李 雪

（空軍杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)二區(qū)特診科，杭州310021）

0 引言

航空醫(yī)學鑒定是以體格檢查或疾病診斷和治療為基礎的，是根據(jù)飛行員（學員）（以下簡稱“飛行人員”）的身體和心理狀況能否勝任其所飛機種和所擔任飛行職務做出的飛行合格或不合格的職業(yè)醫(yī)學鑒定結論。它包含招收飛行學員醫(yī)學選拔、飛行人員定期或不定期以及臨時體檢和特殊體檢（如改裝體檢、航天員臨床醫(yī)學選拔）及特許飛行的醫(yī)學鑒定等內容[1]。航空醫(yī)學鑒定質量對飛行安全及航空兵部隊戰(zhàn)斗力的生成和維護具有重要意義。飛行人員平時的醫(yī)學鑒定可進行年度大體檢項目及季度小體檢項目，在擔負作戰(zhàn)、實戰(zhàn)化多軍種軍事演習及執(zhí)行非作戰(zhàn)軍事任務、與外軍聯(lián)合軍事演習等任務時，作戰(zhàn)（演習）前可由航空軍醫(yī)、空軍特色醫(yī)學中心及空軍特勤療養(yǎng)中心抽調醫(yī)生組成臨時醫(yī)學鑒定小組對飛行人員進行不定期大（?。w檢。超聲與其他影像學檢查方法如X 射線、CT、MRI 等相比，具有廉價、無創(chuàng)、便捷、可重復的優(yōu)點，在腹部、甲狀腺、心臟、頸動脈等檢查時可作為首選，目前已廣泛應用于空軍飛行人員醫(yī)學鑒定、航天員選拔和招收飛行學員的體檢中。目前最新《空軍航空衛(wèi)生工作細則》中規(guī)定，飛行人員醫(yī)學鑒定超聲檢查中肝、膽、胰、脾、雙腎、甲狀腺、心臟、子宮附件檢查為大體檢必查項目，有特殊需要者加做頸動脈、乳腺、泌尿系等部位檢查。根據(jù)平時及戰(zhàn)時保障任務不同，本文對超聲技術在空軍飛行人員醫(yī)學鑒定中的價值進行探討。

1 腹部超聲檢查

2002 年起腹部B 超便作為飛行人員年度大體檢、飛行學員招飛體檢、航天員預選中的常規(guī)必查項目。常見的腹部疾病有肝內鈣化灶、膽囊息肉、腎囊腫、肝血管瘤、肝囊腫、脾大等。以上常見疾病對飛行員身體健康和飛行安全未產(chǎn)生明顯影響，平時可進行定期觀察。而戰(zhàn)前體檢除結合以往病史對肝、膽、胰、脾做常規(guī)超聲檢查外，需重點對腎臟進行檢查。B超既可發(fā)現(xiàn)＞2 mm 的結石，又可判斷腎盞與結石的位置關系，還可對排石情況進行跟蹤隨訪。近年來，隨著腎結石檢出率的提高，帶結石飛行也較為常見[2]。楊崇格等[3]對50 名帶石飛行的飛行員進行跟蹤觀察，其中1 名飛行員在地面排出結石；2 名飛行員由單腎結石變?yōu)殡p腎結石；其余47 名飛行員，無論是否住院，隨訪5 a 或更長時間，結石大小和位置無明顯變化（飛行人員的腎結石通常是靜止的結石，既無癥狀也無體征，且體積較?。4]。超聲掃查時重點觀察結石的數(shù)量、大小、位置，有無腎積水及輸尿管結石，避免小結石滑行于腎盂輸尿管連接部或移位至輸尿管狹窄處，引起梗阻性積液、血管內壓增高、輸尿管黏膜擦傷或刺激輸尿管壁引起強烈的蠕動痙攣，使結石向下移動引起癥狀，甚至出現(xiàn)腎絞痛[5]，影響飛行安全。

