孫靜
天津市環(huán)湖醫(yī)院 (天津 300060)
顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)指直接或間接暴力作用于頭顱引起的顱骨及腦組織損傷[1],因顱內(nèi)壓增高、意識障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱、長期臥床、胃排空延遲等特點,極易導(dǎo)致誤吸的發(fā)生[2],氣管插管或氣管切開是誤吸發(fā)生的獨立危險因素[3]。格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分的患者,通常應(yīng)建立人工氣道[4]。臨床上少有針對TBI患者預(yù)防誤吸的指導(dǎo)意見,現(xiàn)分別從體位、腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)、人工氣道、應(yīng)激性潰瘍、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等方面具體闡述TBI后建立人工氣道的患者誤吸預(yù)防的研究現(xiàn)狀。
無禁忌證的情況下推薦人工氣道患者采取床頭抬高30°~45°的體位。床頭過高時,患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險會增加,故床頭抬高30°左右且保持頸部和軀干軸線即可,并協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰[5-6]。如必須降低床頭進行其他操作,操作結(jié)束后盡快恢復(fù)床頭高度,且鼻飼推注EN結(jié)束后保持半臥位30~60 min[7]。
2.1.1鼻胃管
鼻胃管應(yīng)作為初始EN支持治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑[8]。留置胃管時應(yīng)在測量的基礎(chǔ)上多插入7~10 cm[9]。王斐[3]研究表明,為了盡量減少對賁門括約肌的機械性損傷,在胃管型號、材質(zhì)的選擇上,盡量選用材質(zhì)柔軟、組織相容性較好、管徑較小的硅膠胃管或聚氨酯鼻胃管,以增加患者的耐受性和舒適度。置入深度一般為55~65 cm。
2.1.2鼻腸管
對經(jīng)胃喂養(yǎng)不能耐受、胃排出梗阻、胃癱或者有高誤吸風(fēng)險的患者,采用幽門后喂養(yǎng)途徑,如鼻腸管等[6,10]。對機械通氣的患者盡可能給予其早期EN,經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)相比,前者可降低呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)病率,但兩者的病死率無差異[5]。劉連等[11]和潘小東等[12]研究表明,鼻腸管與鼻胃管相比,胃潴留、吸入性肺炎發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),前者優(yōu)于后者。同時劉連等[11]研究表明,鼻腸管組EN開始時間、EN到達所需時間均顯著短于鼻胃管組。潘小東等[12]研究表明,治療后14 d,鼻胃管組與鼻腸管組白蛋白水平及EN熱卡比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示鼻腸管組的營養(yǎng)狀況優(yōu)于鼻胃管組;兩組機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間及病死率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
高危患者或?qū)ξ窫N推注不耐受的患者應(yīng)改用持續(xù)輸注EN[10],避免單次大量輸注[8]。Bear等[13]闡述了持續(xù)喂養(yǎng)的優(yōu)缺點。持續(xù)喂養(yǎng)的優(yōu)點:更好地管理胃殘余量(GRV);在危重疾病早期能更好地控制血糖;護理人員勞動強度較低;EN制劑選擇更廣泛。持續(xù)喂養(yǎng)的缺點:腹瀉風(fēng)險增加;用pH確定管路位置比較困難;在康復(fù)過程中不允許自由活動。
對實施經(jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者,建議每4小時監(jiān)測1次GRV,如果GRV<250 ml宜繼續(xù)實施EN;如果GRV≥250 ml則宜暫停EN 2~8 h,之后繼續(xù)按原方案進行喂養(yǎng),如果下一次監(jiān)測GRV仍≥250 ml則應(yīng)停止喂養(yǎng),按EN不耐受處理[6]。GRV在200~500 ml時應(yīng)引起關(guān)注,并采取措施降低吸入風(fēng)險,但在沒有其他不耐受跡象的情況下,GRV<500 ml不應(yīng)自動停止EN。在高吸入性風(fēng)險的患者中,應(yīng)在臨床可行的情況下開始使用促進運動性的藥物,如促動力藥物(甲氧氯普胺或紅霉素)[10]。
