方紅萍 陳壽元

頭痛是臨床常見(jiàn)的癥狀，通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。頭痛的病因很多，大致分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性以偏頭痛居多，繼發(fā)性多由于顱內(nèi)病變?nèi)缒X血管病變、顱腦外傷等引起[1]。近年來(lái)頭痛的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，臨床上肝陽(yáng)上亢型頭痛發(fā)病率較高，臨床西醫(yī)治療效果欠佳，易反復(fù)發(fā)作。本研究用中醫(yī)名方天麻鉤藤飲加減治療肝陽(yáng)上亢型頭痛，取得顯著療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇86例肝陽(yáng)上亢型頭痛患者，年齡在18～65歲,其中治療組44例，對(duì)照組42例。治療組：44 例，其中男性24 例，女性20例；年齡28～65歲，平均32歲；病程1～10年，平均2.9年。對(duì)照組：42例，男性22例，女性20例；年齡26～64歲，平均30歲；病程1～12年，平均3.1年。2組患者在性別、年齡、病程方面無(wú)顯著差異。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于“中藥新藥治療頭痛的臨床研究指導(dǎo)原則”所規(guī)定的內(nèi)容作出診斷[2]。頭痛主要臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性頭痛；疼痛部位在額顳、前額、巔頂、后枕或左或右輾轉(zhuǎn)不定；疼痛的性質(zhì)多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛或頭痛如裂；頭痛發(fā)作和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，可以數(shù)分鐘到數(shù)日不等。發(fā)病特點(diǎn)：急性、亞急性或慢性起病，發(fā)病可有誘因，未發(fā)前可有先兆癥狀。性別、年齡特點(diǎn)：好發(fā)于青壯年，女性多于男性。經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查及理化、CT、MRI等檢查可以除外腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦瘤等器質(zhì)性病變者。中醫(yī)辨證按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)該病的分型標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，主要分為以下4型進(jìn)行治療。風(fēng)熱頭痛證：頭痛而脹，甚則頭痛如裂，發(fā)熱惡風(fēng)，面紅目赤，口渴欲飲便秘溲黃，舌質(zhì)紅苔黃，脈浮數(shù)。風(fēng)濕頭痛證：頭痛如裹，肢體沉緊困重，胸悶，納呆，或便溏，小便不利，苔白膩，脈濡滑。肝陽(yáng)頭痛：頭部脹痛或跳痛，以顳額部疼痛多見(jiàn)，或眩暈，情緒不暢或正值月經(jīng)期頭痛加重，或心煩易怒，夜寐不安，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或弦細(xì)數(shù)。痰濁頭痛：頭沉重脹痛，頭暈胸悶，脘痞或惡心嘔吐，不欲飲食，舌苔白膩或灰黃膩，脈弦滑。證型分布情況見(jiàn)表1。

表1 86例患者證型分布情況 (例，%)