2 甲狀腺超聲檢查

甲狀腺超聲檢查于2019 年列入飛行人員醫(yī)學鑒定超聲常規(guī)檢查項目。在飛行人員醫(yī)學鑒定及航天員選拔中，甲狀腺疾病均有較高的患病比例，常見的疾病有甲狀腺結節(jié)、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進、亞臨床甲狀腺炎、甲狀腺癌等[6]。高頻超聲能有效地觀察甲狀腺內部成分、回聲、數(shù)量、形態(tài)、邊緣、包膜、局灶性強回聲、血流分布及周圍組織等，可發(fā)現(xiàn)2～3 mm 的甲狀腺結節(jié)[7]。甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)用于評估甲狀腺結節(jié)的惡性風險程度，并做出分級，分級標準對甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷有很好的指導作用[8-9]，結合超聲彈性成像技術可有效提高超聲檢查對甲狀腺癌的診斷效能。甲狀腺功能異?？蓪е嘛w行耐力下降，嚴重威脅飛行安全[10-11]，因此戰(zhàn)前對具有甲狀腺功能異常病史及超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺回聲不均勻及呈彌漫性改變人員需結合甲狀腺激素測定判定甲狀腺功能。

3 乳腺超聲檢查

殲擊機女飛行員長時間處于精神高度緊張狀態(tài)，機體應激性增強，腦垂體腎上腺皮質激素等分泌增加，雌激素失調、內分泌紊亂是導致殲擊機女飛行員乳腺增生的重要因素[12]。有文獻報道，女運輸機飛行員發(fā)現(xiàn)浸潤性導管癌，術后連續(xù)多年體檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉移和復發(fā)，身體狀況良好[13]。乳腺超聲檢查可以對隱匿性的病灶進行檢測，結合血管分布以及血流動力學可對腫瘤的良惡性進行分析，而超聲彈性成像技術可以有效提高診斷的準確性。因此，乳腺超聲檢查可作為女飛行人員的選查項目，其聯(lián)合數(shù)字化乳腺X 射線攝影（digital mammography，DM）被廣泛應用于乳腺癌的篩查[14]。

4 子宮附件超聲檢查

女飛行人員中較常見的有子宮肌瘤、卵巢囊腫等。卵巢囊腫多為子宮內膜異位癥和卵泡囊腫，因此卵巢囊腫潛伏著腫瘤破裂、蒂扭轉等急腹癥的可能，一旦發(fā)現(xiàn)需及時治療，對于囊腫不斷增大的病例，必要時需采取手術治療。子宮附件彩超檢查對于保障女飛行人員的身心健康及保證飛行安全具有重要作用。

5 前列腺超聲檢查

在預備航天員選拔標準中前列腺檢查為常規(guī)檢查之一。前列腺常見疾病為前列腺鈣化、前列腺增生、前列腺囊腫等。以往前列腺鈣化的診斷主要依靠X 射線，但有一定局限性和陰性率；CT 是診斷前列腺鈣化較可靠的方法，但價格昂貴，不易普及；超聲操作簡便、無損傷、可重復性強，是目前臨床診斷前列腺鈣化的首選和常用方法。前列腺鈣化可能與前列腺組織退行性病變、慢性前列腺炎、前列腺液潴留、前列腺管狹窄、鈣磷代謝紊亂和社會心理等因素有關[15]。有研究認為，飛行中高重力加速度環(huán)境、交感神經(jīng)興奮及在飛行中嚴重憋尿狀態(tài)可導致前列腺充血加重，造成前列腺局部慢性炎癥[16]。該病雖不影響醫(yī)學鑒定結論，但有部分人員臨床上癥狀明顯（下腹隱痛、下墜感、尿頻尿急等），可直接影響飛行情緒，間接影響飛行安全，所以臨床應高度重視，癥狀明顯者應及時治療[6]。

6 肌骨超聲檢查

趙翠英等[17]研究表明，運動傷在飛行人員日常的體能訓練中時有發(fā)生，主要是關節(jié)扭傷、肌肉拉傷和外傷，常見部位有膝關節(jié)、肩關節(jié)和踝關節(jié)。目前MRI 在膝關節(jié)疾病中的診斷價值較好，但操作復雜、價格昂貴，廣泛應用受到限制。近年來，高頻超聲以其便攜、實時動態(tài)、可反復檢查的優(yōu)點被應用于關節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、半月板、關節(jié)滑膜腔等各種病變的診斷[18]。多項研究證明，肌骨超聲診斷韌帶、肌腱、肌肉損傷的準確性和MRI 相當，對于滑液囊腫的診斷，高頻超聲敏感性及特異性可達100%[19-20]。作為飛行人員醫(yī)學鑒定的選查項目，肌骨超聲能準確描述損傷部位以及周圍組織的異常情況，可為治療方案的選擇提供重要參考信息并指導飛行人員的科學訓練及康復，對恢復飛行信心及保障飛行安全具有重要意義。

