□周光濤 ZHOU Guang-tao 劉伊 LIU Yi 蘇巧蓮 SU Qiao-lian 王清磊 WANG Qing-lei 楊作強(qiáng) YANG Zuo-qiang王偉 WANG Wei 袁雋明 YUAN Jun-ming 馮澤永 FENG Ze-yong*

醫(yī)生集團(tuán)的運(yùn)營模式中，除了組建、運(yùn)營自己的實(shí)體醫(yī)院、實(shí)體診所外，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展業(yè)務(wù)活動是不可或缺的重要方式[1]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)合作的動機(jī)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)合作的主要動機(jī)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有技術(shù)能力、水平不能滿足診療業(yè)務(wù)的現(xiàn)實(shí)需要和長遠(yuǎn)發(fā)展需要，而借助醫(yī)生集團(tuán)的診療技術(shù)不僅可以迅速提升技術(shù)能力，還可以為創(chuàng)建品牌?？拼蛳聢詫?shí)的技術(shù)基礎(chǔ)[2]。醫(yī)生集團(tuán)作為合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給方，雖然也可提供醫(yī)療科室經(jīng)營管理服務(wù)，但其核心業(yè)務(wù)主要是供應(yīng)、輸出診療技術(shù)服務(wù)，能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)服務(wù)提升需求。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得技術(shù)提升的方式除了和醫(yī)生集團(tuán)合作外，還可以通過引進(jìn)關(guān)鍵技術(shù)人才、技術(shù)幫扶等措施來實(shí)現(xiàn)。常見技術(shù)幫扶由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間或醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療專家自主發(fā)起，成本低廉，門檻不高，有地方政府主管部門推動城市醫(yī)院“掛縣帶鄉(xiāng)連村”活動、下派基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)鍛煉，也有醫(yī)療聯(lián)合體、健康聯(lián)合體形式存在。但技術(shù)幫扶與醫(yī)生集團(tuán)技術(shù)供給的約定義務(wù)有本質(zhì)區(qū)別。技術(shù)幫扶更類似于人道主義扶助，即使幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了幫扶協(xié)議，此類幫扶協(xié)議對雙方約束力一般較弱，少有違約責(zé)任約定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過技術(shù)幫扶方式難以實(shí)現(xiàn)提升技術(shù)實(shí)力的目的，而醫(yī)生集團(tuán)技術(shù)服務(wù)協(xié)議要求更明確，權(quán)責(zé)更清晰。

此外，引進(jìn)關(guān)鍵技術(shù)人也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升技術(shù)實(shí)力的一種有效手段，但存在除了人才引進(jìn)難，引進(jìn)成本高等弊端外，引進(jìn)人才能否發(fā)揮出應(yīng)有效果存在較大不確定性，引進(jìn)人才能否留得住也是不容回避的問題[3]。也就是說，引進(jìn)人才發(fā)揮實(shí)際效果和服務(wù)期限的風(fēng)險由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方單獨(dú)承擔(dān)，相應(yīng)損失也由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)自承擔(dān)。而采取與醫(yī)生集團(tuán)合作的方式，通過合作協(xié)議可以界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生集團(tuán)雙方權(quán)利義務(wù)，不但可以明確醫(yī)生集團(tuán)預(yù)期達(dá)成的技術(shù)能力、專業(yè)人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)收入、收支結(jié)余、科研、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)等目標(biāo)，還可對預(yù)期目標(biāo)未達(dá)成時醫(yī)生集團(tuán)所承擔(dān)的違約責(zé)任進(jìn)行約定。這樣，極大地減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險負(fù)擔(dān)，即可實(shí)現(xiàn)技術(shù)水平提升的合同目的，又建立了風(fēng)險負(fù)擔(dān)及損失分擔(dān)機(jī)制，契合了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的剛需，這也是醫(yī)生集團(tuán)的生命力之所在[4]。

當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)合作要付出相對不菲的對價或支付勞務(wù)報酬。但從長遠(yuǎn)來講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想在日益激烈的市場站穩(wěn)腳跟，長足發(fā)展品牌?？疲仨氁揽客獠繄F(tuán)隊或人才引進(jìn)方式培養(yǎng)自己的技術(shù)隊伍，而起步初期與醫(yī)生集團(tuán)的合作不失為一種儲備力量的良好選擇。

