黃曉燕 王 萌 鄭超偉 王道剛

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)臨床表現(xiàn)以黏液膿血便和腹痛、腹瀉為特征，流行病學(xué)研究證實(shí)中國(guó)UC發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。既往關(guān)于UC研究終點(diǎn)指標(biāo)多選擇癥狀改善，但隨著臨床試驗(yàn)的不斷探索，研究終點(diǎn)已經(jīng)從單純的臨床反應(yīng)轉(zhuǎn)移到黏膜愈合[2]，課題組從“脾虛為本，瘀血濕熱痰濁為標(biāo)”辨治UC，綜合腸鏡下潰瘍愈合質(zhì)量變化以及反映潰瘍愈合質(zhì)量的生物學(xué)標(biāo)記物黏蛋白-2(mucoprotein-2,MUC-2)、趨化因子受體-4(chemokine receptor type 4，CXCR-4)表達(dá)，評(píng)價(jià)四君子湯干預(yù)UC臨床效用。

1 資料與方法

1.1一般資料全部病例均源自2016年1月—2017年12月廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科門診及住院患者。其中男性34例，女性26例，平均年齡(45.79±10.78)歲；平均病程(3.31±1.17)年。60例患者按1∶1隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組患者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，性別、病程、年齡等基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，UC疾病活動(dòng)指數(shù)[4]。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年發(fā)布關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合UC診斷標(biāo)準(zhǔn)，疾病活動(dòng)指數(shù)屬于輕度-中度患者。2)年齡18～65歲。3)病程在5年以內(nèi)者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2)重度潰瘍性結(jié)腸炎患者；合并結(jié)腸癌、膽道、胰腺等器質(zhì)性病變。3)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。4)妊娠期或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或已知對(duì)試驗(yàn)藥物及對(duì)照藥成分過敏者。5)需同時(shí)應(yīng)用可能影響藥品療效和安全性評(píng)價(jià)藥物者。6)研究中認(rèn)為有任何不適宜入選的情況。

1.5研究藥物四君子湯：補(bǔ)骨脂15 g,肉豆蔻12 g,當(dāng)歸12 g,吳茱萸10 g,黃連6 g,白術(shù)10 g,人參15 g,水蛭10 g,三七10 g,炙甘草6 g。選用江蘇江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥顆粒劑，每日1劑，200 ml水沖服，分2次服。美沙拉嗪(商品名：艾迪莎)：選用法國(guó)博福-益普生制藥集團(tuán)生產(chǎn)(批準(zhǔn)文號(hào):H20040727)，每次1 g，一日4次。

1.6終點(diǎn)指標(biāo)參照文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]，結(jié)合本病自然病程，選擇腸鏡下結(jié)腸黏膜潰瘍愈合質(zhì)量為觀察終點(diǎn)指標(biāo)，療程確定為24周。

1.7研究方法

1.7.1研究設(shè)計(jì)及樣本量估算應(yīng)用隨機(jī)、平行對(duì)照研究方法，基于前期文獻(xiàn)報(bào)道[8]和臨床觀察數(shù)據(jù)，參照鄭青山教授公式計(jì)算N=2×(Uα+Uβ)×P(1-P)/δ2=C1×P(1-P)/δ2，估算樣本量，計(jì)算每組需要127例，課題組結(jié)合臨床實(shí)際可操作性和經(jīng)費(fèi)預(yù)算，最終確定先開展小樣本病例研究，病例總數(shù)為60例[9]。

1.7.2分組給藥治療組：予中藥四君子湯顆粒劑，每日1劑，200 ml水沖服，分2次服。對(duì)照組：予艾迪莎，每次1 g，一日4次。療程24周。

1.7.3觀察指標(biāo)

1.7.3.1主要效應(yīng)指標(biāo)腸鏡下結(jié)腸黏膜病變。

1.7.3.2次要效應(yīng)指標(biāo)便血或黏液膿血便、腹痛、里急后重等癥狀積分；舌脈不納入統(tǒng)計(jì)范圍。見表1。

表1 UC主要效應(yīng)指標(biāo)及次要效應(yīng)指標(biāo)評(píng)價(jià)

1.7.3.4次要療效指標(biāo)結(jié)腸黏膜MUC-2、CXCR-4蛋白及其mRNA變化。采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR、檢測(cè)MUC-2、CXCR-4 mRNA表達(dá)，以GAPDH為內(nèi)參。采用SABC法檢測(cè)MUC-2、CXCR-4蛋白陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)，MUC-2、CXCR-4一抗均購(gòu)自武漢博士德生物技術(shù)有限公司(貨號(hào)：BA2987，BA0761)。

1.7.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化學(xué)會(huì)制定《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合治療草案》中療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)部分[10]，采用單一指標(biāo)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：腸鏡復(fù)查黏膜病變恢復(fù)正常，或潰瘍病灶已形成瘢痕； 顯效：腸鏡復(fù)查黏膜病變恢復(fù)程度達(dá)二級(jí)以上(3 + →+ 或2 + →0)；好轉(zhuǎn)：腸鏡復(fù)查黏膜病變恢復(fù)程度達(dá)一級(jí)以上；無效：腸鏡復(fù)查腸黏膜病變無改善。

2 結(jié)果

2.1不良事件在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中，無病例脫落、中止，未見明顯毒副作用及不良事件發(fā)生。

