周 慶 桑愛民 高建林

當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系有失和諧，既有體制、經(jīng)濟(jì)、社會、文化教育背景等宏觀影響因素，也有醫(yī)患雙方倫理責(zé)任履行狀況等微觀影響因素。從微觀層面而言，學(xué)界對醫(yī)務(wù)人員在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的倫理責(zé)任研究較多，但鮮見對患者就醫(yī)期間倫理責(zé)任履行要求的研究[1-2]，而患者倫理責(zé)任的缺失是造成醫(yī)患矛盾激化的重要原因之一[3]。心理學(xué)認(rèn)為心理歸因偏差是大多數(shù)人具有的無意或非完全有意地將個人行為及其結(jié)果進(jìn)行不準(zhǔn)確歸因的現(xiàn)象，心理歸因不僅會受到人們情感好惡和動機(jī)因素的影響，而且歸因的結(jié)果也必然會影響人們隨后的情感和動機(jī)狀態(tài)[4]?；颊呔歪t(yī)期間心理歸因?qū)η楦?、情緒和動機(jī)的影響將直接影響其倫理責(zé)任的履行。本文從患者就醫(yī)期間心理歸因偏差角度探討患者倫理責(zé)任缺失的成因，為針對性地加強(qiáng)患者就醫(yī)心理、醫(yī)學(xué)知識和倫理責(zé)任普及性教育，糾正患者心理歸因偏差，切實(shí)履行患者倫理責(zé)任，以利于醫(yī)患雙方共同努力，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供有益借鑒。

1 患者就醫(yī)期間心理歸因偏差與倫理責(zé)任缺失成因

生命倫理學(xué)的迅速發(fā)展使得患者賦權(quán)革命在邏輯與理性加持下蓬勃發(fā)展，盡管高等教育日益普及，但現(xiàn)行教育體制下的分科化與知識點(diǎn)教育化導(dǎo)致人們倫理知識和解決問題能力不足。當(dāng)患者運(yùn)用自主權(quán)利進(jìn)行診療方案選擇時，如果與其預(yù)期成效出現(xiàn)較大差距時，患者往往做出完全基于自身利益考量的主觀價值判斷，而迥異于醫(yī)生所用專業(yè)知識和技能所做出的專業(yè)性事實(shí)判斷。心理學(xué)認(rèn)為利己是人的天性，利己主義者總是傾向于把積極的行為結(jié)果(成功)歸因于自己，而把消極的行為結(jié)果(失敗)歸因于環(huán)境或他人因素，并將心理歸因理解為人們根據(jù)行為或事件的結(jié)果，通過知覺、思維、推斷等內(nèi)部信息加工活動而確認(rèn)造成該結(jié)果之原因的認(rèn)知過程。當(dāng)患者心理歸因認(rèn)知結(jié)果出現(xiàn)偏離時，常常會導(dǎo)致其倫理責(zé)任缺失和倫理行為偏離，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。心理歸因一般受患者內(nèi)部因素和外部因素兩方面的影響。

