畢文嬌 吳潔 劉坤 王瑤

中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)是角膜屈光手術(shù)術(shù)式選擇的重要參考指標(biāo)。目前，A 超角膜測(cè)厚儀仍然是測(cè)量CCT的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。最新的光學(xué)生物測(cè)量?jī)xTomey OA-2000 及 IOL Master 700以其方便、快捷，以及可通過一次測(cè)量就能獲得眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率、前房深度、角膜白對(duì)白直徑、晶狀體厚度、CCT等多個(gè)生物學(xué)參數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于IOL術(shù)前測(cè)量及手術(shù)設(shè)計(jì)中[2-6]。但是這兩種新型光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)量CCT與A超角膜測(cè)厚儀相比的差異性及一致性如何，目前國(guó)內(nèi)外少見文獻(xiàn)報(bào)道。本文即對(duì)此作一研究，為臨床治療提供更全面的數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至8月在青島眼科醫(yī)院擬行角膜屈光手術(shù)的門診患者56例(112 眼)為研究對(duì)象，其中女19例(38眼)，男37例(74眼)，年齡17～32歲，平均22.0歲，術(shù)前等效球鏡度數(shù)為-1.75～-9.00 D，最佳矯正視力均≥1.0。所有患者均停戴角膜接觸鏡1周以上，且經(jīng)眼科檢查排除眼表疾病，患者均無眼部手術(shù)史、外傷史及眼部器質(zhì)性病變。

1.2 方法每位患者依次用Tomey OA-2000(Tomey，日本)、IOL Master 700(ZEISS，美國(guó))和A 超角膜測(cè)厚儀(NIDEK US-500，日本)測(cè)量雙眼 CCT。Tomey OA-2000及IOL Master 700測(cè)量時(shí)無需表面麻醉，囑被檢者將下頜置于儀器的下頜托上，前額靠在頭帶上，被檢者睜大雙眼，注視正前方指示燈，檢查者按電腦屏幕提示(Tomey OA-2000)或使用操作桿(IOL Master 700)進(jìn)行對(duì)焦，儀器自動(dòng)測(cè)出CCT，并顯示測(cè)量結(jié)果的可靠性。每眼測(cè)量3次，取平均值記錄。A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量時(shí)被檢查者取仰臥位，雙眼各滴1滴4 g·L-1鹽酸奧布卡因眼液，1 min后進(jìn)行檢查。囑患者兩眼固視正上目標(biāo)，操作者左手分開被檢查者眼瞼，右手持消毒后的A超探頭垂直于角膜中央測(cè)量，每眼測(cè)量3次，取平均值記錄。所有測(cè)量均由同一名操作熟練的醫(yī)師在同一時(shí)間段(下午100-300)完成，整個(gè)測(cè)量過程持續(xù)25～30 min，雙眼依次測(cè)量，每次重復(fù)測(cè)量之間間隔15 s，三種儀器測(cè)量間隔時(shí)間為5 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。三種儀器測(cè)量值的比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，一致性分析采用Bland-Altman散點(diǎn)圖。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3種儀器測(cè)量CCT的差異性A超角膜測(cè)厚儀、Tomey OA-2000 及 IOL Master 700測(cè)量的CCT分別為(542.23±26.88)μm、(521.75±26.51)μm、(519.53±28.15)μm。單因素方差分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=23.737，P<0.01)。兩兩比較結(jié)果顯示，Tomey OA-2000、IOL Master 700與A超角膜測(cè)厚儀之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，其中A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量的CCT值較Tomey OA-2000厚(20.48±8.16)μm，兩者差值的95%可信區(qū)間為18.96～22.01 μm；A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量的CCT值較IOL Master 700厚(22.71±10.39)μm，兩者差值的95%可信區(qū)間為 20.76 ～ 24.65 μm。

2.2 3種儀器測(cè)量CCT的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，A超角膜測(cè)厚儀、Tomey OA-2000及IOL Master 700的測(cè)量值之間均呈顯著正相關(guān)(rTomey OA-2000與IOL Master 700=0.953，rA超與Tomey OA-2000=0.930，rA超與IOL Master=0.927；均為P<0.01)。

