余 勰 羅真春 何艷萍 陳雪梅 張貴方

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

中醫(yī)急診學(xué)是中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承發(fā)展的重要體現(xiàn)，同時(shí)又具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的時(shí)代特點(diǎn)。其應(yīng)用中醫(yī)藥理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，處理臨床急危重癥，往往需要多學(xué)科、多專業(yè)聯(lián)合，要求醫(yī)師具備扎實(shí)的綜合能力。急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的臨床學(xué)科，臨床能力的培養(yǎng)凸顯在建立良好的中醫(yī)急診臨床思維能力，如何有效地提高中醫(yī)規(guī)培生的急診臨床思維，同時(shí)強(qiáng)化急診中醫(yī)診療特色，讓規(guī)培生在臨床處理急危重癥時(shí)臨危不亂、思路清晰、具有開(kāi)闊的中醫(yī)思維，是中醫(yī)急診教學(xué)工作的重點(diǎn)。2017年筆者在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)中，對(duì)中醫(yī)急診教學(xué)板塊進(jìn)行了新的嘗試，將標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）模擬教學(xué)納入中醫(yī)急診思維訓(xùn)練的教學(xué)中。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年8月至2018年2月在本院急診科輪轉(zhuǎn)的82名中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培生為研究對(duì)象。隨機(jī)分為對(duì)照組40例和研究組42例，兩組成員年齡、性別、專業(yè)分布、年級(jí)分布、入科綜合成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 1）以“腹痛（急性胰腺炎）”［1］為教學(xué)藍(lán)本，設(shè)置同樣的教學(xué)目標(biāo)。2）對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法：PPT授課（臨床診療規(guī)范流程圖）、教師臨床示教。3）研究組采用PPT授課（臨床診療規(guī)范流程圖）+標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬教學(xué)的方法：以經(jīng)訓(xùn)練的教學(xué)組老師為標(biāo)準(zhǔn)化患者，選1名規(guī)培生模擬急診科值班醫(yī)師，模擬急診科就醫(yī)流程，包括問(wèn)診、查體、輔助檢查及治療方案，整個(gè)病例運(yùn)行時(shí)間15 min，在以下情況案例運(yùn)行終止：超過(guò)時(shí)間、正確識(shí)別胰腺炎、未考慮胰腺炎導(dǎo)致SP病情加重。老師現(xiàn)場(chǎng)對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)做記錄，包括：?jiǎn)栐\、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、整體表現(xiàn)。案例運(yùn)行結(jié)束后，以“腹痛臨床診療流程圖”為藍(lán)本進(jìn)行一一反饋點(diǎn)評(píng)分析，重在培訓(xùn)學(xué)生按流程圖掌握腹痛的臨床思路。4）以“胸痛（急性心肌梗死）”［2-3］為試題，對(duì)診療過(guò)程采取加入中醫(yī)急診思維元素改良的Mini-CEX評(píng)分表進(jìn)行考核。評(píng)分表中加入中醫(yī)望聞問(wèn)切、中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)急危重證候的鑒別，其余重點(diǎn)考核學(xué)生有無(wú)按胸痛臨床診療流程，先重后輕逐一排查危重癥，體現(xiàn)急診“降階梯思維”。同時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，從理論知識(shí)的臨床應(yīng)用能力、心理素質(zhì)、團(tuán)隊(duì)合作等方面進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，比較兩組學(xué)生主觀評(píng)價(jià)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組學(xué)生理論知識(shí)考核無(wú)明顯差異，在以下幾個(gè)方面差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2.1 兩組學(xué)生mini-CEX評(píng)估合格率比較 見(jiàn)表1。以mini-CEX評(píng)估，觀察組在問(wèn)診能力、體格檢查、臨床診斷、診治方案、溝通策略及整體表現(xiàn)方面，均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組學(xué)生mini-CEX評(píng)估合格率比較［n（%）］

2.2 兩組學(xué)生對(duì)降階梯思維執(zhí)行率比較 見(jiàn)表2。在“降階梯思維”執(zhí)行情況方面，觀察組對(duì)診療流程的執(zhí)行度高于對(duì)照組，開(kāi)始正確率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組學(xué)生對(duì)降階梯思維執(zhí)行率比較［n（%）］

2.3 兩組學(xué)生對(duì)中醫(yī)知識(shí)的應(yīng)用率比較 見(jiàn)表3。觀察組在中醫(yī)四診、中醫(yī)辨證論治方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組學(xué)生對(duì)中醫(yī)知識(shí)的應(yīng)用率的比較［n（%）］

2.4 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)的比較 見(jiàn)表4。在兩種教學(xué)方法的評(píng)價(jià)方面，觀察組在有利于提高理論知識(shí)的靈活應(yīng)用、臨床操作熟練度、心理素質(zhì)、團(tuán)隊(duì)合作能力、提高溝通表達(dá)能力方面，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)的比較［n（%）］

3 分析總結(jié)

急診醫(yī)學(xué)年輕而有活力，經(jīng)過(guò)三十多年的發(fā)展，已具有自己獨(dú)特的臨床思維。2007年北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科王佩燕教授首次提出了“降階梯”思維［4］，是急診醫(yī)學(xué)臨床思維的重大創(chuàng)新，在廣大急診同仁中得到的充分的肯定和廣泛地應(yīng)用，在急診教學(xué)中取得了滿意的效果。“開(kāi)始正確”［5］作為急診思維的升級(jí)，在臨床教學(xué)的應(yīng)用有待進(jìn)一步實(shí)踐。

