張海燕

天津市第五中心醫(yī)院病案管理科 （天津 300450）

臨床路徑是醫(yī)護(hù)工作者針對(duì)某一診斷、手術(shù)共同制定的有順序、分階段、最為適宜的照顧計(jì)劃，能夠減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，避免延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間，為患者提供最佳照顧質(zhì)量，該模式在保證與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提高效益方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[1]。病案信息是醫(yī)療信息系統(tǒng)的重要組成部分，病案信息管理指的是收集、整理、整合、提煉此類信息的程序。現(xiàn)階段，隨著我國(guó)醫(yī)療信息管理模式逐漸信息化，臨床上對(duì)科學(xué)、高效管理病案信息的重視程度也越來(lái)越高。

1 病案信息管理對(duì)于實(shí)施臨床路徑的重要性

1.1 病案信息管理的重要性

病案的形成離不開患者在臨床診療過(guò)程中產(chǎn)生的檢查診斷結(jié)果、癥狀體征表現(xiàn)、治療護(hù)理措施及效果等信息。病案管理是由醫(yī)院病案信息管理部門專門負(fù)責(zé)的，包括紙質(zhì)文件、病理切片、電子文檔、各類影像學(xué)資料等多方面內(nèi)容，貫穿患者整個(gè)診療過(guò)程，其診斷治療、疾病發(fā)展、預(yù)后評(píng)估等資料對(duì)于臨床、科研、教學(xué)等具有重要作用[2]。隨著醫(yī)院信息化技術(shù)的不斷完善及患者數(shù)量的增多，病案信息管理在醫(yī)院管理中的重要性也逐漸凸顯，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。（1）病案管理信息是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診斷、治療、預(yù)后相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的重要記錄，可呈現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的資源分配狀況與管理水平；（2）病案信息能夠?yàn)獒t(yī)院日常管理提供參考，如依據(jù)病案信息所記錄的狀況調(diào)整醫(yī)院人力資源分配；（3）在保護(hù)患者隱私的前提下，病案信息管理有利于為疾病治療及學(xué)術(shù)研究提供原始資料，這對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升與醫(yī)院科研水平的提高具有積極促進(jìn)作用[3]；（4）病案信息較為全面地記錄了全部診療過(guò)程，能夠在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，為相關(guān)事務(wù)的處理提供憑證與依據(jù)。

1.2 病案信息管理在實(shí)施臨床路徑前的作用

在臨床路徑實(shí)施前，需結(jié)合醫(yī)院診療護(hù)理現(xiàn)狀，依據(jù)患者病情實(shí)際情況，制定完整、科學(xué)的臨床路徑管理表，包括后期治療及護(hù)理計(jì)劃。在制定臨床路徑計(jì)劃的過(guò)程中，需要回顧性分析醫(yī)院近年來(lái)該病診療、預(yù)后有關(guān)的病案管理信息，并重點(diǎn)觀察診斷結(jié)果、護(hù)理模式、醫(yī)療費(fèi)用、愈合評(píng)價(jià)指標(biāo)、住院時(shí)間等，同時(shí)對(duì)各類有關(guān)信息進(jìn)行系統(tǒng)的梳理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以最大程度上把握制定臨床路徑過(guò)程中相關(guān)可控因素，并有效降低不可控因素可能帶來(lái)的損害[4]。最后把翔實(shí)、全面、有效的病案信息管理臨床路徑計(jì)劃下發(fā)到各科室。有效的病案信息管理能夠?yàn)橹贫ㄅR床路徑計(jì)劃提供真實(shí)、詳細(xì)的病歷信息，對(duì)臨床路徑計(jì)劃實(shí)施的針對(duì)性與有效性具有重要影響。而一旦病案信息管理工作中出現(xiàn)病歷記錄不完成、信息泄漏或信息不真實(shí)等問(wèn)題，就可能降低臨床路徑的科學(xué)性、真實(shí)性與可行性。從這個(gè)角度來(lái)講，病案管理不僅影響臨床路徑計(jì)劃的制定，還會(huì)影響后續(xù)實(shí)施結(jié)果。

1.3 病案信息管理在實(shí)施臨床路徑中的作用

臨床路徑包括臨床路徑表與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及住院流程兩方面內(nèi)容，與病案信息管理工作緊密相關(guān)。病案是記錄主要醫(yī)療行為的重要載體，可體現(xiàn)每一個(gè)具體的、“以患者為中心”的治療護(hù)理行為，包括治療方案、診斷依據(jù)等，故臨床上可借此來(lái)監(jiān)督臨床路徑的實(shí)施，并核實(shí)其是否符合住院流程標(biāo)準(zhǔn)。另外，臨床路徑在實(shí)施過(guò)程中容易因某些客觀因素改變或患者個(gè)體差異而對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，而這方面內(nèi)容的調(diào)整又會(huì)衍生出新的病案信息或治療，同時(shí)亦需病案信息管理機(jī)構(gòu)人員執(zhí)行整理、記錄、總結(jié)、歸納等工作。在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中，病案科需承擔(dān)各類臨床路徑患者信息的收集、審核工作。病案信息容量的不斷擴(kuò)大及資源的更新，能夠?yàn)楦纳婆R床路徑提供支持，進(jìn)而形成良性循環(huán)。待患者出院后，病案科工作人員還應(yīng)進(jìn)一步收集、整理、統(tǒng)計(jì)、分析、對(duì)比、總結(jié)臨床路徑實(shí)施中產(chǎn)生的各種信息以充分掌握臨床路徑實(shí)施情況，為下一步?jīng)Q策提供必要的客觀支持[5]。