1.3治療方法用藥：治療組以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方，方藥組成：天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神。臨床還需辨證加減治療。頭痛伴眩暈，心煩易怒，口苦，脅痛，失眠、舌紅苔黃，脈弦的肝陽(yáng)上亢型頭痛加龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神；頭痛而脹伴發(fā)熱惡風(fēng)，面紅口渴，小便黃，大便不暢的風(fēng)熱頭痛加川芎、白芷行氣活血止痛等藥；頭痛昏蒙伴胸悶嘔惡、苔白膩，脈弦滑的痰濁頭痛者加法半夏、白術(shù)健脾化濕；頭痛如裹，肢體困重，納呆便溏，苔白膩，脈濡滑的風(fēng)濕頭痛加羌活、川芎、藁本加強(qiáng)行氣化濕的作用；除臨床多見(jiàn)的上述4種類型外，還可見(jiàn)頭痛劇烈，痛如針刺，痛有定處，舌紫或有瘀點(diǎn)的瘀血頭痛加入全蝎、紫河車[3]，全蝎為血肉有情之品，入肝經(jīng)，為治風(fēng)要藥，擅破血消瘀通絡(luò)，其走竄搜剔的功效在頭痛治療中療效顯著。紫河車亦為血肉有情之品，具補(bǔ)氣，益精，養(yǎng)血之功；頭痛且空伴眩暈，頭暈腰酸的腎虛頭痛者加熟地黃、桑寄生、枸杞子滋補(bǔ)肝腎；肝火旺盛者加牡丹皮、梔子清熱瀉火；失眠多夢(mèng)者加合歡皮、遠(yuǎn)志以安神解郁。在臨床治療中為增強(qiáng)療效可隨證加入頭痛引經(jīng)藥：《丹溪心法·頭痛》中說(shuō)：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥?！鼻濉ね舭貉a(bǔ)充：“頭痛引經(jīng)藥：太陽(yáng)，羌活；陽(yáng)明，白芷；少陽(yáng)，柴胡；太陰，蒼術(shù)；少陰，細(xì)辛；厥陰，吳茱萸?！迸R床辨證治療中隨證加入各經(jīng)引經(jīng)藥，能使諸藥快速到達(dá)病所，有效提高療效，縮短療程，從而達(dá)到事半功倍效果。對(duì)照組：西比靈口服，用法與用量：天麻鉤藤飲，每日1劑，日煎服3次。西比靈膠囊5 mg，每次1片，睡前服。療程：2組均以10 d為一個(gè)療程，觀察2個(gè)療程后判斷療效。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于“新藥治療頭痛的臨床研究指導(dǎo)原則”的規(guī)定，頭痛療效判斷分為4級(jí)。臨床治愈：頭痛及伴隨癥狀消失；顯效：頭痛強(qiáng)度減輕2級(jí)，伴隨癥狀減輕、或發(fā)作次數(shù)或疼痛持續(xù)時(shí)間減少2/3以上；有效：頭痛強(qiáng)度減輕1級(jí)，或發(fā)作間隔時(shí)間延長(zhǎng)或頭痛持續(xù)時(shí)間縮短不足2/3；無(wú)效：頭痛強(qiáng)度減輕不足1級(jí)，或發(fā)作間隔時(shí)間延長(zhǎng)或頭痛持續(xù)時(shí)間縮短不足1/3，或疼痛加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。總有效率=治療率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)處理，2組有顯著差異，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：2組療效比較，1)P<0.05

3 討論

頭痛，在西醫(yī)學(xué)中屬于一種常見(jiàn)的臨床癥狀，伴隨在多種疾病過(guò)程中，頭痛的病因很多，大致分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。頭痛在中醫(yī)學(xué)中被稱為“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”等范疇，頭是“清陽(yáng)之府”“諸陽(yáng)之會(huì)”，手足三陽(yáng)經(jīng)，五臟六腑之精血與陽(yáng)氣皆上注于頭部，因此頭部最易受外邪侵襲或精血虧虛而引發(fā)頭痛。其發(fā)病常與外邪和內(nèi)傷等因素有關(guān)，病位在頭，風(fēng)、火、痰、瘀、虛為其主要致病因素，脈絡(luò)瘀阻、神機(jī)受累為其病機(jī)，與肝脾腎臟等臟腑密切聯(lián)系。肝陰不足或腎陰素虛，肝陽(yáng)失斂而上亢；肝氣郁滯，郁而化火傷陰，肝陽(yáng)失斂而上亢，清竅受損，脈絡(luò)失養(yǎng)導(dǎo)致頭痛。脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，致清陽(yáng)不升，濁陰不降，清竅痹阻，痰瘀相結(jié)，腦失清陽(yáng)、精血濡養(yǎng)導(dǎo)致頭痛?；蛞蚍A賦不足，腎精虧虛致腦竅失養(yǎng)，脈絡(luò)失榮致頭痛。因此，清竅被擾，氣血逆亂或清竅空虛，腦部失養(yǎng)導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。臨床證型以肝陽(yáng)上亢型最多見(jiàn)。在頭痛的中醫(yī)辨證治療中，首辨外感與內(nèi)傷。外感頭痛，一般起病較急，以突然而作，其痛如破，痛無(wú)休止為特征，多以掣痛、跳痛、灼痛、脹痛或重痛為主；內(nèi)傷頭痛，以緩慢起病，痛勢(shì)綿綿，時(shí)痛時(shí)止，長(zhǎng)久不愈為特征，其痛多以空痛、隱痛、昏痛，遇勞或情志刺激而發(fā)作與加重為主。再辨頭痛的性質(zhì)。陽(yáng)亢者，頭痛而脹，痰濕者，頭痛重墜，肝腎陰虛頭痛則頭痛隱痛綿綿或者空痛。最后辨頭痛的部位。一般氣血、肝腎不足者，多以全頭作痛；陽(yáng)亢者痛在枕部，多連及頸項(xiàng)；肝火者痛在兩顳；寒厥者痛在巔頂。

