郝麗英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026)

胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層，依據(jù)侵入深度及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入。其中，胎盤侵入子宮淺肌層為胎盤粘連，侵入子宮深肌層為胎盤植入，穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層甚至侵入子宮毗鄰器官時(shí)為穿透性胎盤植入[1-2]。近年來，由于剖宮產(chǎn)率不斷上升、2次及2次以上剖宮產(chǎn)明顯增多、各類微創(chuàng)手術(shù)的廣泛推廣、人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)人數(shù)增加、高齡孕婦增多等，胎盤植入的發(fā)生呈上升趨勢(shì)，其發(fā)生率為(0.1～2.3)/1 000次分娩，其中穿透性胎盤植入的發(fā)生率約為0.03/1 000次分娩[3-4]。穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂是產(chǎn)科罕見且極嚴(yán)重的并發(fā)癥，常伴有嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、感染、胎兒窘迫等，若診斷或搶救不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、胎兒或新生兒死亡。本研究回顧性分析4例穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂孕婦的病例資料，總結(jié)其病因、臨床特點(diǎn)、診療方法及預(yù)防措施，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

選取2011年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科收治的28例完全子宮破裂孕婦作為研究對(duì)象，其中4例為穿透性胎盤植入所致，同期共分娩128 242人次。

例1 患者37歲，“因停經(jīng)27周，下腹痛1 h”于2012年4月1日入院。末次月經(jīng)為2011年9月20日，孕27周。2006年人工流產(chǎn)，2008年因“孕足月初產(chǎn)臀位”行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利。入院前1 h小便時(shí)突發(fā)下腹撕裂樣劇痛，伴頭暈、惡心、嘔吐及肛門墜脹感。入院時(shí)血壓100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏74次/min，血紅蛋白113 g/L，超聲：前壁胎盤下緣超過宮頸內(nèi)口2 cm，與下段肌層界限欠清，前壁下段連續(xù)性似中斷，胎盤后方豐富血流，盆腹腔游離液。術(shù)前血紅蛋白63 g/L，胎心率140次/min。急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血及血塊約1 000 mL，胎盤植入原剖宮產(chǎn)切口并穿透漿膜層，破裂口活動(dòng)性出血，胎兒娩出后部分胎盤可人工剝離，但附著于近子宮切口下緣7 cm×5 cm的胎盤植入達(dá)漿膜層，無法剝離，出血嚴(yán)重，多種縫扎方法無效，行全子宮切除術(shù)，術(shù)中出血3 000 mL，輸懸浮紅細(xì)胞10 U，血漿1 200 mL，術(shù)后6 d痊愈出院。新生兒輕度窒息，1、5、10 min阿氏評(píng)分分別為7、10、10分。子宮標(biāo)本病理報(bào)告：粘連性胎盤，局部符合植入。

例2 患者30歲，“因停經(jīng)24周，下腹痛3 h”于2012年11月27日入院。末次月經(jīng)為2012年6月10日，孕24周。2006—2012年共行人工流產(chǎn)3次，2008年因“孕足月羊水過少”行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利。入院前10 d診斷為中央性前置胎盤，不排除胎盤植入。入院前3 h于睡眠中突發(fā)下腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頭暈、惡心、嘔吐及肛門墜脹感。入院時(shí)血壓80/45 mmHg，脈搏102次/min，血紅蛋白92 g/L，超聲：前壁胎盤下緣超過宮頸內(nèi)口，子宮前壁下段肌層薄厚不均，凸凹不平，與胎盤分界不清，局部未見明顯肌層組織，以右側(cè)明顯，可見豐富血流信號(hào)，盆腹腔游離液伴血塊可能。急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔大量陳舊性血塊及積血約2 500 mL，胎盤植入于原剖宮產(chǎn)切口達(dá)漿膜層，右側(cè)已穿透漿膜層致子宮破裂，活動(dòng)性出血明顯，胎盤剝離困難，人工剝離部分，仍有6 cm×6 cm無法剝離，出血活躍，經(jīng)紗布填塞、多種縫扎方法、結(jié)扎子宮動(dòng)脈等均無效，術(shù)中血紅蛋白最低32 g/L，故行全子宮切除術(shù)，術(shù)中出血5 000 mL，輸懸浮紅細(xì)胞13 U，血漿1 000 mL，術(shù)后7 d痊愈出院。子宮標(biāo)本病理報(bào)告：粘連性胎盤，局部符合植入，局部漿膜層可見胎盤絨毛。