醫(yī)生集團(tuán)的組織形式

醫(yī)生集團(tuán)的所有制性質(zhì)與其合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別相關(guān)[5]。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用的財務(wù)制度不同。政府辦、非政府辦、私人資本投資設(shè)立的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用《醫(yī)院財務(wù)制度》，產(chǎn)生的收支結(jié)余(類似于利潤)只能用于醫(yī)院積累和發(fā)展，不得用于分紅，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入免征增值稅等流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)稅、所得稅。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的可分配利潤可用于投資舉辦人收回投資、分紅，業(yè)務(wù)收入依法繳納增值稅等流轉(zhuǎn)稅、企業(yè)所得稅。因此，在醫(yī)生集團(tuán)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作時，醫(yī)生集團(tuán)組織形式無論采取合伙制企業(yè)、個人獨(dú)資企業(yè)、公司制企業(yè)還是民辦非企業(yè)等組織形式，其所有制性質(zhì)主要為私人所有制，理論上也可以為集體所有制，區(qū)分標(biāo)志主要在于投資舉辦人的身份、注冊資本的來源及性質(zhì)。從資本來源方面，無論私人資本、國有資本或者私人資本與國有資本合資設(shè)立的醫(yī)生集團(tuán)，均屬于社會資本。從營利性方面，由于醫(yī)生集團(tuán)可以同時持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，理論上講，持有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)屬于非營利性[6]。但實(shí)踐中無論私人資本還是國有資本，投資舉辦人設(shè)立醫(yī)生集團(tuán)的初衷和宗旨都有營利目的。因此，醫(yī)生集團(tuán)與一般商事主體追求目標(biāo)是一致的，即經(jīng)濟(jì)利益最大化，醫(yī)生集團(tuán)可歸屬為營利性商事主體，其經(jīng)營利潤可用于分紅。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)》對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制

全國人大常委會2017 年底公布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)》(以下簡稱“健促法”)對政府辦公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立、舉辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了明確規(guī)制。健促法規(guī)定“政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與其他組織投資設(shè)立非獨(dú)立法人資格的機(jī)構(gòu)”“禁止政府辦公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社會資本合作舉辦營利性機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院對外投資”[7]。根據(jù)以上規(guī)定，結(jié)合現(xiàn)行有關(guān)政策，社會資本(含社會國有資本)與政府辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以如下方式進(jìn)行合作：投資設(shè)立、舉辦營利性機(jī)構(gòu)、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；投資設(shè)立非獨(dú)立法人資格的機(jī)構(gòu)(如合伙企業(yè)、門診部、診療專科、不具有獨(dú)立法人資格的分院等) ；出租、承包醫(yī)療科室(無論院內(nèi)、院外)。

社會資本與政府辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取合作的方式有：投資設(shè)立、舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能以自有資金、自有資產(chǎn)(如積累基金、政府預(yù)算資金、捐贈資產(chǎn)等)投資，不得借貸或發(fā)行債券等方式籌集投資資金；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以購買社會資本服務(wù)、承包等方式采購消毒供應(yīng)、醫(yī)療廢物處置，檢驗(yàn)、病理、心電及影像檢查診斷、遠(yuǎn)程會診等診療服務(wù)，而供應(yīng)方一般是建立在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營地址范圍以外的第三方機(jī)構(gòu)。社會資本與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療科室能否合作，采取什么方式合作，現(xiàn)行法律法規(guī)沒有明確規(guī)定，而出租、承包方式則是衛(wèi)生行政主管部門明令禁止的。

關(guān)于出租、承包科室行為的認(rèn)定

關(guān)于與醫(yī)生集團(tuán)合作中涉及的科室出租及承包行為，《衛(wèi)生部關(guān)于對非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項(xiàng)整治工作中有關(guān)法律適用問題的批復(fù)》(衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224 號)中對出租、承包科室規(guī)定了處罰依據(jù)[8]。上述規(guī)定和健促法適用的對象均未區(qū)分營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更未區(qū)分政府辦非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”統(tǒng)稱，包含了所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，足見對出租、承包科室給以否定性制裁的嚴(yán)厲程度。

由于包括國有資本在內(nèi)的社會資本均具有資本的天然內(nèi)生逐利性，當(dāng)社會資本承租、承包非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科室時，其逐利本性必然顯現(xiàn)，將裹挾、綁架、推動這些醫(yī)療科室一起逐利。即使是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也因普遍財政投入不足、有強(qiáng)烈逐利動機(jī)。當(dāng)政府主管部門監(jiān)管措施寬松軟時，這些非營利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)無實(shí)質(zhì)區(qū)別，其公益性也蕩然無存。所以我國對以診斷、檢查、治療、手術(shù)、醫(yī)學(xué)護(hù)理、緊急醫(yī)學(xué)救護(hù)為主要診療活動的醫(yī)療科室采取嚴(yán)格管制，禁止社會資本(包括國有資本)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)承租、承包醫(yī)療科室，其主要目的在于禁止非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其政府辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利，實(shí)施過度診療，侵害患者合法權(quán)益，維持其社會公益性。