分析天麻鉤藤飲的組成，針對(duì)主要病機(jī)，以平肝熄風(fēng)藥物占主導(dǎo)，輔以清熱活血，補(bǔ)益肝腎。天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》具有平肝息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、清熱活血的功效，常用于肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)上擾證。天麻，味甘，性平，入肝經(jīng)，有平抑肝陽(yáng)、息風(fēng)止痙、驅(qū)風(fēng)通絡(luò)的功效。羅天益謂其：“眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能治。天麻乃定風(fēng)草，故為治風(fēng)之神藥?！便^藤，清熱平肝，息風(fēng)止痙，天麻與鉤藤共奏平肝息風(fēng)之效，共為君藥。石決明，平肝潛陽(yáng)，清熱明目，治風(fēng)陽(yáng)上擾，頭痛眩暈，與天麻、鉤藤合用加強(qiáng)平肝熄風(fēng)功效。川牛膝引血下行，梔子、黃芩清瀉肝經(jīng)之火。益母草活血利水，杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，夜交藤、茯神安神定志。全方合用，共成平肝熄風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎之效。趙志強(qiáng)在運(yùn)用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、建瓴湯三方對(duì)小鼠鎮(zhèn)痛作用的藥物動(dòng)力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲具有鎮(zhèn)痛和提高痛閾的作用，且鎮(zhèn)痛效應(yīng)有顯著的量效關(guān)系[4]。通過(guò)臨床療效的觀察，該方治療頭痛44例，并與西比靈膠囊治療42例進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果表明，天麻鉤藤飲的療效優(yōu)于西比靈膠囊，具有顯著差異，P<0.05。本方對(duì)于改善癥狀和體征，療效較為理想，且靈活性大，可隨證加減，治療中也未見(jiàn)不良反應(yīng)。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)天麻鉤藤飲治療肝陽(yáng)上亢頭痛的療效及其機(jī)理進(jìn)行了大量的研究，結(jié)果表明：天麻定風(fēng)補(bǔ)虛，《大明本草》謂其“通血脈，開(kāi)竅，”張?jiān)馗鞔_指出它能“治風(fēng)虛眩暈頭痛”，現(xiàn)代研究表明天麻具有降血壓、減慢心率，舒張外周血管，增加心腦血管血流的作用。鉤藤能抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放，與經(jīng)典的鈣離子拮抗劑作用相似。石決明平肝潛陽(yáng)，治風(fēng)陽(yáng)上擾，頭痛眩暈。黃芩、梔子、益母草清熱活血。 杜仲能降低血壓，改善癥狀[5]。

肝陽(yáng)上亢型頭痛患者還需注意預(yù)防與調(diào)攝：頭痛的急性發(fā)作期，應(yīng)適當(dāng)休息，不宜食用炸烤腥辣的厚味食物，以防生熱助火，有礙治療，同時(shí)限制煙酒。避免情志刺激。頭痛緩解期，宜注意情志，飲食，及寒溫的調(diào)護(hù)，避免復(fù)發(fā)。

總之，天麻鉤藤飲加減治療肝陽(yáng)上亢型頭痛的效果確切，能明顯改善患者的頭痛癥狀。值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。