例3 患者37歲，“因停經(jīng)13周，發(fā)現(xiàn)胚胎停育3 d”于2017年8月17日入院。末次月經(jīng)為2017年5月11日，孕13周。2005年孕足月自然分娩，過程順利。入院時(shí)血壓115/70 mmHg，脈搏70次/min，血紅蛋白119 g/L，超聲：宮底部回聲不均，左側(cè)宮角似向外膨隆，范圍7 cm×4.2 cm，該處可見胎盤組織回聲，較厚處2.4 cm，且局部漿膜層菲薄，似與胎盤分界不清，胎盤右側(cè)于宮腔內(nèi)可見低回聲帶，寬0.5 cm，宮腔內(nèi)可見胎兒，胎心胎動(dòng)未及，盆腔未見明顯游離液。2017年8月18日復(fù)查超聲：子宮中上段可見隔樣回聲，寬0.4 cm，部分處可見胎盤樣回聲，胎盤位于左宮底，該處未見明顯肌層回聲，其周邊可見豐富血流信號(hào)，提示胎盤植入可能大。盆腔磁共振成像：左側(cè)宮底胎盤植入可能。計(jì)劃擇期行超聲下鉗刮術(shù)，術(shù)前擬行介入治療。2017年8月19日5:20突發(fā)左下腹痛，伴惡心及肛門墜脹感，血壓92/52 mmHg，脈搏80次/min，查體：左下腹壓痛(+)、稍有肌緊張、無反跳痛及移動(dòng)性濁音。行床旁超聲：盆腹腔未見明顯游離液，血紅蛋白114 g/L。觀察至7:00腹痛無加重，血壓80/55 mmHg，脈搏86次/min，復(fù)查床旁超聲：盆腹腔未見明顯游離液。7:30患者大便后腹痛加重，伴大汗、四肢濕冷，血壓75/50 mmHg，心率120次/min，查體：腹部壓痛(+)、肌緊張(+)、移動(dòng)性濁音(+)，血紅蛋白65 g/L，復(fù)查床旁超聲：宮底處肌層連續(xù)性似有中斷，寬1.8 cm，盆腹腔游離液。急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血及血塊約2 800 mL，左宮角明顯膨大，直徑約8 cm，胎盤附著該處，可見破裂口長(zhǎng)4 cm，故行左宮角+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，輸懸浮紅細(xì)胞6 U，血漿600 mL，術(shù)后7 d痊愈出院。

例4 患者34歲，“因停經(jīng)28周，不規(guī)律下腹痛1 d”于2014年6月17日入院。末次月經(jīng)為2013年11月29日，孕28周。2011年人工流產(chǎn)2次，2012年行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)+宮腔鏡宮腔贅生物切除術(shù)。入院時(shí)血壓120/70 mmHg，脈搏77次/min，血紅蛋白119 g/L，宮縮加重漸規(guī)律，宮縮間歇期子宮放松好，胎心率正常范圍，超聲：橫位活胎。予阿托西班保胎治療。入院6 h腹痛加重，呈持續(xù)性，血壓77/55 mmHg，脈搏130次/min，胎心率120次/min，查體：腹部膨隆明顯，壓痛(+)，肌緊張(+)，未觸及子宮輪廓。血紅蛋白52 g/L，床旁超聲：胎心率60次/min，盆腹腔游離液。急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血及血塊約3 000 mL，娩出胎兒后胎盤無法自然娩出，粘連嚴(yán)重，將子宮托出盆腔檢查見胎盤部分植入于左側(cè)宮角，左宮角極菲薄，約 5 cm×5 cm，可見破裂口1 cm，活動(dòng)性出血明顯，予人工剝離大部分胎盤，多個(gè)8字縫合左宮角，輸懸浮紅細(xì)胞10 U，血漿800 mL，術(shù)后6 d痊愈出院。新生兒重度窒息，1、5、10 min阿氏評(píng)分分別為0、1、1分。