對于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其出租、承包科室的規(guī)制可以采取有條件地寬松政策。這個條件就是：一要將出租、承包科室的書面協(xié)議報衛(wèi)生健康主管部門備案；二是將出租、承包科室的情況向社會公示，讓患者在就診之前知情，便于患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，筆者認(rèn)為，健促法第九十四條對出租、承包科室的限制性規(guī)定應(yīng)僅針對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)排除在外。這樣，醫(yī)生集團(tuán)在與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作時，合作方式選擇余地就有很大空間。

非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)出租、承包科室的突破

根據(jù)《2016 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量的55.27%[7]，其數(shù)量多分布廣，尤其在基層、偏遠(yuǎn)地區(qū)，是醫(yī)生集團(tuán)最主要的合作伙伴，也是最需要醫(yī)生集團(tuán)技術(shù)支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[8]。讓醫(yī)生集團(tuán)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)姻，給他們充分的合作空間，借助醫(yī)生集團(tuán)的技術(shù)，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速提升技術(shù)實(shí)力，讓基層、偏遠(yuǎn)群眾患者在當(dāng)?shù)叵硎芨咚皆\療技術(shù)服務(wù)，減少群眾跑大城市、大醫(yī)院顛簸勞頓，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也是造福群眾、服務(wù)民生的公益事業(yè)，更能凸顯公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。但要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，必須對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)出租、承包科室實(shí)現(xiàn)法規(guī)政策上的突破。

具體實(shí)踐中，醫(yī)生集團(tuán)作為社會資本與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療科室采取技術(shù)合作、科室共建等方式是否完全合法合規(guī)以及與禁止性出租、承包方式的界限在哪里，目前現(xiàn)有法規(guī)政策沒有給出明確答案。筆者分析認(rèn)定出租、承包科室的違法行為應(yīng)滿足4 個要素：(1)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動；(2)經(jīng)營主體是非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將房屋或科室出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過出租房屋收取或變相收取租金、業(yè)務(wù)收入分成[9]，形式上簽訂了承租、承包科室、項(xiàng)目協(xié)議或變相承租、承包協(xié)議，或者為逃避處罰，未簽訂任何書面協(xié)議，只有口頭約定、內(nèi)部會議紀(jì)要等。筆者認(rèn)為，劃定違法出租及承包科室的界限是社會資本對醫(yī)療科室實(shí)行獨(dú)立經(jīng)營(人、財、物獨(dú)立)，獨(dú)立管理，獨(dú)立承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險、醫(yī)療糾紛風(fēng)險，按收益分成或給醫(yī)院交納承包費(fèi)、租金、管理費(fèi)、資產(chǎn)使用費(fèi)等。

結(jié)論與討論

醫(yī)生集團(tuán)要規(guī)避出租、承包科室違法行為，須符合以下4 個條件：(1)科室名稱?？剖覍ν夂灠l(fā)的醫(yī)療文書只可以醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義，不能以醫(yī)生集團(tuán)名義。營業(yè)主體或服務(wù)主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非醫(yī)生集團(tuán)；(2)科室經(jīng)營管理權(quán)。財務(wù)績效核算權(quán)歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生集團(tuán)只可作為參與者，相應(yīng)經(jīng)營風(fēng)險由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；(3)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期坐診、病房診療、手術(shù)的醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)生，除辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案外，還需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立全職或兼職勞動關(guān)系或勞務(wù)關(guān)系；相應(yīng)地，醫(yī)生集團(tuán)須具備人力資源和社會保障主管部門許可的勞務(wù)派遣資質(zhì)；(4)醫(yī)生集團(tuán)從合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)可收取勞務(wù)報酬，不能分配業(yè)務(wù)收入、利潤分成和分紅。

綜上所述，醫(yī)生集團(tuán)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作對提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)水平及拓展醫(yī)療機(jī)構(gòu)品牌影響力大有裨益，但應(yīng)在厘清醫(yī)生集團(tuán)組織形式的同時，在準(zhǔn)確劃清出租、承包科室法律界限的基礎(chǔ)上，權(quán)衡利弊，趨利避害。對以輸出診療技術(shù)為主的醫(yī)生集團(tuán)，應(yīng)在與醫(yī)療科室開展合作時，采取較為寬松政策。至于具體合作方式，相關(guān)監(jiān)管法規(guī)應(yīng)只做禁止性、限制性規(guī)定，鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在監(jiān)管法規(guī)允許范圍內(nèi)合理簽約醫(yī)生集團(tuán)，謀求醫(yī)療質(zhì)量水平及社會影響力等多方面發(fā)展。