黃 梅 何 進(jìn) 鄭惠之

（四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由肺內(nèi)原因和（或）肺外原因造成肺部生理病理改變而引發(fā)的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭綜合征，常于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等非心源性疾患過程中發(fā)生。本病臨床主要表現(xiàn)為肺順應(yīng)性和氧合功能降低、肺內(nèi)分流增多以及難治性低氧血癥，肺部影像學(xué)可見雙肺滲出性改變［1-2］。機(jī)械通氣是目前西醫(yī)治療各種急性呼吸衰竭病變的主要方法，其能明顯改善氧合指數(shù)［動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）］，但機(jī)械通氣并不能顯著改善患者的存活率，且由其導(dǎo)致的呼吸機(jī)性相關(guān)肺損傷和呼吸機(jī)性相關(guān)肺炎等并發(fā)癥也嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ARDS多因跌撲損傷或外感邪毒導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，水不化氣，氣不行水，痰飲阻滯肺脈；氣不行血，血行不暢，瘀血停肺，肺失宣降所致，治療應(yīng)重在溫陽(yáng)化飲、宣肺平喘。本研究中，筆者采用清肺化痰湯聯(lián)合機(jī)械通氣治療ARDS患者32例，觀察其對(duì)患者肺通氣功能及血清N末端B型腦鈉肽前體 （NT-proBNP）和降鈣素原（PCT）水平的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》對(duì)ARDS的規(guī)定［4］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)飲停挾熱證的規(guī)定［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；符合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療條件，即動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg，或 高 濃 度 吸 氧 條 件 下 PaO2＜70 mmHg，PaO2/FiO2≤200 mmHg；病程＜7 d；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重昏迷、呼吸驟停、上氣道堵塞、嘔吐嚴(yán)重等機(jī)械通氣禁忌證，PaO2/FiO2持續(xù)性下降者；由心臟疾病、低蛋白血癥引起的肺水腫以及由血栓脫落引起的肺部急性栓塞者；合并自身免疫性疾病者；妊娠期女性，哺乳期女性，精神病患者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年2月在本院呼吸內(nèi)科住院治療的ARDS患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各32例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者予西醫(yī)常規(guī)治療，主要包括鹽酸氨溴索注射液 （河北愛爾海泰制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20113062，規(guī)格為 2 mL∶15 mg），緩慢靜脈注射，每次15 mg，每日2次；氨茶堿注射液（天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020987，規(guī)格為10 m L∶0.25 g），緩慢靜脈注射，每次 0.25 g，每日 2 次。機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)型號(hào)為PB840，氣管插管方式連接呼吸機(jī)，采取肺保護(hù)性通氣策略，通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）+呼氣末正壓（PEEP），潮氣量：6～8 mL/kg。SIMV：8～16 次/min。PSV：10～25 cmH2O。 PEEP：5～15 cmH2O，吸入氣中的 FiO2：40%。治療過程中密切觀測(cè)氣道峰壓，確保其在40～45 cmH2O。每日進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)檢測(cè)，以減少通氣治療時(shí)間。機(jī)械通氣治療過程中配合咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 m L∶10 mg）靜滴治療，以確?；颊哝?zhèn)靜。并給予并發(fā)癥的積極防治，提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上，給予清肺化痰湯治療，組方：桂枝 30 g，麻黃 30 g，石膏 20 g，白芍 20 g，法半夏 15 g，五味子 15 g，細(xì)辛 9 g，干姜 6 g，甘草 6 g。 隨證適當(dāng)加減，肺中熱盛者，可加重石膏劑量；水腫者加豬苓、茯苓；痰多喘甚者加射干、杏仁、款冬花。上方加水300 mL煎煮，收汁100 mL，早晚各溫服1次，以7 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。兩組均治療7 d后，評(píng)估療效。

1.4 觀察指標(biāo) 基本臨床指標(biāo)：比較統(tǒng)計(jì)兩組治療后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。血?dú)夥治鲋笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者治療前后動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、PaO2及 PaCO2指標(biāo)的變化。 肺通氣指標(biāo)：檢測(cè)并記錄患者治療前后潮氣量 （TV）、PEEP、FiO2等參數(shù)變化，計(jì)算患者呼吸指數(shù)（RI）和肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）。血清NT-proBNT和PCT檢測(cè)：取患者治療前后空腹外周靜脈血5 mL，以3000 r/min離心 10 min，取上層清液，采用電化學(xué)發(fā)光免疫雙抗體夾心法檢測(cè)血清NT-proBNP水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清PCT水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。評(píng)價(jià)2組的臨床療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［6］制定。治愈：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率 15～20次/min，血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2值12 kPa以上，胸片提示正?；蚍尾考y理增粗，斑片陰影吸收完全。有效：患者呼吸頻率21～28次/min，血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2值8～12 kPa，胸片提示斑片陰影大部分吸收。無效：患者仍呼吸急促，呼吸頻率高于28次/min，血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2值不足8 kPa，胸片提示斑片陰影未得到任何吸收?？傆行?治愈率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較 見表3。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較（d，x±s）

2.3 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表4。兩組治療后 SaO2、PaO2水平均顯著升高 （P＜0.01），PaCO2水平均顯著降低（P＜0.05），且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（x±s）

