孫亮 王佳偉

視乳頭水腫特指顱內壓增高所致的視盤腫脹，常作為反映顱內壓增高的一個較特異的征象。然而在某些情況下，由一些其他疾病及原因所致的雙側視盤腫脹常與顱內壓增高所致的視乳頭水腫難以鑒別，導致對顱內壓增高過度診斷。該文通過報道1例早期誤診為視乳頭水腫的糖尿病視乳頭病變患者，并對雙側視盤腫脹的常見原因、眼底表現(xiàn)、臨床特征、實驗室檢查進行總結分析，旨在進一步提高對雙側視盤腫脹的認識，為其診斷開闊思路。

1病例報告患者男，40歲。主因“雙眼先后視力下降1個月”入院。1個月前患者晨起突然出現(xiàn)左眼視物模糊，無眼痛、轉眼痛，無頭痛、惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無黑朦及耳鳴，就診于當地醫(yī)院，查視力右眼5.0，左眼4.3，雙視盤腫脹，邊界不清，充血，左視盤上方邊緣可見線狀出血，雙側視網膜散在點狀滲出(圖1)。診斷“視乳頭水腫”。給予口服藥物治療(具體不詳)?；颊咭暳o明顯恢復，入院前11 d患者出現(xiàn)右眼視力下降，自覺下半視野視物不清，有視物遮擋感，不伴眼痛。復查眼底提示：右視盤水腫加重，左側視盤周邊線狀及片狀出血稍增加(圖1)。當地醫(yī)院考慮為“視乳頭水腫，顱內壓增高綜合征可能”，先后行頭MRI+MRV及全腦血管造影(DSA)檢查，均未發(fā)現(xiàn)腦實質及顱內靜脈回流系統(tǒng)異常表現(xiàn)。為進一步治療，遂至作者醫(yī)院就診?；颊呒韧悄虿∈?年，目前皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制一般，病前2個月調整胰島素用量，曾有低血糖發(fā)作。否認高血壓、心臟病史，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認食物、藥物過敏史，否認林區(qū)及牧區(qū)逗留史，否認生食牛羊肉。神經系統(tǒng)查體：意識清楚，語言流利，定向、記憶、計算、判斷力正常。視力(顯然驗光)：右眼4.1，左眼4.4；眼底檢查：雙視盤腫脹，邊界不清，左視盤上下緣可見線狀出血，雙視網膜可見散在點狀滲出及出血(圖1)。雙側瞳孔等大等圓(直徑3 mm)，光反應靈敏，右眼相對性瞳孔傳入性障礙(RAPD)檢查(+)。眼動充分，眼震陰性，面紋對稱，伸舌居中。四肢肌力V級，肌張力正常，共濟失調檢查穩(wěn)準，感覺對稱，病理征未引出。頸無抵抗。風濕免疫指標(ANCA、抗核抗體、抗DSDNA、抗ENA組套、血IgG亞型、免疫球蛋白亞型、HLA-B27等)、水通道蛋白4(AQP4)抗體、MOG抗體均在正常范圍。腰椎穿刺腦脊液檢查：顱壓155 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，壓腹試驗通暢，腦脊液無色，透明，潘氏試驗陽性，細胞總數3×106/L，白細胞計數3×106/L，氯130.6 mmol/L，葡萄糖5.09 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)8.00%，總蛋白9.62 mg/L，腦脊液病原學(普通細菌及特殊細菌涂片及染色、抗酸染色、隱球菌抗體、腦囊蟲抗體、虎紅實驗、TORCH等)檢測陰性。腦脊液髓鞘堿性蛋白(MBP)2.53 μg/L，血髓鞘堿性蛋白(MBP)：10.81 μg/L。視神經MRI檢查：雙側視神經未見明顯增粗及異常強化。脊髓MRI檢查未見椎管內占位效應。肌電圖檢查未見糖尿病神經根病變電生理表現(xiàn)。診斷為“糖尿病性視乳頭病變，缺血性視神經病”。給予控制血糖，同時給予甲鈷胺、維生素B1、前列地爾等藥物治療2周，患者視盤腫脹程度較前減輕(圖1)，視力較前略好轉(右眼4.3，左眼4.7)出院。出院4個月電話隨診，于當地檢查視力右眼4.7，左眼4.8，眼底檢查示雙視盤腫脹消失，仍有下半視野模糊感。

