莊 燦 孫云廣

四逆湯由炙甘草二兩、干姜一兩半、生附子一枚(去皮，破八片)三味中藥組成，中醫(yī)界普遍認(rèn)為該方具有回陽救逆的功效，治療寒邪深入少陰，陽氣衰敗，陰陽離絕之危急證候。在整理文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，該方被廣泛應(yīng)用于內(nèi)科。筆者將按照內(nèi)科各個系統(tǒng)分類方法，將四逆湯臨床運(yùn)用研究案例分別敘述。

1 循環(huán)系統(tǒng)

文獻(xiàn)當(dāng)中，心血管系統(tǒng)的臨床研究最多，特別是危急重癥的治療。趙小祺等[1]將46例心肌梗死患者隨機(jī)平均分為四逆湯組和溶栓組，2組都在發(fā)病后6小時內(nèi)給予尿激酶溶栓，腸溶阿司匹林和肝素抗凝。四逆湯組另外加用四逆湯口服液，從發(fā)病當(dāng)天開始使用直至溶栓后第4天。四逆湯組有19例冠脈再通，溶栓組則有18例再通。治療后對2組進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測和對比，結(jié)果顯示：四逆湯組不但明顯減少心肌梗死再灌注后心律失常的發(fā)生及降低各時間段心律失常的發(fā)生率，而且顯著縮短心律失常的時間。王永發(fā)[2]為了研究四逆湯對冠心病心絞痛的療效，將60個患者均分為3組，中藥組予以四逆湯(白附片10 g，甘草4 g，干姜6 g)，西藥組予以消心痛，2種聯(lián)合使用的為聯(lián)合組，治療時間為2周。治療后從癥狀、心電圖、心臟超聲和紅細(xì)胞膜ATP酶活性幾個方面的變化進(jìn)行比較。結(jié)果提示：中、西藥2組的治療效果都十分明顯，但與聯(lián)合組相比還有差距。祝智宇等[3]則研究了四逆湯對慢性心力衰竭的影響。94位患者隨機(jī)均分為觀察組與對照組，對照組給予利尿和保護(hù)靶器官等慢性心衰的常規(guī)治療。必要時予以降壓、降糖及其他相應(yīng)治療。觀察組在對照組用藥方案上使用加味四逆湯，基本方：炮附片(先煎)、丹參、澤瀉各15 g，干姜、紅參、桂枝、葶藶子、炙甘草各10 g，山萸肉20 g，赤芍12 g，茯苓、益母草30 g，隨證加味。4周為一個療程，連續(xù)3個療程。對比2組治療前后的心功能、腦鈉肽前體含量、中醫(yī)證候積分和不良反應(yīng)。結(jié)果表明：觀察組有效地改善了心功能和血清NT-proBNP水平，減輕了心力衰竭的癥狀，療效好于單純西醫(yī)方案的對照組。梁道業(yè)等[4]則研究四逆湯對心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇后患者血管外肺水指數(shù)和氧合的影響。63例患者隨機(jī)分為治療組33例和對照組30例。對照組給予腦保護(hù)、呼吸支持、抗感染等常規(guī)對癥支持治療，治療組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用四逆湯(處方：附片30 g，干姜15 g，炙甘草15 g。每日1劑 )，療程2周，結(jié)果顯示：2組治療前后對比，2組的機(jī)械通氣時間較治療前均縮短，治療組較對照組更為明顯。2組的APACHEⅡ評分較治療前均明顯降低，治療組優(yōu)于對照組。2組氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)較治療前均升高，治療組優(yōu)于對照組。2組ELBWI較治療前均降低，治療組較對照組更為明顯。吳瓊等[5]通過疾病診斷與辨證分型相結(jié)合，將診斷為高血壓同時辨證為陽虛型的121例患者隨機(jī)分為對照組61例和治療組60例。對照組給予包括鈣離子拮抗劑等在內(nèi)的西醫(yī)常規(guī)降壓治療，連續(xù)治療8周。治療組在西藥治療基礎(chǔ)上給予四逆湯，處方組成：炮附片9 g，干姜10 g，炙甘草10 g。隨證加減，每日1劑，連續(xù)治療8周。觀察治療前后2組病例的診室血壓、動態(tài)血壓變化，評價臨床療效。研究結(jié)果顯示：在降壓幅度上，2組無明顯差異，但治療組中醫(yī)證候療效總有效率明顯優(yōu)于對照組，治療組在收縮壓變異性上有明顯改善，對舒張壓變異性無明顯改善。

2 腫瘤和消化系統(tǒng)

