi)輸注[16]。靜脈注射時會刺激局部血管，使血管痙攣，引起疼痛，進(jìn)而產(chǎn)生紅腫，發(fā)生化療性靜脈炎，同樣為化療性靜脈炎造模常用的藥物之一[17]。

1.5鉑類藥物 順鉑屬于金屬鉑類絡(luò)合物，系作用于細(xì)胞周期的化療藥物，能與細(xì)胞的DNA結(jié)合，引起交叉聯(lián)結(jié)，從而抑制細(xì)胞DNA復(fù)制和有絲分裂過程。順鉑具有細(xì)胞毒性，癌細(xì)胞異常活躍的增殖能力使其對順鉑的細(xì)胞毒性作用更為敏感。順鉑的抗癌譜比較廣泛，主要用于肺癌、頭頸部鱗癌、鼻咽癌、食管癌、生殖器癌、惡性淋巴瘤等多種實體腫瘤，有較好的臨床療效，可單藥或聯(lián)合應(yīng)用，也可配合放療同期使用，或配合外科手術(shù)治療，可靜脈給藥，也可胸腔、腹腔灌注給藥。患者在接受血管內(nèi)給藥后，注藥部位的肢體可能出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、紅斑等局部靜脈炎，因此，也常作為化療性靜脈炎的造模藥物之一[18-20]。也有研究報道過輸注奧沙利鉑后出現(xiàn)化療后靜脈炎的案例[21]。

2 動物選擇

為了更好地對化療性靜脈炎進(jìn)行研究探索，學(xué)者們開展了動物實驗研究，在化療性靜脈炎造模動物的選擇上，大部分學(xué)者選擇家兔、小鼠、大鼠，也有部分學(xué)者選擇在豬真皮皮下注藥進(jìn)行造模，但無論選擇哪種實驗動物進(jìn)行造模，都各有利弊。

2.1家兔 家兔耳緣靜脈比較表淺、易尋找，因而便于觀察和穿刺，且表面皮膚較薄，覆毛少，除疼痛指標(biāo)難以評估外，化療性靜脈炎的癥狀均可呈現(xiàn)[22]，因此通常作為化療性靜脈炎造模的首選動物。有學(xué)者采用兔耳緣靜脈注射化療藥物的方式成功建造了化療性靜脈炎動物實驗?zāi)Ｐ?，但由于家兔個體較大，相對小鼠或大鼠而言，注射藥物的量相對較多，化療藥物輸注時的疼痛不適感常引起實驗家兔反復(fù)劇烈掙扎，從而影響操作，極易發(fā)生藥物滲漏，這是選用家兔作為實驗動物的弊端之一；其次，家兔耳緣靜脈相對較細(xì)，對于靜脈穿刺技術(shù)要求較高，易引起化療藥物滲漏，并給反復(fù)靜脈穿刺用藥帶來困難[23-24]。

2.2鼠 鼠類的體積小，重量輕，操作方便，費(fèi)用相對較低，由于繁殖能力較強(qiáng)，可以成批獲得條件相似的鼠種，其優(yōu)點是易被鼠盒固定，鼠尾靜脈比較長直且表淺，易注射，覆毛少容易觀察。此外，化療藥物多為細(xì)胞毒類藥物，在誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡的同時也會對正常組織細(xì)胞產(chǎn)生損傷，成年動物的耐受能力更強(qiáng)，因此選擇成年小鼠或大鼠作為實驗動物可提高動物的存活率，同時提高成功率。由于鼠類體質(zhì)指數(shù)相對較高，更易誘發(fā)靜脈炎[25-26]，故常用作造模動物。有學(xué)者選用大鼠為實驗動物成功制造了化療藥物外滲性損傷模型[27]，但由于小鼠較大鼠性情更加溫順，更易捕捉，故選擇小鼠進(jìn)行造模的動物實驗更多[28-29]。

2.3豬 有研究報道，將阿霉素稀釋后注射于豬真皮皮下成功建立了化療藥物滲漏動物模型，但造模費(fèi)用較高[12]。因此，采用豬作為造模動物的研究鮮有報道。

3 造模方式

在動物實驗造模方式上，存在用藥劑量、濃度以及給藥方式、方法的不同。雖然不同學(xué)者在用藥、給藥方法上采用的選擇不同，但均成功建立了化療性靜脈炎動物模型。

3.1給藥方式的選擇 兔耳緣靜脈和小鼠尾靜脈給藥是最常用的給藥方式，此外也有采用大鼠臀部皮內(nèi)注射和豬真皮皮下注射給藥的方式。在靜脈給藥速度方面，可選擇快速靜脈給藥和持續(xù)緩慢靜脈滴注給藥。有學(xué)者采用兔耳緣靜脈一次注射法靜脈推注化療藥物或24 h持續(xù)輸注化療藥物成功建立了靜脈炎模型[30]；Zhang等[31]采用小鼠尾靜脈注射化療藥物，一次或多次給藥，從而建立了穩(wěn)定有效的靜脈炎模型。在給藥過程中，若推注速度過快或劑量過大易引起化療藥物外滲或造成小鼠死亡，故通常在1～2 min內(nèi)推完藥物，推注化療藥物前后用生理鹽水沖洗以減少局部藥物殘留[31]；也有學(xué)者采用在大鼠臀部皮內(nèi)注射化療藥物或在豬的真皮皮下注射化療藥物的方式成功建造了化療藥物外滲性損傷模型[12,32]。