7 心臟超聲檢查

2019 年新的《空軍航空衛(wèi)生工作細則》規(guī)定，心臟彩超納入飛行人員航空醫(yī)學鑒定常規(guī)檢查項目，在招飛體檢中也作為物理檢查基礎上的選查項目，這對飛行人員無癥狀的先心病早期發(fā)現(xiàn)并確診具有重要意義，對飛行安全至關重要。談維潔等[21]研究表明，現(xiàn)役飛行員中有查出房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）及主動脈瓣二瓣畸形、冠狀動脈瘺、永存左上腔靜脈等心臟病畸形，根據(jù)《中國人民解放軍招收飛行學員體格檢查標準》，先天性心臟病、瓣膜性心臟病、風濕性心臟病、心肌病均列為心臟結構功能異常體檢不合格指標。王學娟等[22]研究表明，飛行員ASD 經(jīng)導管封堵治療后取得了良好的臨床治療效果，經(jīng)3 個月、6 個月后復查，超聲心動圖各項指標均正常，經(jīng)治療后6 個月即可放飛。體檢中筆者也發(fā)現(xiàn)1 例經(jīng)達芬奇手術機器人行主動脈瓣置換術的飛行員，經(jīng)復查超聲心動圖各項指標均正常，手術創(chuàng)傷小、恢復快，可快速投入到飛行訓練中，對保持和提高我軍戰(zhàn)斗力具有重要意義。

戰(zhàn)前體檢時要重點對先天性心臟病進行篩查，尤其是對于平時不易檢出的卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）及小房缺。近年來在體檢時發(fā)現(xiàn)了飛行員存在PFO 或房間隔缺損的偶發(fā)病例[23]。由于房間隔缺損時出現(xiàn)房水平左至右心房分流，使肺血流增加、肺動脈高壓，導致右心衰和房顫。同時，由于房間隔病變，右心臟系統(tǒng)中的栓塞可通過房間隔缺損分流至左心室，即“矛盾性栓塞”，導致動脈系統(tǒng)出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，如大腦動脈栓塞。房間隔缺損也是引起高空減壓病的重要因素之一[24-25]。在飛行過程中，飛行員有時需要完成各種高難度的動作，如上升、俯沖和翻轉。超載荷飛行時，配合抗荷動作、加壓呼吸，右心房的壓力可能會反復增加，甚至高于左心房的壓力，從而為右向左分流創(chuàng)造必要的條件。因此，如果飛行員存在PFO 或小房缺，右心房的壓力可能會反復增加，甚至高于左心房的壓力。房間隔缺損有較高的反常性栓塞風險[12]。高空減壓病是一種典型的航空疾病，通常由高空意外減壓引起。當飛行員直接暴露在低壓和缺氧環(huán)境中時，組織和體液中溶解的氮被分離，血管中形成氣泡，從而可能發(fā)生栓塞血管，對于有PFO 或小房間隔缺損的患者，會危及生命安全。如果在飛行中發(fā)生上述情況，不僅會危及飛行員的生命和飛行安全，還會給國家和人民財產(chǎn)帶來巨大損失。對于PFO，發(fā)生異常栓塞的必要條件有2 個：一是卵圓孔未完全閉合；二是右向左分流。由于成人PFO 發(fā)病率高，加上近年來有關PFO 與異常栓塞關系的研究及相關報道，PFO 的潛在危險不容忽視[26]。

超聲心動圖作為一種無創(chuàng)性檢查方法，可以全面地觀察心臟整體形態(tài)的變化，探查心腔內結構是否存在畸形。應用彩色多普勒血流成像技術，可以直觀顯示血流的起源、流向、流速和分流，靈敏度高，為觀察心內血流變化提供直接依據(jù)，成為診斷先天性心臟病的首選檢查方法[27]，為戰(zhàn)前飛行人員快速篩查先天性心臟病提供了重要依據(jù)。另外，在高血壓飛行人員及高原作訓的飛行人員早期心功能改變的檢測中具有重要價值[28]。因此，彩色多普勒超聲心動圖作為飛行人員醫(yī)學鑒定常規(guī)檢查項目及招飛學員中的必要選查項目，能及時發(fā)現(xiàn)無癥狀的先天性疾病，提高戰(zhàn)前PFO 及房間隔缺損的篩查效率，有效保障飛行安全。

