饒甲環(huán)，馬煜盛，龍潔旎綜述，郭志剛審校

0 引 言

動(dòng)脈硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是一種嚴(yán)重威脅人類健康的常見病，具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，是全球死亡的首位原因。2016 ESC血脂異常管理指南仍然堅(jiān)持以總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為血脂管理的依據(jù)，以降低ASCVD作為血脂管理的最終目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)膽固醇在ASVCD中的致病作用，堅(jiān)持低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）為核心靶目標(biāo)［1］。但是，當(dāng)使用降脂藥物嚴(yán)格控制LDL-C水平時(shí)，ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍未能控制在理想水平。根據(jù)HDL假說，增強(qiáng)HDL的功能被認(rèn)為是進(jìn)一步消除心血管病“剩余風(fēng)險(xiǎn)”的研究方向［2］，膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（cholesterol ester transfer protein，CETP）抑制劑便是其中的研究熱點(diǎn)之一。

1 CETP的生物學(xué)特性及研究定位

CETP是一種疏水性血漿糖蛋白，易被氧化而失活。其基因結(jié)構(gòu)存在于第16號(hào)染色體，由肝、小腸、腎上腺、脾、脂肪組織及巨噬細(xì)胞合成的476個(gè)氨基酸殘基組成［3］。CETP的主要功能是介導(dǎo)膽固醇酯與三酰甘油在脂蛋白間的雙相轉(zhuǎn)運(yùn)，既可將膽固醇酯從高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）轉(zhuǎn)運(yùn)至低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和極低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL），又能夠?qū)⑷８视蛷腣LDL轉(zhuǎn)運(yùn)至HDL［4］，因此，抑制CETP能夠提高HDL-C，同時(shí)減少LDL-C及VLDL-C。而HDL-C的增加在膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)揮重要作用，直接參與膽固醇外流、膽固醇酯化和膽固醇清除三個(gè)過程，從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)脂質(zhì)斑塊的進(jìn)程，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的作用［5-6］。近年來，隨著REVEAL研究得到預(yù)期的臨床終點(diǎn)，CETP抑制劑再次引起人們的關(guān)注。本文以研究最多的四大CETP抑制劑為著眼點(diǎn)，回顧其研發(fā)歷程，并簡(jiǎn)述其臨床效應(yīng)及相關(guān)的機(jī)制差異。

2CETP抑制劑

2.1 AnacetrapibAnacetrapib（MK-0859）是一種重組人膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（recombinant human CETP，rhCETP）和突變CETP的抑制劑，具有有效性、選擇性，可逆性的特點(diǎn)，能夠提高HDL-C，降低LDL-C，同時(shí)不會(huì)引起醛固酮濃度和血壓的升高。在2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上，公布了關(guān)于Anacetrapib的3期臨床研究的結(jié)果，使得CETP抑制劑重新獲得了極大的關(guān)注。

吸取Torcetrapib失敗的經(jīng)驗(yàn)，研發(fā)人員比較了Anacetrapib與 Torcetrapib的升壓效應(yīng)［7］，結(jié)果表明Torcetrapib的升壓不良反應(yīng)與血漿醛固酮和皮質(zhì)酮的水平升高相關(guān)。相比之下，Anacetrapib組的醛固酮水平和空白組無顯著差異，從而奠定了Anacetrapib安全性基礎(chǔ)。在另一項(xiàng)研究中，Anacetrapib誘導(dǎo)的HDL-C均顯示出有效抑制巨噬細(xì)胞TLR-4介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的能力，增強(qiáng)ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)子A1（ATP binding cassette transporter A1，ABCA1）和ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)子G1（ATP-Binding Cassette Transporter G1，ABCG1）介導(dǎo)的膽固醇流出［8］，表明Anacetrapib誘導(dǎo)產(chǎn)生的HDL-C和天然的HDL-C一樣具有抗炎和膽固醇調(diào)節(jié)特性，從而奠定了Anacetrapib有效性基礎(chǔ)［9］。2008年一項(xiàng)1623名患者參與的臨床試驗(yàn)（DEFINE trial），在平均隨防18個(gè)月后，Anacetrapib組發(fā)現(xiàn)16例不良反應(yīng)（2%），安慰劑組有21例（2.6%），有足夠的證據(jù)表明Anacetrapib不會(huì)增加不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［10］。

