張 瑩 曹 舜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

隨著我國(guó)人口平均壽命的延長(zhǎng)，股骨粗隆間骨折（IFF）發(fā)病率及發(fā)病年齡都有增高的趨勢(shì)［1］，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）目前是治療IFF最常見的治療方法，此類手術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢靠并且操作簡(jiǎn)單，但仍存在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、螺旋刀片切出、愈合較慢等問題［2-3］，且手術(shù)僅針對(duì)骨折本身，無法解決患者術(shù)后及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，如何改善相關(guān)缺點(diǎn)已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。既往臨床多采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，但療效不甚滿意。中醫(yī)藥治療老年股骨粗隆間骨折積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)［4］，近年來中藥聯(lián)合手術(shù)治療此類患者取得了不錯(cuò)的臨床療效。本研究觀察了益腎堅(jiān)骨湯聯(lián)合PFNA治療老年IFF的臨床實(shí)用性及對(duì)骨生化標(biāo)志物Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PINP）水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 患者骨質(zhì)疏松診斷參照《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（第 3稿·2014版）》［5］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI）確診為股骨粗隆間骨折；具有明確手術(shù)指征需行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療；無凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證且能耐受椎體成形術(shù)手術(shù)；簽署知情同意書并自愿參加本次研究，治療依從性較好；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折或合并其他骨折；合并心、腦血管病等嚴(yán)重原發(fā)性基礎(chǔ)疾??；病理性骨折；長(zhǎng)期應(yīng)用激素或6個(gè)月內(nèi)接受過抗骨質(zhì)疏松治療者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不宜配合治療者［6-8］。

1.2 臨床資料 選取2017年4月至2018年4月筆者所在醫(yī)院收治的擬擇期行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的老年IFF患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各60例。觀察組男性24例，女性36例；年齡61～69 歲，平均（65.20±3.80）年；BMI（22.80±2.10） kg/m2；Evans分型Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例。對(duì)照組男性28例，女性32例；年齡60～70 歲，平均（64.40±4.60）年；BMI（22.50±2.60） kg/m2；Evans分型Ⅰ型16例，Ⅱ型22例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型6例。兩組年齡、性別、分型等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者取仰臥位，牽引床持續(xù)牽引，手術(shù)采用常規(guī)經(jīng)大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)前外側(cè)入路，消毒手術(shù)皮膚區(qū)域后，以大粗隆頂點(diǎn)為中心，沿股骨軸線切開3～5 cm，逐層鈍性分離肌肉，充分暴露大粗隆頂點(diǎn)后，于其前外側(cè)1/3處開口、插入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后，置入PFNA主釘，在C臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下調(diào)整位置，將導(dǎo)針打入股骨頸。測(cè)量螺旋刀片長(zhǎng)度后，置入螺旋刀片，C臂X線機(jī)再次透視確認(rèn)無誤后，擰緊尾帽，逐層關(guān)閉切口。術(shù)畢30 min內(nèi)密切觀察患者生命體征變化情況，后續(xù)予以常規(guī)抗生素預(yù)防感染、低分子肝素抗凝等治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予益腎堅(jiān)骨湯：淫羊藿 10 g，補(bǔ)骨脂 8 g，續(xù)斷 10 g，知母 10 g，牛膝 6 g，茯苓 10 g，肉桂 10 g，丹參 10 g，當(dāng)歸 8 g，芍藥 12 g，熟地黃12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎400 mL分早晚口服；兩組療程均為12周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察兩組治療前、治療第2周、4周、12周的疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，其中VAS評(píng)分范圍0～10分，分值越高表示疼痛程度越重［9］。Harris評(píng)分主要通過畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，90分以上為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，70 分以下為差［10-11］。 2）觀察兩組治療前、治療第 2 周、4 周、12 周健側(cè)髖部骨密度值。3）觀察兩組治療前、治療第2周、4周、12周的血清PINP水平，檢測(cè)采用羅氏公司生產(chǎn)的Cobas6000 E601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀實(shí)施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)或組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 見表1。兩組治療第2周、4周、12周的VAS評(píng)分與治療前比較均降低，且觀察組均低于對(duì)照組同期 （均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，x±s）