中醫(yī)急診學(xué)是中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承發(fā)展的重要體現(xiàn)，新時(shí)代的中醫(yī)急診既有數(shù)千年傳承文化的悠久底蘊(yùn)，又具有現(xiàn)代化新的面貌。中醫(yī)急診學(xué)需綜合應(yīng)用中醫(yī)理論、中醫(yī)辨證思維方法結(jié)合現(xiàn)代化科技手段，來(lái)處理急危重癥，不僅在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)上跨越多個(gè)?？疲覍?duì)醫(yī)師的臨床思維、溝通協(xié)作能力都具有相較于其他?？聘叩囊螅?］。結(jié)合各中醫(yī)院急診科臨床工作實(shí)際情況來(lái)看，今日的急診日趨西醫(yī)化，醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生對(duì)中醫(yī)急診的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，患者更無(wú)中醫(yī)治療急癥的意識(shí)，長(zhǎng)此以往中醫(yī)急診的發(fā)展令人擔(dān)憂。教育從娃娃抓起，傳承從學(xué)生抓起，加強(qiáng)中醫(yī)急診人自身的學(xué)習(xí)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的傳承教育，是當(dāng)今中醫(yī)急診教學(xué)工作者的職責(zé)。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，中醫(yī)急診需重視中醫(yī)辨證思維的實(shí)際應(yīng)用，傳承中醫(yī)特色。筆者將標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬教學(xué)引入中醫(yī)急診思維訓(xùn)練，取得比較滿意的結(jié)果，但在過(guò)程中也有許多有待改進(jìn)的地方，如何在中醫(yī)急診教學(xué)中更好地開(kāi)展中醫(yī)辨證思維的訓(xùn)練，有待更多的同仁共同探討。

住院醫(yī)師規(guī)培制度是銜接課堂學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的橋梁，如何培養(yǎng)一名合格的臨床醫(yī)師，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作者的工作重點(diǎn)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以課堂講解、臨床觀摩、病例討論等方式授課，學(xué)生對(duì)知識(shí)的感知欠缺，學(xué)習(xí)的主動(dòng)參與不足，理論與實(shí)踐脫節(jié)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的任務(wù)之一便是縮小書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)踐之間的距離，讓學(xué)生從旁觀者過(guò)渡到醫(yī)生的角色。臨床綜合能力是評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果的有效指標(biāo)，而臨床能力的側(cè)重點(diǎn)又體現(xiàn)在臨床思維。

臨床實(shí)際往往與教材相距甚遠(yuǎn)，臨床思維難以直接從書(shū)本中獲取，傳統(tǒng)課堂講解的教學(xué)方式不能滿足對(duì)臨床思維訓(xùn)練的需要，這一現(xiàn)象督促我們尋找新的教學(xué)模式［7-9］。同時(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求醫(yī)學(xué)生更進(jìn)一步接近臨床、接觸患者，而急診科因其病種急、危、重，難以讓規(guī)培生直接接診患者，難以達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)的最終目的。在這種情況下，標(biāo)準(zhǔn)化患者顯得尤為合適，標(biāo)準(zhǔn)化患者通常指從事非醫(yī)技工作的健康人或輕癥患者，經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征或病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況。學(xué)生可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化患者表現(xiàn)出來(lái)的癥狀詢問(wèn)病史、判斷病情，作出相應(yīng)的診斷、處理、溝通。既能讓學(xué)生靈活地模擬實(shí)際臨床工作，又能保證學(xué)生、患者雙方安全。

為有效地進(jìn)行中醫(yī)急診思維訓(xùn)練，本研究以降階梯思維執(zhí)行情況作為觀察指標(biāo)，主要包括：開(kāi)始正確、排除急危重癥、診療流程圖的執(zhí)行，以及中醫(yī)辨證論治的執(zhí)行，以期培訓(xùn)達(dá)到同質(zhì)化。在考核上，采用改良的Mini-CEX［10］，Mini-CEX 是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ABIM）發(fā)展出的一套評(píng)估臨床技能測(cè)評(píng)的工具，信效度均優(yōu)于傳統(tǒng)評(píng)估方法，適用于住院醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)生，可廣泛用于體格檢查、人文溝通、臨床診療等多方面的測(cè)評(píng)［11-13］。筆者此次研究結(jié)果顯示，被觀察學(xué)生理論知識(shí)考核兩組并無(wú)差異，而在知識(shí)的臨床靈活應(yīng)用方面，兩組存在顯著差異。結(jié)果提示標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬教學(xué)模式在中醫(yī)急診思維教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，同時(shí)在臨床綜合能力、學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的認(rèn)同度方面，標(biāo)準(zhǔn)化模擬教學(xué)模式均高于傳統(tǒng)教學(xué)。但是，本研究?jī)H以單中心小樣本對(duì)照研究，還存在局限性，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、多中心的研究來(lái)印證標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬訓(xùn)練的有效性，以及更多地探討臨床思維訓(xùn)練的有效方法。

標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬教學(xué)符合醫(yī)學(xué)教育改革大方向，在醫(yī)學(xué)教育中已有所顯效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用研究。隨著現(xiàn)代化計(jì)算機(jī)技術(shù)、材料學(xué)、電子信息學(xué)技術(shù)的發(fā)展，全國(guó)多個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬中心、模擬醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)、培訓(xùn)及考核多個(gè)領(lǐng)域。我國(guó)的醫(yī)學(xué)模擬教育尚處于起步階段，期待這種模式在各個(gè)?？祁I(lǐng)域的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。