2.3 3種儀器測(cè)量CCT的一致性以A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量的CCT值作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將Tomey OA-2000及IOL Master 700測(cè)量值分別與A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量值進(jìn)行Bland-Altman分析，結(jié)果顯示，A超角膜測(cè)厚儀與Tomey OA-2000 CCT測(cè)量差值有2.7%(3/112)的點(diǎn)位于95%可信區(qū)間外；A超與IOL Master 700 CCT測(cè)量差值有5.4%(6/112)的點(diǎn)位于95%可信區(qū)間外。在95%可信區(qū)間內(nèi)，A超角膜測(cè)厚儀與Tomey OA-2000 CCT測(cè)量差值的上下限絕對(duì)值的最大值為22.01 μm，A超角膜測(cè)厚儀與IOL Master 700 CCT測(cè)量差值的上下限絕對(duì)值的最大值為24.65 μm。Tomey OA-2000及IOL Master 700測(cè)量值均較A超測(cè)量值小，但其最大差值在臨床測(cè)量中也是可以接受的，故兩種儀器測(cè)量的CCT結(jié)果與A超角膜測(cè)厚儀的結(jié)果一致性較好。

3 討論

角膜屈光手術(shù)的發(fā)展日新月異，越來越安全、個(gè)性化的手術(shù)方式為更多的人們所接受。CCT是角膜屈光手術(shù)術(shù)式選擇和切削量深度設(shè)計(jì)以及安全厚度預(yù)留的重要參數(shù)[7]，其測(cè)量值的準(zhǔn)確性與屈光術(shù)后角膜膨隆、圓錐角膜等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有密切關(guān)系[8]。目前臨床上可用于測(cè)量角膜厚度的儀器較多，主要有接觸式的超聲測(cè)量?jī)x(A超角膜測(cè)厚儀、超聲生物顯微鏡等)、非接觸式的光學(xué)測(cè)量?jī)x(眼前節(jié)OCT、Lenstar-900、CASIA SS-1000等)和眼前節(jié)分析系統(tǒng)(OrbscanⅡ、Pentacam等)。由于儀器的測(cè)量方法和工作原理不同，對(duì)同一患者的CCT，不同儀器測(cè)量的結(jié)果也存在一定的差異。對(duì)于高度近視、角膜厚度不足的患者，更需要多種儀器的反復(fù)測(cè)量來獲得較為準(zhǔn)確的CCT。多年來，A超角膜測(cè)厚儀一直被公認(rèn)為測(cè)量角膜厚度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它采用聲波的反射特性來測(cè)量角膜厚度,其軸向分辨力高，對(duì)角膜厚度的測(cè)量精密度可達(dá)0.001 mm[9]。但A超角膜測(cè)厚儀需要操作者主觀判斷角膜中央位置，其探頭放置的位置、探頭垂直于角膜與否對(duì)測(cè)量值的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性影響較大。有研究認(rèn)為，A超探頭與角膜中心不垂直時(shí)可導(dǎo)致測(cè)量值增厚[10]。其次，有研究表明[11-13]，表面麻醉藥物可影響角膜上皮導(dǎo)致角膜水腫并對(duì)淚膜造成影響，使CCT的測(cè)量值偏厚。另外，接觸式測(cè)量存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)患者配合度要求較高，延長(zhǎng)了檢查時(shí)間。在角膜厚度測(cè)量方面，大家不斷尋求更快捷、舒適、準(zhǔn)確的非接觸式測(cè)量方法來改善A超角膜測(cè)厚儀的不足。

本研究所采用的兩種新型光學(xué)生物測(cè)量?jī)x Tomey OA-2000及IOL Master 700均為非接觸性檢查，患者自己注視內(nèi)固視燈，一次測(cè)量可同時(shí)獲取眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率、CCT等生物學(xué)參數(shù)，節(jié)省了檢查時(shí)間，同時(shí)避免了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，患者更加舒適也更容易配合。兩種儀器均采用最先進(jìn)的掃頻OCT技術(shù)，測(cè)量時(shí)間短，測(cè)量結(jié)果為真實(shí)視軸方向的眼軸長(zhǎng)度及CCT值。Tomey OA-2000是一種基于低相干光反射原理的新型生物測(cè)量?jī)x，采用1060 μm波長(zhǎng)的激光作為掃頻光源，其穿透力及測(cè)量速度更優(yōu)于前一代OLCR (Lenstar-900)[3]，對(duì)角膜厚度測(cè)量的分辨率達(dá)到1 μm，同時(shí)在測(cè)量時(shí)對(duì)眼球進(jìn)行全自動(dòng)實(shí)時(shí)跟蹤，使眼軸長(zhǎng)度及CCT的測(cè)量更加客觀、精準(zhǔn)。IOL Master 700采用了波長(zhǎng)為1055 nm的掃頻光源，在IOL Master 500 的基礎(chǔ)上，新增了角膜及晶狀體厚度的測(cè)量功能和固視確認(rèn)的功能，可以顯示黃斑中心凹處的OCT圖像來保證測(cè)量沿視軸方向，同時(shí)顯示水平和垂直方向的眼前節(jié)OCT圖像，調(diào)整框同時(shí)對(duì)齊水平和垂直方向的角膜中點(diǎn)，使CCT的測(cè)量更加客觀、精確。