基于以上研究，更大規(guī)模的3期臨床試驗(yàn)（REVEAL Trial）最終宣告了Anacetrapib的成功［11］。該研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的3期臨床試驗(yàn)，共入組30449名冠心病患者，平均隨訪4.1年。入組患者經(jīng)Atorvastatin治療血脂達(dá)標(biāo)后，將其分為Anacetrapib組（Anacetrapib+Atorvastatin）和對(duì)照組（Placebo+Atorvastatin），評(píng)價(jià)Anacetrapib治療方案的療效和安全性。研究結(jié)果顯示，Anacetrapib組的主要終點(diǎn)事件較對(duì)照組明顯減少［1640（10.8%）vs 1803（11.8%），95%CI 0.85～0.97，P=0.004）］，即該藥物能夠降低心血管疾病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，臨床研究并不能闡明Anacetrapib獲益的機(jī)制。根據(jù)他汀類藥物研究的證據(jù)［12］，Anacetrapib組較對(duì)照組更低的non-HDL將會(huì)降低10%的冠脈死亡率或心肌梗死率，這與REVEAL研究中觀察到的數(shù)據(jù)（11%）基本符合，意味著Anacetrapib組中升高的HDL-C對(duì)終點(diǎn)事件的影響是微弱的。也就是說，Anacetrapib降低主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的機(jī)制仍然與LDL-C的嚴(yán)格控制有關(guān)，并且LDL-C的基線水平越高，LDL-C的絕對(duì)值下降越多，心血管的獲益越大。由于獲益甚微，療效機(jī)理不明確，安全性方面也不具有說服力，目前Anacetrapib并未進(jìn)行上市申請(qǐng)。

2.2 TorcetrapibTorcetrapib由輝瑞公司研發(fā)，是第一種率先進(jìn)入臨床試驗(yàn)的、旨在提高血漿HDLC、降低nonHDL-C的一種CETP抑制劑。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，給免子飼入Torcetrapib能夠使其血漿中HDL-C平均水平上升3倍，增加其膽固醇流出率，主動(dòng)脈病變面積減少［12］；在健康人組別中應(yīng)用Torcetrapib可觀察到HDL-C水平的上升與服用的藥物的劑量、頻次呈正相關(guān)［13］。鑒于以上研究成果，輝瑞公司開展了一項(xiàng)大型的3期臨床試驗(yàn)（ILLUMINATE Trial）［14］，該研究共招募 15067 名高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者分為2組，經(jīng)過近1年的隨防發(fā)現(xiàn)，盡管血脂獲益顯著，但心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率不降反升，該試驗(yàn)也由于其諸多不良反應(yīng)于2006年12月提前終止。為探究ILLUMINATE試驗(yàn)的失敗究竟是CETP抑制后的結(jié)果還是Torcetrapib本身分子藥理學(xué)的毒性所致，研發(fā)人員在體外的進(jìn)一步研究中用Torcetrapib處理H295R細(xì)胞，測(cè)得醛固酮濃度呈劑量依賴性升高，并且鈣離子通道阻斷劑能完全阻斷Torcetrapib誘導(dǎo)的皮質(zhì)激素釋放；另一方面測(cè)得細(xì)胞內(nèi)CYP11B2和CYP11B1基因表達(dá)的增加，而這2個(gè)基因是編碼醛固酮合成酶的重要基因［15］。研究提示Torcetrapib臨床研究的失敗并非CETP抑制后的結(jié)果，而是藥物本身的脫靶效應(yīng)引起，這也保留了研發(fā)人員對(duì)CETP抑制劑前景的信心，為以后更合理藥物分子設(shè)計(jì)和臨床研究方案提供了借鑒意義。