3.2藥物劑量的選擇 在給藥劑量的選擇上，不同學(xué)者選用的化療藥物不同，所采用的藥物濃度也不同，但均成功建立了化療性靜脈炎動物模型。王紅等[33]采用藥物濃度為0.4、1.0、1.6、1.8、3.2 mg/kg，甚至38 mg/kg的長春瑞濱成功建立了化療性靜脈炎動物模型；邱騰穎等[34]采用長春新堿0.2 mg/kg兔耳緣靜脈注藥或?qū)? mL 1%長春新堿注入兔耳緣靜脈，成功建立了靜脈炎模型；也有采用0.2%阿霉素注射液5 mL，靜脈推注3 min，或20%阿霉素注射液以5 mg/kg靜脈推注5 min建立化療性靜脈炎動物模型的報道[35-36]；甘文科等[37]取5 mL 滅菌注射用水，稀釋10 mg注射用順鉑，然后將配好的藥物按1.5 mg/kg的用量于兔耳緣靜脈給藥，成功建立了化療性靜脈炎模型；研究顯示，給予昆明小鼠300～350 mg/kg的氟尿嘧啶鼠尾靜脈注射后化療性靜脈炎的發(fā)生率達(dá)100%[38]。

4 評價方法

給藥后每日觀察實驗動物靜脈注射處的局部表現(xiàn)，可采用目測法觀察局部靜脈情況，光鏡下觀察靜脈病理變化的方法來評價化療性靜脈炎的形成情況。

4.1目測靜脈炎發(fā)生情況 按照美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分級，去除有關(guān)疼痛的評價標(biāo)準(zhǔn)，將靜脈炎分為5個等級:0級，無癥狀；1級，注射局部發(fā)紅；2級，注射局部出現(xiàn)紅斑或水腫；3級，注射局部出現(xiàn)紅斑、水腫，靜脈變硬，成條索狀；4級，注射局部紅斑水腫顯著，條索狀靜脈形成，穿刺點有膿液流出。需觀察至第10日，以最嚴(yán)重的狀況作為結(jié)果[39]。

4.2光鏡下觀察靜脈病理損傷程度 根據(jù)化療性靜脈炎一般于給藥后3～7 d發(fā)生的規(guī)律，可于注藥24、48及72 h后處死實驗動物，解剖分離觀察部位靜脈，光鏡下觀察靜脈病理變化程度。有學(xué)者認(rèn)為給藥4 d后靜脈損傷癥狀穩(wěn)定，因而選取給藥后第5天進(jìn)行靜脈取材，在受損靜脈管壁3、6、9、12點位置，在光鏡下計數(shù)炎細(xì)胞浸潤情況，比較組織中炎癥因子的分布和表達(dá)水平，觀察血管本身有無腫脹，血管周圍水腫以及靜脈血栓形成等病理變化，從而更加客觀地判斷化療性靜脈炎的發(fā)生率以及靜脈損傷程度[40]。

5 小 結(jié)

無論是靜脈注射化療藥物還是注射化療藥物后外滲均可引起化療性靜脈炎，為了更好地研究探索化療性靜脈炎的防治方法，目前研究者多選用臨床運(yùn)用比較廣泛、對靜脈刺激性較強(qiáng)的化療藥物為造模藥物，以家兔或小鼠為實驗動物，通過對家兔耳緣靜脈或鼠尾靜脈一次或多次注射給藥的方式建立化療性靜脈炎實驗動物模型，從而對化療性靜脈炎的臨床防治展開研究。但現(xiàn)有文獻(xiàn)資料還存在不足，關(guān)于化療性靜脈炎的動物實驗研究國內(nèi)外均較少，而且在化療藥物的選擇、給藥濃度及給藥方式方面尚未統(tǒng)一；在化療性靜脈炎的療效評價方面，僅有臨床分級評價標(biāo)準(zhǔn)，尚未形成公認(rèn)的病理評價標(biāo)準(zhǔn)；對于化療性靜脈炎的研究僅局限于化療藥物給藥方式方法的改進(jìn)以及預(yù)防用藥療效的比較上，且部分研究中實驗用動物數(shù)量過少。因此，如何建立標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的化療性靜脈炎實驗動物模型是今后探索的方向，同時也可為進(jìn)一步開展化療性靜脈炎的臨床防治工作打好前期基礎(chǔ)，從而減少化療性靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的痛苦，改善化療患者的生活質(zhì)量。