圖1 患者發(fā)病不同時間眼底檢查結果

2討論顱內壓增高視乳頭水腫是雙側視盤腫脹的最常見原因，約占一半左右，其次為假性視乳頭水腫(pseudopapilloedema)，約占19%，其他原因還包括惡性高血壓、視神經炎、急性播散性腦脊髓炎、白血病、糖尿病視乳頭病變(diabetic papillopathy，DP)、缺血性視神經病、中毒等[1]。

2.1DPDP是少見的糖尿病相關眼底病變，約占糖尿病患者的0.5%，可出現(xiàn)雙側視盤軸突腫脹及周圍血管滲漏、棉絮斑，類似視乳頭水腫的眼底改變[2]。DP患者合并非增殖性糖尿病視網膜病變的比例高于增殖性視網膜病變。一項對2066例1型糖尿病患者5年回顧性研究發(fā)現(xiàn)，DP的出現(xiàn)與血糖控制情況及是否合并糖尿病視網膜病變無關，而與HbA1c快速下降及先天性小杯盤比有關。因此推薦，針對先天性小杯盤比的糖尿病患者控制血糖時，不宜使HbA1c下降過快，應控制在每3個月下降幅度小于1.5%水平[3]。目前認為DP的發(fā)生機制為血糖下降過快，而視網膜適應調節(jié)功能則相對緩慢，導致視網膜出現(xiàn)血流過度灌注，特別是靜脈的過度充血，尤其在先天性小杯盤比的患者視盤血管走行擁擠的基礎上，進一步導致視網膜神經纖維層腫脹、視網膜血管滲漏。這一過程類似缺血性視神經病的病理改變，因此有學者認為其為缺血性視神經病的一個亞型[4]。但DP僅出現(xiàn)視盤周圍血管網及視盤表面毛細血管內皮的輕度損害，臨床表現(xiàn)及預后也明顯優(yōu)于缺血性視神經病?；颊叱＜毙?、亞急性起病，可雙眼同時或先后出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為無痛性視力下降，視功能損害輕，有自限性，多數DP患者視盤腫脹可于數個月內消失，不遺留或僅留有輕微的視功能損害。約70%的DP出現(xiàn)黃斑水腫，眼底血管熒光造影提示視盤高熒光現(xiàn)象。Sayin等推薦對擬診為DP的患者進行如下檢查以進一步明確診斷及鑒別：眼底血管熒光造影、眼眶MRI、血液檢測(包括血管緊張素轉換酶、抗核抗體、維生素B12、葉酸、紅細胞沉降率、C反應蛋白和梅毒抗體)。DP的診斷可依據：排除其他原因所致雙側視盤腫脹，包括感染、炎癥、視乳頭水腫、假性視乳頭水腫、局部浸潤等，除外增殖性糖尿病視網膜病變新生血管形成[2]。目前尚無可改變DP自然病程的治療方案，有病例報道研究提示玻璃內注射抗血管內皮生長因子可提高視力，減輕視盤水腫[5]，眼局部注射糖皮質激素可穩(wěn)定眼-血管屏障，促進視盤及黃斑水腫吸收[6]。嚴格控制血壓有利于DP視功能恢復。

目前尚無DP患者腦脊液蛋白增高的報道。甲狀腺功能減退導致視盤水腫的患者存在腦脊液蛋白增高，動物實驗證明這與血-腦屏障通透性增高、蛋白轉運異常有關。本例患者腦脊液MBP正常，血MBP增高，提示可能存在血-腦屏障通透性異常，推測其機制可能為糖尿病氧化應激損傷影響毛細血管通透性所致。