2.4 兩組治療前后肺通氣指標(biāo)比較 見表5。兩組治療后 RI均顯著降低（P＜0.05），Cdyn 均顯著升高（P＜0.01），且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后肺通氣指標(biāo)比較（x±s）

2.5 兩組治療前后血清NT-proBNP、PCT水平比較見表6。兩組治療后血清NT-proBNP、PCT水平均顯著降低（P＜0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血清 NT-proBNP和PCT水平比較（x±s）

3 討 論

ARDS是臨床常見的危重急癥，起病急驟，病情進(jìn)展十分迅速，臨床以肺順應(yīng)性下降、肺容積縮小、通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)為主要生理病理特征，臨床預(yù)后較差?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為肺泡巨噬細(xì)胞參與的炎癥反應(yīng)在ARDS的發(fā)病過程中發(fā)揮著十分關(guān)鍵的作用；肺泡巨噬細(xì)胞被激活后，刺激中性粒細(xì)胞前往肺組織，刺激大量炎癥介質(zhì)瀑布樣釋放，造成肺組織廣泛性受損，形成非心源性肺水腫［7］。有創(chuàng)機(jī)械通氣是目前臨床治療ARDS的重要手段，療效較確切，但同時(shí)也會(huì)引發(fā)諸多并發(fā)癥，影響臨床搶救的成功率。

ARDS歸屬中醫(yī)學(xué)“暴喘”“喘證”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺為五臟六腑之華蓋，位置最高，邪必先傷。肺葉嬌嫩，吸之則滿，呼之則虛，其上開竅于鼻，外合皮毛，六淫之邪經(jīng)口鼻和皮毛而入，造成氣機(jī)逆亂，肺之行水功能失調(diào)，水液失于布散，聚而形成痰飲水濕，水飲蘊(yùn)結(jié)于肺部，外邪鼓動(dòng)內(nèi)飲，致使氣道壅塞，肺失宣降。飲停挾熱證是本病的常見證型，其病因病機(jī)與肺、脾、腎、肝、三焦關(guān)系密切，治療應(yīng)重在溫陽(yáng)化飲、清解肺熱、宣肺平喘。本研究所用清肺化痰湯中，麻黃解表祛邪、利水消腫、宣肺平喘；石膏除煩解渴、清熱瀉火；桂枝溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣、解肌發(fā)汗；白芍養(yǎng)血斂陰、活血通絡(luò)；半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)；干姜溫肺化飲、回陽(yáng)通脈；五味子收斂肺氣、定喘寧嗽；細(xì)辛溫肺化飲、解表散寒；甘草止咳祛痰、補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，溫肺化陽(yáng)，解表散寒，衛(wèi)陽(yáng)得行，水飲得化，氣血得行，喘息癥狀消失，共奏溫陽(yáng)化飲、清解肺熱、宣肺平喘之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃生物堿對(duì)由乙酰膽堿和組織胺誘導(dǎo)的氣管平滑肌痙攣具有顯著的松弛作用；桂皮油具有較強(qiáng)的利尿、止咳、祛痰作用，同時(shí)桂枝對(duì)多種常見致病菌均具有較好的抑制作用［8］；半夏具有顯著的祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘等呼吸系統(tǒng)藥理作用［9］，此外，半夏還具有糖皮質(zhì)激素樣作用，能夠發(fā)揮顯著的抗炎功能；干姜具有顯著的抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、止嘔和解熱作用［10］；五味子乙素能夠有效改善矽肺大鼠的肺部病理狀態(tài)，對(duì)呼吸系統(tǒng)具有較好的保護(hù)作用［11］；細(xì)辛能夠通過緩解支氣管平滑肌痙攣而起到定喘作用；甘草具有較好的祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、肺保護(hù)以及對(duì)抗呼吸道病原體的作用［12］。

研究證實(shí)，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后會(huì)刺激釋放出NT-proBNP和PCT。NT-proBNP由心室和心房分泌生成，ARDS發(fā)病后，NT-proBNP水平會(huì)出現(xiàn)明顯升高，其可能與患者肺泡損傷引起肺循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致心室負(fù)荷增加有關(guān)［13-15］。PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌釋放，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥后，其水平會(huì)顯著升高。研究證實(shí)，社區(qū)獲得性肺炎引起的ARDS患者若在72 h內(nèi)出現(xiàn)PCT水平顯著升高，則往往預(yù)示臨床預(yù)后不良［16］。因此，NT-proBNP和PCT可作為臨床預(yù)測(cè)和評(píng)估ARDS病情發(fā)展的重要因子，臨床可通過降低NT-proBNP和PCT水平來阻止ARDS病情發(fā)展，改善患者臨床預(yù)后。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后NT-proBNP和PCT水平均顯著低于對(duì)照組，這可能是清肺化痰湯聯(lián)合機(jī)械通氣治療ARDS的重要機(jī)制。此外，觀察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、血?dú)夥治鲋笜?biāo)（SaO2、PaO2、PaCO2）、肺通氣指標(biāo)（RI、Cdyn）改善狀況均顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示清肺化痰湯聯(lián)合機(jī)械通氣能夠減少ARDS（飲停挾熱證）患者血清NT-proBNP和PCT水平，提高患者肺順應(yīng)性，改善患者肺通氣功能，縮短機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間。