2.3 DalcetrapibDalcetrapib（JTT-705，RO4607381）由羅氏公司研發(fā)，是一種rhCETP抑制劑，能夠提高血漿中HDL-C水平。在2008年，一項(xiàng)名為dal-OUTCOMES的3期臨床試驗(yàn)開展［16］，目的是評(píng)價(jià)目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案加上Dalcetrapib對(duì)于發(fā)生急性冠脈綜合征后罹患穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈病患者的效果和安全性。該研究共入組15 871名近期出現(xiàn)急性冠脈綜合征的患者，按1︰1比例分為實(shí)驗(yàn)組（Dalcetrapib+Statin）和安慰劑組（Placebo+Statin），中位隨訪時(shí)間為31個(gè)月。結(jié)果表明雖然Dalcetrapib可提高HDL-C水平，但不能降低MACE事件的再發(fā)率。文章分析Dalcetrapib未能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的可能原因：①HDLC水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)之間無關(guān)聯(lián)，當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)備治療方案（包括他汀類藥物，雙重抗血小板治療，β-受體阻滯劑，ACEI）時(shí)，HDL-C水平不再是風(fēng)險(xiǎn)的決定因素；②HDL-C在健康人群中是保護(hù)性的，但是其組成和功能在心血管疾病存在的情況下被改變，即使在治療干預(yù)之后升高其水平也是非保護(hù)性的；③HDL-C水平的測(cè)量可能不能反映HDL-C的生理功能，Dalcetrapib是否影響HDL-C的功能仍然未知。

2015年，研究者通過基因分型方法進(jìn)一步細(xì)化適用患者群體來提高藥物的安全性，發(fā)現(xiàn)Dalcetrapib的效應(yīng)和一個(gè)16號(hào)染色體上特定的基因腺苷酸環(huán)化酶9（ADCY9），尤其是一個(gè)特定的基因變異體（rs1967309）之間有非常緊密的聯(lián)系。在rs1967309基因檔案AA中，復(fù)合心血管端點(diǎn)減少了39%，野生型GG純合子患者風(fēng)險(xiǎn)增加了27%，AG基因型的雜合子個(gè)體對(duì)該治療未產(chǎn)生明顯的反應(yīng)［17］。這一研究發(fā)現(xiàn)令Dalcetrapib有了起死回生的希望，DalCor公司再次將羅氏公司的Dalcetrapib推上臨床3期研究（dal-GenE Study），計(jì)劃在全球范圍內(nèi)招募5000名患者，目的是評(píng)價(jià)在特定基因型患者中應(yīng)用Dalcetrapib的安全性和有效性。該研究若能達(dá)到預(yù)期終點(diǎn)，有可能宣告動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的第一種精密藥物治療方法的產(chǎn)生，開啟個(gè)體化心血管治療的新時(shí)代［18］。

2.4 EvacetrapibEvacetrapib（LY2484595）由禮來公司研發(fā)，是一種有效的、選擇性的CETP抑制劑，能夠提高HDL-C水平，同時(shí)無增強(qiáng)醛固酮或血壓的作用。將Evacetrapib推向3期臨床試驗(yàn)的是一項(xiàng)名為ACCELERATE的研究［19］，開始于2012年10月，募集12 092名心血管病高?；颊?，評(píng)估應(yīng)用該藥的安全性和有效性。研究將入組者分為Evacetrapib組（Evacetrapib+Statin）或安慰劑（Placebo+Statin），主要終點(diǎn)是心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、冠脈血運(yùn)重建或心絞痛住院復(fù)合事件。然而，2015年10月數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了中期分析，發(fā)現(xiàn)血脂水平的改善并未減少不良事件，該研究于2015年10月12日提前終止。

ACCELERATE的研究結(jié)果在ACC 2016年會(huì)上公布，并總結(jié)：HDL-C水平與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)主要是在健康的人群中觀察到的。與健康人群相比，具有冠狀動(dòng)脈疾病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者的HDL-C的心血管保護(hù)作用可能減弱；另一方面，一些臨床醫(yī)師表示擔(dān)心CETP途徑的抑制可能產(chǎn)生功能障礙的HDL-C顆粒，盡管CETP遺傳損失功能多態(tài)性的研究不支持這一假設(shè)。HDL-C脂質(zhì)顆粒變化的特征以及Evacetrapib細(xì)胞膽固醇流出的增加表明，該藥物產(chǎn)生的HDL-C應(yīng)該是功能性的，但這種功能性概念尚未得到驗(yàn)證。此外，HDL-C顆粒具有被認(rèn)為是血管保護(hù)的其他性質(zhì)，CETP抑制后對(duì)這些性質(zhì)的影響是也是未知的［20］。因此，研發(fā)人員開始意識(shí)到，在發(fā)展以HDL-C為目標(biāo)的治療方法時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注HDL的功能，而不是單純的HDL-C水平。