1.1 內(nèi)部因素

1.1.1 患者非理性決策

部分患者出于對疾病的恐懼和對自身健康的關(guān)切，就診前已經(jīng)就自身疾病狀況通過網(wǎng)絡(luò)等媒體查好各種資料，在缺少對網(wǎng)絡(luò)上資料可信性和科學(xué)性評判能力的基礎(chǔ)上，甚至給自己做好診斷和治療決定，再到醫(yī)院就醫(yī)[5]172。而醫(yī)學(xué)知識具有高度專業(yè)性，患者從網(wǎng)絡(luò)等媒體上得來的普及性或模糊性淺表認(rèn)識，與醫(yī)生高度專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識、信息、經(jīng)驗(yàn)存在嚴(yán)重不對稱，患者往往接受了一堆數(shù)據(jù)和專業(yè)信息之后，卻又缺乏評估它們的能力。另外，疾病產(chǎn)生的脆弱性使患者身體和心理健康受到損害，容易出現(xiàn)自我與身體的分裂，使得患者的自主決策能力受到限制甚至喪失[6]。患者的知情同意與自主決策權(quán)是建立在患者正常理性狀態(tài)下具有駕馭理性思維能力和信息掌控能力的理想狀態(tài)才能得以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)醫(yī)生就病情和診斷治療方案與患者進(jìn)行較為詳細(xì)的溝通時，大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)信息可能會使患者處于聽天書的狀態(tài)。有研究顯示，當(dāng)決策過程變得復(fù)雜時，很多人經(jīng)常受到情緒和非理性影響，理解與選擇之間往往存在一定的落差，傾向于憑感覺而不是思考做出選擇[5]125。由于個體差異和醫(yī)學(xué)的高度不確定性，患者自主選擇與康復(fù)預(yù)期之間存在較大差距時，容易歸因于醫(yī)生未進(jìn)行專業(yè)的積極干預(yù)。或者患者在聽從醫(yī)生建議后，由于疾病發(fā)展與病情轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜性和不確定性，診療結(jié)果偏離邏輯預(yù)期，患者會出于機(jī)械的片面認(rèn)識，將不滿情緒移情到醫(yī)生的診療水平和診療質(zhì)量上，造成自主選擇和理性認(rèn)知倫理責(zé)任缺失。例如，2018年9月發(fā)生在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生被打事件，就是因?yàn)榛颊呒覍俨宦牶筒焕斫忉t(yī)生專業(yè)解釋，認(rèn)為患者及其家屬具有自主選擇權(quán)的心理動機(jī)驅(qū)使下，要求醫(yī)生對不符合剖宮產(chǎn)指征的妻子實(shí)行違背診療原則的非理性剖宮產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)決策沖突而引發(fā)的醫(yī)患糾紛。

1.1.2 患者對醫(yī)方服務(wù)預(yù)期的落差

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，人們對健康問題越來越重視。而我國目前存在的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡現(xiàn)狀與患者無論病情輕重緩急盲目追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的傾向，在分級診療政策尚未能完全落實(shí)的情形下，造成基層醫(yī)院門可羅雀而三級醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象，三級醫(yī)院醫(yī)生疲于應(yīng)對繁重的診療工作，缺少良好充分的醫(yī)患溝通時間和空間，加之極少數(shù)醫(yī)生自身人文關(guān)懷和溝通能力不強(qiáng)，極易造成患者對醫(yī)生繁重醫(yī)療工作壓力的不理解和對醫(yī)療服務(wù)水平及服務(wù)質(zhì)量不滿意的心理預(yù)期落差。如果患者由于對醫(yī)學(xué)知識認(rèn)知水平所限，對醫(yī)療效果期望值過高或不能理性配合醫(yī)生診療工作，在醫(yī)療效果低于預(yù)期情形下，極易形成雙重疊加心理認(rèn)知失衡，演化成有意放大不滿情緒的動機(jī)，加劇醫(yī)患關(guān)系緊張，造成理解和信任倫理責(zé)任缺失。

1.1.3 誘導(dǎo)消費(fèi)擔(dān)憂導(dǎo)致抵觸心理

我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有顯著的公益性特征，但由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)市場化運(yùn)營機(jī)制，醫(yī)院生存和發(fā)展與經(jīng)濟(jì)效益相關(guān)度較高。曾經(jīng)將經(jīng)濟(jì)效益與科室和醫(yī)生績效考核掛鉤現(xiàn)象，甚至一些開單提成的粗放式管理模式造成患者成見性地對醫(yī)院公益性和道德性產(chǎn)生不信任感，加之醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)專業(yè)知識信息的極端不平衡，患者對醫(yī)生在診療過程中是否存在與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的過度化診療和醫(yī)療誘導(dǎo)消費(fèi)現(xiàn)象存在擔(dān)憂與疑慮。如果患者在診療方案選擇時將經(jīng)濟(jì)因素作為考量因素之一，往往會在經(jīng)濟(jì)與最優(yōu)治療方案選擇之間形成糾結(jié)。尤其在較為昂貴的診療費(fèi)用投入后所獲得的療效低于其心理預(yù)期時，容易將心理預(yù)期巨大落差的不滿情緒歸因于醫(yī)院和醫(yī)生誘導(dǎo)消費(fèi)的逐利化傾向，而失去對醫(yī)學(xué)復(fù)雜性和不確定性等特性的理性認(rèn)知與倫理判斷，引起患者對醫(yī)生信任倫理責(zé)任缺失，埋下醫(yī)患糾紛發(fā)生的隱患。