目前國(guó)內(nèi)外的研究表明，兩種新型光學(xué)生物測(cè)量?jī)xTomey OA-2000及IOL Master 700對(duì)于IOL術(shù)前眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率及前房深度的測(cè)量與IOL Master 500的測(cè)量值有顯著的相關(guān)性及良好的一致性[2-6]。而對(duì)于兩者測(cè)量CCT的可靠性研究國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。我們應(yīng)用Tomey OA-2000及IOL Master 700測(cè)量CCT與A超角膜測(cè)厚儀對(duì)比的研究結(jié)果顯示，兩種光學(xué)生物測(cè)量?jī)xCCT的測(cè)量值與A超角膜測(cè)厚儀相比均具有高度的相關(guān)性及良好的一致性，但較A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量的CCT值偏小。本研究中A超角膜測(cè)厚儀測(cè)得的CCT值與彭鐸等[14]用A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量43例(86眼)近視患者的CCT值[(540.60±31.11)μm]相一致。以往國(guó)內(nèi)外關(guān)于不同波長(zhǎng)光源的眼前節(jié)OCT測(cè)量CCT的研究較多。Wong等[15]及Bechmann等[16]的研究顯示，波長(zhǎng)為 820 nm OCT 的CCT測(cè)量值比A超角膜測(cè)厚儀的測(cè)量值小，但兩者之間呈高度相關(guān)。Zhao等[17]用波長(zhǎng)為1310 nm 的Visante OCT測(cè)量 CCT值比A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量值小。周歡明等[18]研究顯示，AS-OCT測(cè)量正常眼CCT 的值較A超角膜測(cè)厚儀偏小。以上研究結(jié)論與我們的研究結(jié)果均一致。而徐玲娟等[19]的研究顯示，波長(zhǎng)為840 nm的FD-OCT測(cè)量的CCT值較A超偏大。這與本研究結(jié)果相反?？紤]原因可能為：(1)測(cè)量精度的不同，F(xiàn)D-OCT為頻域OCT，其采用波長(zhǎng)840 nm的紅外光，軸向分辨力為5 μm，而Tomey OA-2000及IOL Master 700兩種儀器采用的是掃頻光源，其軸向分辨力更強(qiáng)，其中OA-2000對(duì)角膜厚度的分辨力已達(dá)到1 μm，其對(duì)眼球縱向結(jié)構(gòu)成像更清晰，測(cè)量更精準(zhǔn)；(2)FD-OCT對(duì)角膜測(cè)量點(diǎn)的定位是測(cè)量者手動(dòng)選取，無法固視追蹤，其不能完全保證角膜中心點(diǎn)的客觀性，而Tomey OA-2000及IOL Master 700可自動(dòng)獲取并追蹤角膜中心點(diǎn)，且其高速測(cè)量，避免了主觀選取及配合的誤差。

雖然A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的精確性已被諸多學(xué)者所認(rèn)可，但仍有較多研究顯示非接觸性的光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)量CCT的值較A超角膜測(cè)厚儀低，考慮不排除A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT值偏高的可能性。A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量操作前需使用表面麻醉藥物，研究表明[11-13]，表面麻醉藥物可導(dǎo)致角膜水腫并對(duì)淚膜造成影響，二者均可導(dǎo)致A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT的值偏高。而Tomey OA-2000及IOL Master 700均為非接觸式檢查，排除了表面麻醉藥物對(duì)角膜厚度測(cè)量造成的誤差。本研究采集的樣本均為近視患者的CCT，在以后的研究中我們將會(huì)擴(kuò)大樣本量，將正常視力及不同近視度數(shù)患者進(jìn)行分組研究，用大樣本統(tǒng)計(jì)結(jié)果為依據(jù)來驗(yàn)正結(jié)論。

本研究結(jié)果表明,Tomey OA-2000及IOL Master 700測(cè)量的CCT值與A超角膜測(cè)厚儀相比均有顯著的相關(guān)性及良好的一致性，但結(jié)果仍有微小差異，臨床應(yīng)用時(shí)需加以注意，三者測(cè)量值不能簡(jiǎn)單地互相替代。但這兩種新型非接觸性生物測(cè)量?jī)x能夠多參數(shù)一體化測(cè)量，提升檢查效率及舒適度，將會(huì)成為光學(xué)生物測(cè)量?jī)x發(fā)展的新趨勢(shì)。