3 不同CETP抑制劑臨床效應(yīng)差異解析

3.1 對(duì)MACE事件的影響目前為止，各項(xiàng)3期臨床研究中只有Anacetrapib能夠降低MACE事件的發(fā)生。REVEAL研究結(jié)果顯示，Anacetrapib組的主要終點(diǎn)事件比對(duì)照組顯著減少，該研究是CETP抑制劑臨床試驗(yàn)首次獲得預(yù)期的臨床終點(diǎn)，能夠降低心血管疾病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。ILLUMINATE研究顯示，Torcetrapib治療下的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率不降反升（風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.25和1.58），這可能與Torcetrapib的靶點(diǎn)外效應(yīng)有關(guān)，如血壓上升，電解質(zhì)紊亂（鉀低鈉高）和醛固酮濃度上升等。同樣，dal-OUTCOMES trials在主要終點(diǎn)事件方面（主要包括心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛住院治療、急性心肌缺血、心臟驟停復(fù)蘇和缺血性卒中），兩組之間并無顯著差異，表明Dalcetrapib對(duì)MACE事件的再發(fā)率無影響。而ACCELERATE研究則在中期分析中就被否決，在已經(jīng)觀察到的1363次主要復(fù)合終點(diǎn)事件中，Evacetrapib組共發(fā)生691例事件，安慰劑組為672例。

3.2 對(duì)血脂的影響作為CETP抑制劑，以上四種藥物毫無疑問均可升高HDL-C，但其升高的效應(yīng)卻不盡相同。在他汀標(biāo)準(zhǔn)治療方案的基礎(chǔ)上，CETP抑制劑能夠進(jìn)一步改善血脂結(jié)構(gòu)與水平。Anacetrapib使LDL-C下降約18%，HDL-C升高105%；Torcetrapib治療下HDL-C平均升高72.1%，LDL-C下降24.9%；Dalcetrapib能夠升高HDL-C 31%～40%，而對(duì)LDL-C水平無影響；Evacetrapib平均可降低31.1%LDL-C水平（與安慰劑組相比增加6.0%），升高133.2%HDL-C水平（安慰劑組增加1.6%）。

3.3 藥物不良反應(yīng)比較在升高血壓方面，Anacetrapib有輕微的升壓效應(yīng)（+0.7 mmHg），與Dalcetrapib（+0.6 mmHg）和Evacetrapib（+1.2 mmHg）的作用相似，明顯低于Torcetrapib引起的血壓升高（+5.4 mmHg）；引起新發(fā)糖尿病方面，Anacetrapib較Torcetrapib和Evacetrapib低；在升高h(yuǎn)s-CRP方面，Evacetrapib和Dalcetrapib都可以升高h(yuǎn)s-CRP（幅度分別為8.6%和18%），而Torcetrapib和Anacetrapib無此方面的影響。

4 結(jié)語與展望

CETP抑制劑的研究是一個(gè)曲折的過程，國內(nèi)外研究團(tuán)體花費(fèi)大量人力物力去攻克這個(gè)靶點(diǎn)，目前仍未有藥物上市。Anacetrapib在三期臨床試驗(yàn)中雖然能夠進(jìn)一步降低主要冠脈事件發(fā)生率，但由于獲益甚微，療效機(jī)理不明確，安全性方面也不具有說服力，Anacetrapib并未進(jìn)行上市申請(qǐng)，使得CETP抑制劑的前景更是黯然。Dalcetrapib的dal-GenE臨床研究還在進(jìn)行中，若這一個(gè)體化的心血管治療藥物能夠成功上市，其意義也是劃時(shí)代的?？傊?，傳統(tǒng)CETP抑制劑折戟沉沙之后，HDL假說也倍加爭(zhēng)議，人們重新審視CETP抑制這一靶點(diǎn)，或許未來高精準(zhǔn)、高區(qū)分、高技術(shù)的專科藥物才是新藥市場(chǎng)的主流趨勢(shì)。而Dalcetrapib個(gè)體化治療心血管病的研究，是在尋找CETP抑制劑治療人群的一次全新嘗試，不管成功與否，都將對(duì)未來精準(zhǔn)藥物研發(fā)提供一條全新的思路。