1.2 外部因素

1.2.1 網(wǎng)絡(luò)媒體和社會人群負(fù)面影響

近年來，少數(shù)網(wǎng)絡(luò)媒體倫理責(zé)任缺失，在對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識復(fù)雜性不了解的情況下，或斷章取義以偏蓋全，或夸張擴(kuò)大錯誤引導(dǎo)，加之網(wǎng)絡(luò)跟帖冷暴力普遍，人為埋下醫(yī)患之間互不信任的種子[7]。同時，每個患者都?xì)w屬于社會人群，社會人群就是患者背后的隱性支持和影響力量，所以患者易受社會人群負(fù)面情緒的傳染與影響，導(dǎo)致醫(yī)方在醫(yī)患溝通過程中正向引導(dǎo)的高阻滯性[8]。從眾心理可以為患者帶來一定程度上的心理安全感和依靠感，但在進(jìn)行診療方案選擇決策時，從眾行為容易讓患者失去獨(dú)立思考和判斷的能力，盲從可能使自己正確的意見被集體錯誤導(dǎo)向所掩蓋。當(dāng)患者在負(fù)面影響所產(chǎn)生的導(dǎo)向性診療決策出現(xiàn)不良后果后，如果其不能理性承擔(dān)誤導(dǎo)性選擇結(jié)果，再加之互聯(lián)網(wǎng)上關(guān)于醫(yī)療糾紛的負(fù)面討論和情緒傳導(dǎo)形成的非理性輿論氛圍更加容易助長患者及其家屬非理性行為的升級[9]，從而進(jìn)一步加劇患者心理歸因偏差程度，造成患者理性認(rèn)知倫理責(zé)任缺失。

1.2.2 家庭影響因素

受我國傳統(tǒng)家庭文化的影響，家庭共同體意識使得大部分患者不希望單獨(dú)做出診療方案選擇決定，往往希望有家屬共同參與。但大多數(shù)患者及家屬對醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、不確定性和異質(zhì)性同樣缺乏全面而充分的理解，出于對患者康復(fù)的美好預(yù)期，一般都會對醫(yī)療效果充滿正向的較強(qiáng)期待。當(dāng)家庭群體出自各自不同的視角出現(xiàn)對診療方案選擇不一致意見時，家庭成員之間認(rèn)知上的失調(diào)，影響患方對診療方案的正確選擇，家庭成員之間通常會有意識或無意識地想辦法消除這種矛盾[5]97，當(dāng)家庭集體決策出現(xiàn)選擇性偏差時，當(dāng)代西方生命倫理學(xué)文化的維權(quán)意識與我國傳統(tǒng)文化的擔(dān)當(dāng)倫理理念的沖突就會對患者及家屬心理歸因與倫理責(zé)任產(chǎn)生影響與沖擊，如果患者和家屬規(guī)避擔(dān)當(dāng)責(zé)任而產(chǎn)生利己主義傾向，容易出現(xiàn)群體決策失誤結(jié)果向醫(yī)方轉(zhuǎn)嫁的沖動，而致患者在家庭心理支持下的擔(dān)當(dāng)倫理責(zé)任缺失。