2.2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較 見表2。兩組治療第2周、4周、12周的Harris評(píng)分與治療前比較均增高，且觀察組各指標(biāo)均高于對(duì)照組同期（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較（分，x±s）

2.3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的健側(cè)髖部骨密度比較 見表3。兩組治療第2周、4周、12周的健側(cè)髖部骨密度升高，且觀察組各指標(biāo)均高于對(duì)照組同期（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)健側(cè)髖部骨密度值比較（g/cm2，x±s）

2.4 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的血清PINP水平比較見表4。兩組治療第2周、4周、12周的血清PINP水平均降低，且觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組同期（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清PINP水平比較（ng/mL，x±s）

3 討 論

IFF的發(fā)病趨勢(shì)逐年上升，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致IFF發(fā)生的常見原因之一，骨質(zhì)疏松使股骨粗隆間骨的骨量減低，強(qiáng)度變?nèi)?，不能承受較大的應(yīng)力，易導(dǎo)致骨折［12-13］。隨著外科診療技術(shù)的進(jìn)步，PFNA逐漸應(yīng)用在了IFF患者的治療當(dāng)中，且取得不錯(cuò)的臨床療效，但術(shù)后存在一定內(nèi)植物松動(dòng)、骨折塌陷的風(fēng)險(xiǎn)［14］；并且單純手術(shù)治療易導(dǎo)致其骨質(zhì)疏松加重，加大再骨折風(fēng)險(xiǎn)［15］。老年粗隆間骨折患者中常存在骨代謝異常，血清PINP是最敏感的骨形成標(biāo)志物之一［16］，是成骨細(xì)胞合成并釋出前膠原纖維的細(xì)胞外分解產(chǎn)物，其指標(biāo)升高提示Ⅰ型膠原合成速率加快，骨轉(zhuǎn)換活躍，可有效監(jiān)測(cè)骨抗重吸收和合成的療效［17］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IFF患者由于“跌打損傷，皆瘀血在內(nèi)而不散也，血不活則瘀不去，瘀不去則折不能續(xù)”；此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之合也”［18］。該類患者多為高齡的骨質(zhì)疏松癥老年人，骨折損傷、臥床過久導(dǎo)致精髓消耗過多，術(shù)后常難以愈合。因此，治療方面應(yīng)當(dāng)以活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)治標(biāo)，補(bǔ)腎益氣治本的治療策略。本研究采用的益腎堅(jiān)骨湯為純中藥制劑，主要由淫羊藿、補(bǔ)骨脂、知母、續(xù)斷、丹參、地黃等藥物組成，有活血通絡(luò)、壯骨強(qiáng)筋、滋肝補(bǔ)腎之效。其中，淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，強(qiáng)筋骨兼祛風(fēng)除濕；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)、固精縮尿；知母清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥；續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、療傷續(xù)折；丹參活血涼血、祛瘀止痛；諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨之功［19］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示［20］，淫羊藿能夠增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞再生，通過保護(hù)性腺組織而維持性激素水平，具有加快骨代謝，使骨痂礦化提前的作用；補(bǔ)骨脂能夠促進(jìn)骨質(zhì)吸收及愈合，具有提高血鈣水平，改善骨質(zhì)密度的作用［21］。 相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)［22］，益腎堅(jiān)骨湯能夠有效促進(jìn)成骨細(xì)胞蛋白質(zhì)含量的增高，抑制骨吸收，同時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝紊亂，逆轉(zhuǎn)高骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，利于骨小梁結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。

綜上所述，本研究中兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、BMD值均改善，觀察組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療第2周、4周、12周血清PINP水平均降低，觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示了益腎堅(jiān)骨湯聯(lián)合PFNA能夠顯著緩解老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后疼痛，提高髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，改善骨代謝狀態(tài)［23］，防止骨破壞并增加骨密度，促進(jìn)骨愈合。