2.2研究結(jié)果

2.2.1腸鏡結(jié)果基于主要效應(yīng)指標(biāo)即腸鏡治療前、后判斷療效，治療組總有效率為73.33%；對(duì)照組總有效率為66.67%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組療效基本相近(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者基于治療前、后腸鏡改善判定療效 (例，%)

注：經(jīng)RIDIT分析，R=0.5724， 95%可信區(qū)間(0.58，0.72)，P>0.05

2.2.2主要效應(yīng)指標(biāo)積分比較治療前2組患者腸鏡下病理變化積分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；治療后，治療組及對(duì)照組腸鏡下可見結(jié)腸黏膜潰瘍數(shù)目減少、部分病例潰瘍消失，結(jié)腸黏膜呈充血腫脹變化；與治療前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前、后主要效應(yīng)指標(biāo)積分比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P< 0.05

2.2.3MUC-2、CXCR-4變化治療前，2組患者結(jié)腸黏膜MUC-2陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)分布面積及其mRNA表達(dá)減少，CXCR-4陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)分布面積及其mRNA表達(dá)增多；治療后，2組患者結(jié)腸黏膜MUC-2陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)分布面積及其mRNA表達(dá)呈上升趨勢(shì)；而CXCR-4陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)分布面積及其mRNA表達(dá)呈下降趨勢(shì)，其變化與潰瘍性結(jié)腸炎病情變化呈一定正相關(guān)。見表4。

表4 2組患者治療前、后MUC-2、CXCR-4陽(yáng)性細(xì)胞分布面積及其mRNA比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05

3 討論

UC活動(dòng)期大量炎癥細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等聚集到損傷組織，在此過程中，表達(dá)增高的趨化因子除了對(duì)炎癥細(xì)胞激活和趨化,還能觸發(fā)其他復(fù)雜的炎性活動(dòng)，包括顆粒胞吐、產(chǎn)生金屬蛋白酶降解基質(zhì)和上調(diào)氧化爆發(fā)等[11，12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前UC患者 CXCR-4蛋白及其mRNA均呈高表達(dá)特征；治療后CXCR-4表達(dá)呈下降趨勢(shì)，與潰結(jié)活動(dòng)程度呈正相關(guān)，這表明四君子湯可能通過下調(diào)CXCR-4表達(dá)，發(fā)揮緩解潰瘍性結(jié)腸炎的效用。黏液層是腸黏膜重要的化學(xué)屏障,結(jié)腸黏蛋白MUC-2可以作為結(jié)腸黏膜修復(fù)的重要生物學(xué)標(biāo)記[13，14]，被認(rèn)為在感染和炎癥期間提供屏障功能中發(fā)揮重要作用，一旦MUC2的質(zhì)和量發(fā)生變化, 腸道屏障功能受損，通透性增高，腸腔內(nèi)的抗原、內(nèi)毒素等促炎癥物質(zhì)進(jìn)入腸黏膜固有層，誘發(fā)免疫反應(yīng)，致結(jié)腸組織損傷。治療前UC患者M(jìn)UC-2蛋白及其mRNA呈低表達(dá)變化，治療后MUC-2蛋白及其mRNA呈上升趨勢(shì)，其變化與潰結(jié)活動(dòng)程度呈負(fù)相關(guān)，四君子湯具有上調(diào)MUC-2的生物學(xué)效用。中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為本病屬于 “休息痢”范疇。UC病位雖在大、小腸，但與脾腎關(guān)系密切，其病因病機(jī)由于脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱；或感受外邪，損傷脾胃，釀生濕熱，導(dǎo)致濕熱毒邪壅結(jié)大腸，血脈瘀阻，腐敗成膿，繼而出現(xiàn)瀉下赤白膿血；濕熱阻滯，腸道受損，故有里急后重、腹痛之癥。課題組在上述理論指導(dǎo)下，確定UC病機(jī)以“脾腎虧虛為本，痰濁濕熱瘀血為標(biāo)”，并強(qiáng)調(diào)UC之所以反復(fù)發(fā)作，其關(guān)鍵在于“濕”“熱”“瘀”之邪留于體內(nèi)，沒有得到徹底根除，每遇外感或內(nèi)傷的誘因而復(fù)發(fā)，所謂“邪氣或動(dòng)或靜，其痢乍發(fā)乍止”。治療上需“標(biāo)本兼顧”，以溫腎健脾、清熱除濕、降濁化瘀之法攻邪，使“脾虛”得復(fù)， “伏濕”得除，“瘀血”得通，“痰濁”得祛，故邪去正安。四君子湯出自《太平惠民和濟(jì)局方》，由人參、白術(shù)、茯苓及甘草四味中藥材共同組成，主治脾胃氣虛證。方中人參為君藥，大補(bǔ)元?dú)猓∑B(yǎng)胃，白術(shù)苦溫，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力，佐以茯苓甘淡，滲濕健脾，苓術(shù)相須而配，則健脾祛濕之功益著，炙甘草甘溫調(diào)中，全方配合，益氣健脾，資生氣血，不熱不燥，適度施力，從了“君子致中和”的古意。本研究應(yīng)用四君子湯顆粒劑治療UC小樣本探索試驗(yàn)，初步取得滿意療效，在腸鏡改善客觀指標(biāo)變化方面，四君子湯方藥療效與艾迪莎相近；初步推測(cè)四君子湯可能通過增加MUC-2分泌，減少CXCR-4分泌，達(dá)到促進(jìn)黏膜修復(fù)，潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍愈合，緩解潰瘍性結(jié)腸炎臨床癥狀的臨床效用。