2 患者心理歸因偏差糾偏與倫理責(zé)任重塑對策

2.1 推進(jìn)和營造積極的醫(yī)患溝通氛圍

醫(yī)患關(guān)系失諧使得醫(yī)生自我保護(hù)意識加強(qiáng)，從而出現(xiàn)了將診療決策權(quán)向患者過度偏移現(xiàn)象。在患者缺乏做出醫(yī)療正確決策能力的情形下，過度賦權(quán)表面上尊重了患者知情同意和自主決策的倫理權(quán)利，實(shí)際上給患者造成了權(quán)利與能力不均衡情形下的診療決策壓力以及診療風(fēng)險與健康代價。知情同意和患者自主決策權(quán)利的過度制約和教條化濫用都有違保護(hù)患者倫理權(quán)利的初衷，當(dāng)患者的決定失去準(zhǔn)則并與價值觀脫節(jié)時，強(qiáng)調(diào)患者的自主權(quán)就失去了道德意義[5]8?；颊邆惱頇?quán)利的突顯并不意味著醫(yī)方救死扶傷倫理責(zé)任的弱化，將患者賦權(quán)完全推給醫(yī)學(xué)專業(yè)知識較為欠缺的患者，盡管從法律上可以免除醫(yī)生診療風(fēng)險責(zé)任，但從職業(yè)道德要求而言，不應(yīng)成為醫(yī)方倫理責(zé)任推卸(破壞醫(yī)學(xué)倫理原則和倫理責(zé)任約束)的借口，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)要求醫(yī)生應(yīng)當(dāng)履行積極溝通的倫理責(zé)任，但強(qiáng)化醫(yī)方倫理責(zé)任的基礎(chǔ)是患方的充分尊重與信任，而信任缺失恰恰是我國轉(zhuǎn)型期醫(yī)患關(guān)系的顯著特征[2]。所以作為醫(yī)方要切實(shí)履行醫(yī)學(xué)倫理責(zé)任，切實(shí)推進(jìn)積極的醫(yī)患溝通模式，而非消極的避責(zé)溝通模式，醫(yī)生要發(fā)揮構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)性責(zé)任，注重通過良好的醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷建立良好的正向首因效應(yīng)，拉近醫(yī)患關(guān)系距離，提升患者的信任度和倫理責(zé)任履行的依從度。

2.2 加強(qiáng)患者倫理責(zé)任普及性教育

無論是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)還是生命倫理學(xué)，更多的是調(diào)節(jié)醫(yī)生的診療行為，而忽視了對患者和社會的普及性教育。重新建構(gòu)患者倫理責(zé)任教育，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。過去的維穩(wěn)思維規(guī)避了醫(yī)患矛盾中的是非與公正因素，致使患方醫(yī)鬧成本較低，助長了患方習(xí)慣性非理性醫(yī)鬧行為[10]，并在個別倫理責(zé)任缺失的新聞媒體負(fù)面渲染下，使社會和患者形成了錯誤的就醫(yī)心理和倫理認(rèn)知導(dǎo)向，助推了患者心理歸因偏差程度，導(dǎo)致其就醫(yī)期間倫理責(zé)任缺失。雖然醫(yī)學(xué)是“利他主義”的，但利他主義只有建立在醫(yī)患互信基礎(chǔ)之上才能實(shí)現(xiàn)[11]。所以網(wǎng)絡(luò)等媒體要堅(jiān)守新聞職業(yè)道德，承擔(dān)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理責(zé)任擔(dān)當(dāng)，避免偏離科學(xué)的誤導(dǎo)性宣傳。一方面要通過醫(yī)學(xué)科學(xué)知識的普及性宣傳，提升患者對醫(yī)學(xué)復(fù)雜性、異質(zhì)性、不確定性的認(rèn)知，另一方面還要注重加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)普及性宣傳力度，引導(dǎo)患者正確認(rèn)知和履行就醫(yī)期間倫理責(zé)任，營造良好的醫(yī)患關(guān)系氛圍。醫(yī)院作為患者就醫(yī)的直接場所，在為患者提供專業(yè)性診療服務(wù)的同時，也要注重加強(qiáng)健康和醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)倫理等普及性教育。例如，在患者就醫(yī)的門診區(qū)域通過海報、視聽等媒介進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理和患者倫理責(zé)任的普及性教育，在病區(qū)集中患者及家屬進(jìn)行專病專題交流教育會議，通過對患者及其家屬解疑釋惑，提高患者對醫(yī)學(xué)和倫理責(zé)任的正確認(rèn)知，建立正確的心理歸因，樹立正確的倫理責(zé)任觀念。