2.2視乳頭水腫視乳頭水腫常伴有頭痛、視物模糊、視物成雙(假性外展神經麻痹所致的水平復視)、發(fā)作性黑朦、搏動性耳鳴等顱內壓增高的臨床表現(xiàn)。因顱內壓增高的病因及程度不同，患者頭痛形式、程度常無特異性。體位變化相關的短暫黑朦及臥位狀態(tài)下出現(xiàn)單側或雙側與心律相同的“滋滋樣”耳鳴，有一定提示作用。視野損害早期常表現(xiàn)為生理盲點擴大，弓形暗點，也可出現(xiàn)鼻側階梯，中心暗點及偏盲類似缺損。晚期視野多呈向心性縮小[7]。導致視乳頭水腫的常見神經系統(tǒng)疾病有特發(fā)性顱內壓增高、顱內感染、顱內占位、靜脈竇血栓形成等。某些原因導致腦脊液蛋白及細胞顯著增高時也可繼發(fā)視乳頭水腫，如脊髓占位、吉蘭-巴雷綜合征、蛛網膜下腔出血等。此外，在篩查視乳頭水腫病因時還應注意內科疾病及藥物因素。目前報道的可引起視乳頭水腫的內科疾病有惡性高血壓、貧血、腎功能衰竭、慢性阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、某些內分泌疾病(如Addison’s綜合征、POEMS綜合征、Cushing綜合征、甲狀腺功能減退)等；藥物所致的視乳頭水腫常于停用相關藥物后癥狀改善。目前報道較多的藥物因素有四環(huán)素類、呋喃妥因、維生素A過量攝入、高劑量雌激素口服避孕藥，其他還包括磺胺類、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、環(huán)孢素、他莫昔芬、鋰劑、糖皮質激素應用及撤藥、復合口服避孕藥甲地孕酮、非甾體抗炎藥物等?？焖龠M入高海拔地區(qū)也是視乳頭水腫發(fā)生的一個危險因素。

一項研究通過對視乳頭水腫時視盤及視盤周圍血管表現(xiàn)的10個眼底特征進行分析發(fā)現(xiàn)，視盤周圍神經纖維層腫脹、視盤周圍出血、視盤抬高隆起、視盤周圍血管充血診斷視乳頭水腫的敏感性達93%，特異性達89%。此外，視網膜脈絡膜皺褶的出現(xiàn)診斷視乳頭水腫的敏感性高達100%，盡管其發(fā)生率僅有23%[8]。顱內壓增高的影像學特征對視乳頭水腫的診斷也有提示價值，如頭MRI見部分空蝶鞍，雙側視神經鞘增寬，其內腦脊液增多，眼球后背受壓變扁。

2.3假性視乳頭水腫假性視乳頭水腫是雙側視盤腫脹的第二常見原因。指由于生理變異所致的與視乳頭水腫相似的眼底表現(xiàn)，包括視盤玻璃膜疣、先天性小視盤等，常在查體或其他原因進行眼底檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。美國一項回顧性研究報道，在52例初診為顱內壓增高的21歲以下患者中，26例最終確診為假性視乳頭水腫[9]?？梢娖錁O易被誤診為顱內壓增高。視盤玻璃膜疣導致的假性視乳頭水腫最為常見，是由視盤未成熟的視神經膠質增生變性所致或視神經纖維軸漿崩解鈣化而成。人群出現(xiàn)率為0.3%，70%表現(xiàn)為雙視盤受累。除缺乏顱內壓增高的臨床及影像學表現(xiàn)外，以下特點有助于與視乳頭水腫進行鑒別：(1)當玻璃膜疣相對表淺時可看到視盤呈不規(guī)則結節(jié)狀邊沿；(2)視盤表面?？梢姰惓Ｑ芊种?；(3)眼底熒光造影可見自發(fā)熒光現(xiàn)象；(4)眼球超聲和CT檢查可見視盤鈣化灶[10]。

綜上所述，當出現(xiàn)雙側視盤腫脹，而缺乏顱內壓增高綜合征的典型臨床表現(xiàn)及影像特征時，應注意與其他相關疾病的鑒別診斷。從病因、臨床特征、眼底表現(xiàn)、實驗室檢查等方面綜合考慮，有利于減少過度檢查以及風險治療可能導致的不良反應，減輕患者心理和經濟負擔。