國內(nèi)外學(xué)者及指南就GRV的量及測量時間研究也有不一致的結(jié)果,歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)指南[14]與2018年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會重癥營養(yǎng)治療指南[8]指出,如果胃抽吸量超過500 ml/6 h,則延遲EN。也有研究表明,EN過程中發(fā)生嘔吐、反流或連續(xù)滴注6 h后回抽GRV>250 ml為胃不耐受表現(xiàn)[15]。然而中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識[16],建議每4小時檢查1次患者的管路位置,抽吸胃內(nèi)殘余液,當(dāng)抽吸液>200 ml時,結(jié)合總量、性狀、顏色等,可以考慮暫停喂養(yǎng)。有學(xué)者認為空腸營養(yǎng)聯(lián)合胃腸減壓的管飼方案,可保證神經(jīng)疾病患者早期實施EN,也可減少鼻飼期間反流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。董向燕等[1]研究發(fā)現(xiàn),持續(xù)組胃腸減壓反流、誤吸發(fā)生率分別為12.63%、8.80%,均低于間斷組胃腸減壓(P<0.01),說明持續(xù)胃腸減壓方式較間斷胃腸減壓方式更能降低反流、誤吸發(fā)生率。廖圣芳等[17]研究表明,空腸管組反流誤吸發(fā)生率為53%,胃管聯(lián)合空腸管組的反流誤吸發(fā)生率為7%。
選擇合適型號的人工氣道,宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP,尤其是長期機械通氣患者[18]。
保持氣囊壓維持在25~30 cmH2O,需每隔6~8 h手動測量調(diào)整氣囊壓,每次測量時充氣壓力宜高于理想值2 cmH2O,也可使用自動充氣泵裝置?;颊唧w位改變后,宜重新測量氣囊壓;當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時,宜適當(dāng)增加氣囊壓[18]。但是吳彥爍等[19]研究表明,吸痰時氣囊壓短暫性升高,翻身時氣囊壓明顯升高,并且吸痰后5 min和翻身后5 min氣囊壓均高于翻身前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),在影響因素結(jié)束后15 min內(nèi)氣囊壓可恢復(fù)至原來水平。因此在氣囊壓超過30 cmH2O時,應(yīng)分析導(dǎo)致氣囊壓增高的原因,并觀察15 min,如果氣囊壓仍持續(xù)超過壓力值上限,再進行調(diào)整。
預(yù)測有創(chuàng)通氣時間超過48 h或72 h的患者使用裝有聲門下分泌物吸引管的氣管導(dǎo)管[6]。定期清除氣囊上滯留物,尤其是氣囊放氣前,宜進行間斷吸引[18]。研究表明,持續(xù)聲門下吸引(CASS)的負壓值在20~100 mmHg波動,以60~80 mmHg居多;間歇性聲門下吸引(IASS)負壓值則在40~150 mmHg波動,常見的為60~80 mmHg[20]。
不宜定時吸痰 ,應(yīng)實施按需吸痰;吸痰管的管徑不宜超過人工氣道內(nèi)徑的1/2,吸痰時負壓控制在-80~-120 mmHg,痰液黏稠者可適當(dāng)增加負壓;吸引時間控制在15 s內(nèi);吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入30~60 s[21]。研究表明,抽吸過程中連續(xù)性吸痰比間斷性吸痰更有效[22]。
翻身前口腔吸引[21],在鼻飼前翻身叩背、吸凈呼吸道分泌物[7]。持續(xù)口腔吸引可降低VAP發(fā)生率和延長VAP的發(fā)生時間[21]。
中國神經(jīng)外科重癥患者消化道出血發(fā)病率為12.9%[16]。單獨使用腸內(nèi)營養(yǎng)是否能夠預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和降低應(yīng)激性出血尚缺乏證據(jù)。但早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強黏膜的屏障功能。當(dāng)患者隱血試驗證實上消化道出血時,應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)或H2受體阻斷劑(H2RAs)和止血劑;若血性胃腸道內(nèi)容物>100 ml合并活動性出血,應(yīng)慎用EN,若血流動力學(xué)不穩(wěn)定,則暫停EN。對于已經(jīng)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血的患者,適當(dāng)增加PPIs或H2RAs的劑量,同時進行胃腸減壓并糾正凝血功能障礙,必要時應(yīng)用生長抑素治療[23]。
機械通氣患者頻繁使用鎮(zhèn)靜劑與肌松藥會導(dǎo)致賁門括約肌松弛,胃腸功能紊亂,延遲胃排空,降低患者對胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受力[4]。聯(lián)合應(yīng)用促胃動力藥物以減少阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、腹脹、便秘)。對于器官功能相對穩(wěn)定、恢復(fù)期的患者,應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜[24]。
神經(jīng)外科重癥患者咳嗽反射減弱或消失的特點決定了該類人群隱性誤吸占很大比例,有研究顯示高達57.8%[25],所以對誤吸風(fēng)險的評估尤為重要。本研究通過檢索文獻并結(jié)合相關(guān)指南推薦意見,分析了誤吸預(yù)防的研究進展,建立一套對于TBI術(shù)后人工氣道患者防誤吸的標(biāo)準(zhǔn)化體系,應(yīng)用于臨床,確保降低誤吸發(fā)生率,保障患者安全。