8 頸部血管超聲檢查

8.1 頸動脈超聲檢查

對飛行人員的研究發(fā)現(xiàn)，在健康的現(xiàn)役飛行人員中，通過顱腦MRI 也可以看到無癥狀的顱內缺血病灶[29]。頸動脈是反映全身動脈粥樣硬化病變的“窗口”，頸動脈內-中膜（intima-media thickness，IMT）增厚或斑塊形成增加表明心腦血管疾病風險增加[30]。近年來飛行人員中高血脂、高血糖、高血壓發(fā)病率呈上升趨勢，且趨于年輕化[31]，因此戰(zhàn)前頸動脈超聲檢查成為必然，重點是及時發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊脫落，引起血栓形成，局部血流阻塞，腦血流灌注減少，進而導致腦梗塞。軟斑塊和混合斑塊是相對不穩(wěn)定的斑塊，這些斑塊具有鈣含量少、纖維帽薄、平滑肌細胞少、脂質壞死核大、表面潰瘍、炎性細胞浸潤等特點。斑塊破裂的發(fā)生率很高，從而阻塞遠頸動脈并導致腦梗死[32]。超聲可通過觀察頸動脈斑塊的性質、大小、數(shù)量、回聲和內膜中層厚度，有效評價腦梗死的危險性[33]。戰(zhàn)前飛行人員頸動脈超聲檢查異常的，無論血壓、血脂、血糖異常與否，均必須進一步行頭顱MRI 篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)和評價病變。

8.2 椎動脈超聲檢查

超聲進行椎動脈掃查，可探查椎動脈走行異常（未經(jīng)C6 水平入橫突孔者）及發(fā)育不良情況（椎動脈管徑＜2.5 mm）。椎動脈走行異常可能與正加速度（+Gz）耐力不良有關。椎動脈對牽引引起的頭頸部運動更敏感，對于走行變異的椎動脈，由于其脫離了棘突-椎動脈-脊神經(jīng)復合物等的保護，位于橫突孔外側，對牽引更為敏感[34]。因此，當人體組織器官在正加速度（+Gz）作用下沿慣性力方向變形時，椎動脈明顯受壓，管腔內徑減小，椎動脈血流動力學異常，致使后循環(huán)椎-基底動脈供血不足，引發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作[35]，最終導致正加速度（+Gz）耐力不良。正加速度（+Gz）耐力不良是飛行員因加速度所致意識喪失的一個重要因素，以往的研究發(fā)現(xiàn)，先天性椎動脈發(fā)育不良占頸性眩暈飛行員的比例更高[36]。通常，一側椎動脈發(fā)育不良可能無任何臨床癥狀，但當身體處于特殊狀態(tài)正加速度（+Gz）下，另一側椎動脈失代償，會導致椎-基底動脈供血不足，引發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作，導致腦部缺血缺氧，最終導致飛行人員正加速度（+Gz）耐力不良[37-38]。因此，戰(zhàn)前有必要增加頸部血管掃查。彩色多普勒超聲能清晰、準確地顯示頸動脈斑塊、顱外椎動脈的走行、直徑和血流狀態(tài)及快速測量相關血流參數(shù)，具有廉價、無創(chuàng)、操作方便等優(yōu)點。

9 結語

超聲技術具有無創(chuàng)、方便、快捷、可重復檢查的優(yōu)點，在平時及戰(zhàn)時的飛行人員醫(yī)學鑒定中發(fā)揮重要作用（戰(zhàn)時面對緊急飛行任務，需對心臟及頸部血管進行快速篩查，可有效降低心腦血管事件的發(fā)生）。隨著超聲技術的不斷發(fā)展，超聲彈性成像、介入超聲、超聲造影、三維超聲等新技術也可應用于飛行人員的醫(yī)學鑒定診斷中，還可通過遠程信息傳輸進行專家會診，為醫(yī)學鑒定提供更全面、準確的信息，從而大大提高戰(zhàn)前飛行人員的醫(yī)學鑒定效率，對提升航空醫(yī)學鑒定的質量及提高空軍航空兵部隊戰(zhàn)斗力具有重要意義。