四逆湯治療惡性腫瘤和消化系統(tǒng)疾病也是一個熱點(diǎn)，特別是協(xié)助改善腫瘤放化療后的各種不良反應(yīng)。王慶美[6]將180例診斷為實體惡性腫瘤、經(jīng)過放化療后白細(xì)胞降低的病例平均分為治療組和對照組。對照組予西藥升白細(xì)胞治療或者輸血；治療組應(yīng)用朝醫(yī)四逆湯，處方組成：炮附片50 g,干姜25 g,炙甘草30 g。每天1劑。治療開始后的第5、10、15 d2組均查血常規(guī)并記錄白細(xì)胞數(shù)；7 d為一個療程，每例觀察2個療程。結(jié)果提示：2組對比，治療組在白細(xì)胞回復(fù)維持時間上和放化療引起的不良作用上，比對照組有明顯優(yōu)勢。侯雪等[7]為了研究四逆湯對直腸癌放化療后血小板減少的療效，將符合診斷的患者被隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。對照組予以西藥常規(guī)升血小板治療，觀察組則予加味四逆湯治療(附片21 g,干姜11 g,炙甘草8 g,砂仁9 g,茯苓25 g,肉桂10 g,當(dāng)歸12 g,巴戟天18 g,生姜11 g,炒谷芽、炒麥芽各14 g,大棗9顆)。療程均為2周，觀察2組用藥后血小板、血紅蛋白和白細(xì)胞變化，對比治療后第7 d、10 d、15 d血小板計數(shù)。研究表明：觀察組在血小板、血紅蛋白和白細(xì)胞指標(biāo)方面以及第7、10、15 d血小板計數(shù)均顯著高于對照組。呂英等[8]觀察60例晚期乳腺癌術(shù)后患者，采取治療前后自身對照法進(jìn)行比較研究。患者術(shù)后采用常規(guī)的幾種西醫(yī)治療分別聯(lián)合中藥四逆湯加味治療。其中：中藥聯(lián)合化療16例，聯(lián)合內(nèi)分泌治療9例，聯(lián)合化療加內(nèi)分泌治療12例，聯(lián)合化療加放療加內(nèi)分泌治療12例，聯(lián)合放療4例，聯(lián)合化療加放療5例，聯(lián)合放療加內(nèi)分泌治療2例。四逆湯加味組成：附片30 g，干姜30 g，炙甘草60 g，人參30 g，黃芪250 g，山萸肉30 g，隨證加減，每日1劑，治療周期為3個月。對比用藥前后癥狀積分、癥狀緩解率以及實體瘤近期改善程度。研究顯示：中藥聯(lián)合其他綜合常規(guī)措施治療晚期乳腺癌術(shù)后，臨床癥狀緩解總有效率為73.33%，近期療效中疾病控制率為76.67%。通過此項研究發(fā)現(xiàn)四逆湯加味能加強(qiáng)這類患者術(shù)后對放化療的耐受性及依從性，改善毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。周曉玲等[9]研究了四逆湯對乙肝后肝硬化的療效，102例患者平均分為治療組和對照組。對照組予肝硬化一般治療加核苷類似物—恩替卡韋抗病毒，治療組則在對照組用藥基礎(chǔ)上予四逆湯合五苓散，組方如下：茯苓40 g,附片8 g,干姜8 g,炙甘草18 g,豬苓18 g,澤瀉15 g,桂枝12 g,白術(shù)15 g。上述藥物均使用免煎顆粒，每日1劑，30 d為一個療程，共6個療程。治療前后分別觀察臨床癥狀、體征積分、轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白、肝纖維化指標(biāo)、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、血清病毒載量和肝臟硬度值。研究顯示：2組患者在血清病毒載量、HBeAg陰轉(zhuǎn)率、血清白蛋白無明顯差別，但治療組可明顯改善轉(zhuǎn)氨酶、肝纖維化指標(biāo)、臨床療效積分、肝臟硬度值，并可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活或進(jìn)展。謝曉元等[10]將278例陽虛型慢性便秘病例分為西藥組和中西藥組，各139例。西藥組予以餐前口服普蘆卡必利，中西藥組在西藥組的基礎(chǔ)上口服四逆湯加味，藥物組成：炮附片10 g，干姜6 g，甘草6 g，肉桂15 g，地黃30 g，補(bǔ)骨脂15 g，肉蓯蓉15 g，烏藥15 g，香附10 g，白芍15 g，枳殼10 g，厚樸10 g，木香10 g，黨參12 g，茯苓12 g，神曲10 g，杏仁15 g。每日1劑，治療周期均為12周。觀察2組病例治療前后癥狀積分、中醫(yī)證候積分和結(jié)腸傳輸試驗積分變化并對過程中不良反應(yīng)進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示：中西藥組治療的患者治療后臨床癥狀及中醫(yī)臨床陽虛癥狀積分相對于西藥組均有明顯降低，結(jié)腸傳輸試驗正?；颊咭诧@著增加。在肛門直腸測壓方面，患者肛管靜息壓及肛管最大收縮壓明顯降低，肛門括約肌長度及持續(xù)擠壓時間對比治療前也明顯縮短，中西藥組明顯優(yōu)于單純西藥治療。中西藥組和西藥組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為22.30%和58.27%，聯(lián)合用藥組的發(fā)生率較西藥組明顯降低。許國磊等[11]研究了單純使用四逆湯對功能性便秘的療效，82位患者隨機(jī)均分為對照組和治療組，分別予以乳果糖和四逆湯加味治療。中藥處方組成：附片10 g,甘草10 g，干姜30 g，厚樸15 g,桂枝15 g,薤白15 g,葛根15 g，紫菀30 g。每日1劑。均以7 d為一個療程，治療總時長為4個療程。評價臨床癥狀積分及生活質(zhì)量改善情況，停藥6個月后隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效。研究顯示：使用四逆湯加味治療陽虛型慢性功能性便秘，不但能改善患者癥狀，而且能提高其生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)，有較好的遠(yuǎn)期療效，療效優(yōu)于對照組。