2.3 自律與他律相結(jié)合，強(qiáng)化患者正確的心理認(rèn)知與倫理責(zé)任擔(dān)當(dāng)

國內(nèi)對醫(yī)患關(guān)系失諧，尤其是暴力傷醫(yī)現(xiàn)象的歸因主要指向宏觀層面，如醫(yī)療制度設(shè)計(jì)不完善、患者法律意識淡薄、犯罪成本較低、醫(yī)療資源分配不均、患者對治療結(jié)果期望過高等[12]?？梢姴糠只颊叻梢庾R、倫理責(zé)任擔(dān)當(dāng)和自律精神較為欠缺。所以在影響較大的醫(yī)患糾紛發(fā)生時，衛(wèi)生行政管理部門要強(qiáng)化行政或法律介入的倫理正當(dāng)性和適切性，運(yùn)用法律的他律手段，及時對患者心理歸因偏差和倫理責(zé)任缺失進(jìn)行糾偏。但是，無論是行政管理部門還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識到，當(dāng)醫(yī)學(xué)僅考慮法律的同質(zhì)性時，往往容易忽略倫理的異質(zhì)性[13]，當(dāng)規(guī)則代替同情、感情和共情的時候，會屏蔽醫(yī)患雙方倫理責(zé)任，醫(yī)患關(guān)系就會趨向于物化的冷漠，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“善”就不能在診療和管理過程中彰顯，過于強(qiáng)調(diào)他律將使他律的手段成為使醫(yī)學(xué)偏離人文屬性的推手。所以引導(dǎo)患者形成履行正確的心理和倫理責(zé)任認(rèn)知，并自覺地將正確的認(rèn)知轉(zhuǎn)化為履行倫理責(zé)任的倫理行為，充分發(fā)揮倫理責(zé)任的自律作用，以患者倫理責(zé)任自律為主，法律的他律作用為輔，構(gòu)建和營造醫(yī)患互信的和諧醫(yī)患關(guān)系和就醫(yī)環(huán)境。

3 結(jié)語

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換以及生命倫理學(xué)的興起，患者維權(quán)意識日益覺醒，但具體診療案例存在的不同情境會給患者帶來生命倫理原則之間(如允許與行善、自主與有利)或者普遍原則與特殊判斷之間的沖突[6]，極易引起患者心理上的矛盾沖突與心理歸因偏差。患者心理歸因往往帶有較大的主觀性和片面性，并趨向復(fù)雜化和去穩(wěn)化。奧斯勒曾經(jīng)說過，醫(yī)學(xué)是一門關(guān)于“不確定性”的科學(xué)和概率的藝術(shù)[14]。由于患者對醫(yī)學(xué)高度專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)識上的局限，如果患者心理歸因偏差形成患者行為動機(jī)偏離理性和倫理責(zé)任控制，造成患者就醫(yī)期間倫理責(zé)任缺失，將直接影響到和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建。所以，患者既要對醫(yī)學(xué)科學(xué)有正確的認(rèn)識，又要對醫(yī)學(xué)倫理責(zé)任有正確的認(rèn)識，才能做一名“對”的患者，尤其是對醫(yī)生診療過程的理性認(rèn)知和正確的心理歸因尤為重要，而不能單純地從醫(yī)療效果推論醫(yī)生的動機(jī)。醫(yī)患之間，信則兩利，疑則兩傷。要構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，必須強(qiáng)調(diào)利益相關(guān)方的倫理責(zé)任以及義務(wù)分配的公正性[3]。所以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的研究與應(yīng)用不能僅僅局限于醫(yī)學(xué)專業(yè)人員之間，而應(yīng)該成為醫(yī)患雙方共同理解和遵循的倫理原則。醫(yī)患雙方只有在正確的倫理責(zé)任認(rèn)知框架下，相互尊重、相互信任，才能形成共同戰(zhàn)勝疾病的合力，構(gòu)建真正和諧的醫(yī)患利益共同體，這才是醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同追求的目標(biāo)。