2 臨床路徑對(duì)病案信息管理工作的重要影響

2.1 臨床路徑的應(yīng)用對(duì)于病案標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量的影響

傳統(tǒng)病案主要以紙質(zhì)的形式存在，但隨著醫(yī)療病案信息管理信息化建設(shè)的推進(jìn)，以及信息化技術(shù)的大發(fā)展、大繁榮，傳統(tǒng)紙質(zhì)病案逐漸為電子病案所代替，并受到不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。電子病案能夠在病案信息記錄過(guò)程中保持相對(duì)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的書寫，并在各類參數(shù)上與臨床路徑內(nèi)容保持高度一致，如出院時(shí)間一致，若延遲或提前則需注明患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求出院或是治療效果提前實(shí)現(xiàn)而要求出院等相關(guān)說(shuō)明。在臨床路徑的具體落實(shí)過(guò)程中，如遇到實(shí)際操作與護(hù)理、治療計(jì)劃間存在不可忽視的差異性且需在較短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)信息的更改，由于不同醫(yī)護(hù)工作者在文字書寫習(xí)慣、語(yǔ)言表達(dá)方面均存在一定差異，若病歷均由手寫就可能出現(xiàn)病案書寫不規(guī)范、內(nèi)容不全面等問(wèn)題。這對(duì)于病案資料的利用與醫(yī)療糾紛的處理極為不利。另外，手寫病案容易受到醫(yī)師個(gè)人業(yè)務(wù)水平與表達(dá)能力的影響，并具有主觀性強(qiáng)、隨意性大等特點(diǎn)，難以做到統(tǒng)一與規(guī)范，且利用率低，不利于提高病案質(zhì)量。電子病案有利于在患者信息、疾病名稱以及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等方面塑造標(biāo)準(zhǔn)格式，并通過(guò)醫(yī)囑、手術(shù)、護(hù)理模板提醒醫(yī)護(hù)工作者需要錄入的信息，利于保證病案信息的全面、準(zhǔn)確、規(guī)范，確保病案信息的準(zhǔn)確性、通用性及可用性，還便于通過(guò)搜索手段快速檢索相關(guān)信息，在較短時(shí)間內(nèi)提取到需要的病案信息并展開分析，便于臨床、教學(xué)工作效率的提高[6]。病案是判定臨床路徑有無(wú)遵照住院流程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的重要載體，對(duì)于醫(yī)療過(guò)程記錄與醫(yī)療效果評(píng)價(jià)具有重要作用。大量臨床實(shí)踐證明，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)管理執(zhí)行臨床路徑的病案，并依據(jù)路徑流程、內(nèi)容制定統(tǒng)一的病歷書寫質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于病案信息管理質(zhì)量的提高具有重要作用[7]。

2.2 臨床路徑的應(yīng)用對(duì)病案信息管理工作者的新要求

臨床路徑的應(yīng)用在一定程度上有力地改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往無(wú)法有效滿足實(shí)際需求的病案管理模式及管理理念，這要求管理工作者對(duì)病案信息管理相關(guān)理念及知識(shí)有更為全面的了解，并對(duì)管理工作者提出了更多新要求。（1）工作范疇。既往，病案信息管理工作者主要負(fù)責(zé)對(duì)患者病案信息的收集與整理，實(shí)施臨床路徑后，一定程度上擴(kuò)大了工作范疇，更重視對(duì)病案資料的分析、提取與歸納，要求工作人員在臨床路徑中途退出或出現(xiàn)變異時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)原因。（2）工作素質(zhì)。實(shí)施臨床路徑后，臨床上更希望選擇具有較高學(xué)歷、較高專業(yè)知識(shí)素養(yǎng)，且個(gè)人綜合素質(zhì)優(yōu)良的病案管理工作人員。（3）專業(yè)知識(shí)。應(yīng)用臨床路徑的病案信息管理強(qiáng)調(diào)管理人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理、計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)學(xué)及相關(guān)法規(guī)法律等多方面知識(shí)[8]。與此同時(shí)，病案信息管理工作者應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)作情況，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)概念，遵守科室有關(guān)臨床路徑管理章程，主動(dòng)學(xué)習(xí)、引進(jìn)先進(jìn)路徑的病案管理思路與技術(shù)，提高個(gè)人業(yè)務(wù)技能。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑病案信息專門管理小組，并納入編碼人員、質(zhì)控人員，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)學(xué)信息學(xué)人員的培養(yǎng)力度，定期開展醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)相關(guān)病案管理知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)其對(duì)電子病案、遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)院信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及決策支持系統(tǒng)的熟練應(yīng)用。

綜上所述，臨床路徑與病案信息管理的關(guān)系是相互促進(jìn)、相輔相成的，兩者聯(lián)合應(yīng)用既可監(jiān)督臨床路徑的落實(shí)，確保臨床路徑的有效性，又可統(tǒng)一病案標(biāo)準(zhǔn)，提高病案質(zhì)量，有利于提高醫(yī)院工作質(zhì)量與效率。