3 婦科、呼吸和內(nèi)分泌系統(tǒng)

徐夏菲[12]將80例子宮內(nèi)膜異位癥患者平均分為2組，對照組予口服孕三烯膠囊，自月經(jīng)第一天開始服用，每周服用2次，連續(xù)服用3個月。觀察組予口服中藥四逆湯，組成如下：炮附片10 g，干姜5 g,炙甘草5 g。隨證加減，每日1劑。經(jīng)期前后服用，3個月經(jīng)周期為1個療程，觀察1個療程。以治療后痛經(jīng)評分、慢性盆腔痛和性交痛和總有效率作為觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示觀察組效果顯著，與對照組比較有明顯差異。張衛(wèi)明[13]研究了四逆湯對虛寒型痛經(jīng)的療效，92個符合診斷的病例被均分為對照組和治療組。對照組和治療組分別予以芬必得和四逆湯口服。中藥處方組成：炮附片35 g，干姜15 g，炙甘草15 g，麻黃10 g，吳茱萸15 g，隨證加減。2組病例都在月經(jīng)期后用藥治療，療程均為10 d。治療后用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)觀察下個月痛經(jīng)情況并進(jìn)行療效判定。數(shù)據(jù)顯示：四逆湯加減治療后的患者VAS評分明顯下降，總有效率高達(dá)95.6%，與芬必得治療后比較，效果顯著。王琰[14]將52例急性加重期慢性阻塞性肺疾病平均分為對照組和治療組，對照組予西醫(yī)常規(guī)支氣管擴(kuò)張劑——噻托溴銨吸入劑治療，治療組則在支氣管擴(kuò)張劑治療的基礎(chǔ)上使用中藥四逆湯加味治療。中藥組成如下：炮附片9 g,干姜6 g,炙甘草12 g,桂枝6 g,黨參6 g。日1劑。測定2組病例發(fā)病時及治療1周后肺通氣功能、血氧飽和度、痰細(xì)胞培養(yǎng)、心率等指標(biāo)并進(jìn)行對比。研究顯示2組在肺通氣和血氧飽和度方面，治療后較治療前均大有提高，2組間無明顯差異；治療后中西藥聯(lián)合組在心律恢復(fù)和痰細(xì)胞培養(yǎng)方面則明顯好于單純西藥組。和立健[15]研究了單純運(yùn)用中藥四逆湯治療過敏性鼻炎的療效。60例符合診斷要求的患者使用四逆湯加味，處方組成：炮附片30 g，干姜20 g，炙甘草10，辛夷花15 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，細(xì)辛3 g。隨證加減，每日1劑。治療周期為1周，1～2個周期后觀察對比。治療結(jié)果：臨床痊愈、顯效、有效和無效分別為35例、14例、8例和3例，總有效率為95%。謝相智等[16]研究了符合混合型高脂血證診斷的患者89例，均給予四逆湯并隨證加減。每日1劑，共服藥6周。用藥后的第3周及第6周測定血清膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)水平，對比治療前、治療期間和治療后血脂變化。結(jié)果顯示：治療3周后顯效、有效和無效分別為40例、34例和15例；治療6周后，顯效、有效和無效分別為42例、35例和12例。治療3周后總有效率為83.1%，治療6周后總有效率為86.5%，兩者之間無統(tǒng)計學(xué)意義。卞紅霞[17]選取了糖尿病并發(fā)下肢血管病變患者60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組。2組均進(jìn)行包括糖尿病教育和局部換藥在內(nèi)的一般治療。對照組予血管擴(kuò)張藥物——前列地爾靜脈滴注，觀察組則在前列地爾的基礎(chǔ)上聯(lián)合四逆湯加味，中藥方組成：熟附片12 g,炙麻黃10 g,細(xì)辛5 g,干姜10 g,海藻30 g,生牡蠣30 g,垂盆草30 g,豨薟草30 g,桂枝10 g,蒲黃15 g,炙甘草10 g。隨證加減，每日1劑，治療周期均為4周。觀察對比用藥前后癥狀及體征改善程度，血脂、纖維蛋白原和踝肱指數(shù)的變化。研究表明：聯(lián)合治療組患者癥狀和體征明顯改善好轉(zhuǎn)，血脂水平明顯下降，踝肱指數(shù)明顯升高，相對于對照組有明顯差異。

4 感染、神經(jīng)和泌尿系統(tǒng)

徐慕娟[18]將重癥醫(yī)學(xué)科80例膿毒癥休克病例隨機(jī)均分為2組，對照組按照國際常規(guī)治療，治療組則在對照組治療方案的基礎(chǔ)上加用四逆湯，處方組成：熟附片(先煎)10～15 g、干姜10～15 g,炙甘草20～30 g。辨證加減，每日1劑，共治療7日。對比治療前后中醫(yī)癥狀積分，各組治療前、治療第3天和第7天抽血檢測超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、白介素10并進(jìn)行比較。研究顯示四逆湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可以明顯改善中醫(yī)癥狀，總有效率為75%，治療組各項炎癥指標(biāo)與對照組比較明顯降低。袁虎[19]為研究加味四逆湯對腦出血伴血管源性腦水腫的臨床療效，符合診斷的60例患者被分為對照組和觀察組。對照組予西醫(yī)常規(guī)方案如抗腦水腫、調(diào)整血壓、降低顱內(nèi)壓、改善循環(huán)等，觀察組則在以上基礎(chǔ)加用加味四逆湯，組方如下：附片(先煎)15 g，干姜9 g，炙甘草10 g，葶藶子10 g，澤瀉15 g，茯苓30 g，紅參10 g，赤芍12 g，桂枝10 g，丹參15 g，山萸肉20 g。辨證加減。2組的治療周期為15 d，分別在入院、治療結(jié)束后和病情變化時進(jìn)行頭部CT檢查，觀察腦水腫程度，水腫體積應(yīng)用多田法計算。研究顯示：觀察組和對照組臨床總有效率分別為90%和76.7%，觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。所有病例治療前在神經(jīng)功能缺損程度評分和水腫體積方面無明顯差異，治療后均有改善，觀察組改善優(yōu)于對照組。賈亞俊[20]為了研究四逆湯對急性馬兜鈴酸所導(dǎo)致腎病的療效，29例因服用含木通湯藥導(dǎo)致急性腎功能損傷的病例被隨機(jī)分為四逆湯組(15例)和一般治療組(14例)。2組均給予一般治療，四逆湯組則在一般治療基礎(chǔ)上加用四逆湯，中藥組成如下：附片5 g,干姜5 g,甘草6 g。每日1劑，2組共治療8周。 通過觀察并對比治療前、治療后4周、治療后8周2組血清尿素氮和肌酐等試驗指標(biāo)來評價腎功能。研究顯示：四逆湯組治療4周后血清尿素氮和肌酐水平與一般治療組無明顯差異，腎小管損害指標(biāo)卻明顯低于一般治療組。治療8周后，四逆湯組的血清尿素氮和肌酐也明顯低于一般治療組。

5 討論

根據(jù)以上文獻(xiàn)整理的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，四逆湯廣泛運(yùn)用于內(nèi)科多系統(tǒng)疾病的治療，其臨床研究總結(jié)有以下特點(diǎn)：1)病例篩選基本上以西醫(yī)診斷為主，偶有將西醫(yī)診斷與中醫(yī)陽虛證聯(lián)合起來挑選入組觀察病例。2)各研究中用四逆湯原方的少，即使用原方，藥物組成及劑量比例與《傷寒論》原文不一致，每個研究中的四逆湯組成劑量亦不同。3)以上臨床研究的案例多在100例左右，沒有大規(guī)模的臨床研究。在此，首先建議學(xué)者今后在做四逆湯臨床研究時注意將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”與“癥”與中醫(yī)的“證”相結(jié)合，如入選病例某某病同時符合少陰病四逆湯證的特征，這樣可能可以更加彰顯四逆湯效果。其次建議統(tǒng)一四逆湯劑量，以《傷寒論》原文的處方及其比例為準(zhǔn)。進(jìn)行研究時就用原方，盡可能做到試驗條件統(tǒng)一。最后擴(kuò)大樣本量，增強(qiáng)四逆湯臨床研究的說服力。