2 討 論

目前胎盤植入的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要集中在即蛻膜缺陷、滋養(yǎng)細(xì)胞過度入侵及子宮胎盤新生血管的異常形成3個(gè)方面[5]。高危因素有瘢痕子宮、前置胎盤、宮角妊娠、子宮肌瘤、子宮畸形、多次流產(chǎn)史、多產(chǎn)、胎盤植入史、子宮穿孔史、高血壓、高齡、吸煙等，其中剖宮產(chǎn)史和前置胎盤被認(rèn)為是胎盤植入的危險(xiǎn)因素，且剖宮產(chǎn)次數(shù)與胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[6-10]。本研究4例病例均存在1個(gè)及以上的高危因素，其中2例剖宮產(chǎn)史+兇險(xiǎn)性前置胎盤，1例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)+宮腔鏡宮腔贅生物切除術(shù)史，1例高齡。

穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂的典型癥狀為腹痛，往往是劇烈腹痛，且伴有腹腔出血的各種表現(xiàn)，如頭暈、惡心、嘔吐、休克、血紅蛋白和血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降、凝血功能異常等；腹部檢查有壓痛、反跳痛、肌緊張等急腹癥表現(xiàn)，胎兒主要表現(xiàn)為胎心率異常，特別是持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間且不易恢復(fù)的晚期減速[3]、胎心率基線變異消失、胎心率過快或過慢及死胎等；急診超聲檢查掃查不到其他原因所致的子宮破裂典型圖像，如已收縮的子宮或已進(jìn)入腹腔內(nèi)的胎兒等，而多見盆腹腔大量積液，部分病例可見胎盤與子宮肌層界限不清、胎盤后血流信號(hào)豐富、肌層變薄等胎盤植入表現(xiàn)，少數(shù)病例可見子宮肌層和漿膜層連續(xù)性中斷的子宮破裂圖像。本研究4例病例術(shù)前超聲均檢查到盆腹腔大量積液，其中2例產(chǎn)科醫(yī)師已高度懷疑為胎盤植入合并子宮破裂，但超聲未能提供更多的診斷依據(jù)。這是穿透性胎盤植入合并子宮破裂區(qū)別于其他原因子宮破裂的地方，原因在于胎盤穿透子宮漿膜層后，子宮裂口會(huì)有持續(xù)性出血，但因胎盤植入，堵塞在裂口處，使胎兒無法通過裂口進(jìn)入腹腔，如果裂口較小，超聲很難發(fā)現(xiàn)這種特殊情況，給診斷帶來困難，故容易漏診子宮破裂。

穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂的診斷方法為：①對(duì)已確診為胎盤植入者，如果出現(xiàn)上述癥狀體征，應(yīng)首先考慮可能合并完全子宮破裂。在治療休克的同時(shí)，首選輔助檢查為超聲，多數(shù)情況下可見盆腹腔積液，并呈進(jìn)行性增多，僅少數(shù)情況可掃查到子宮破裂的典型圖像；但即使沒有掃查到子宮破裂的典型圖像，也不能排除子宮破裂的可能，考慮到超聲檢查對(duì)子宮破裂診斷存在局限性，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)癥狀體征結(jié)合超聲檢查做出臨床診斷，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。②對(duì)從未確診過胎盤植入者，首選輔助檢查也為超聲。當(dāng)超聲提示胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富等時(shí)，其預(yù)測(cè)胎盤植入的靈敏度為83%，特異度為95%[10]。即使發(fā)病前后超聲均未能確診胎盤植入，但臨床已高度懷疑為完全子宮破裂，如果再行其他檢查，如腹腔穿刺、磁共振成像等可能會(huì)耽誤搶救時(shí)間，故應(yīng)在積極治療休克的同時(shí)，盡早手術(shù)，以減少更多失血。

穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂一經(jīng)診斷，均需要手術(shù)治療，且術(shù)前及術(shù)中應(yīng)注意：①腹壁切口的選擇。雖然可以依據(jù)患者意愿、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件等選擇下腹縱切口或下腹橫切口，但推薦首選縱切口，以利于盆腹腔探查及手術(shù)操作[3]。②子宮的保留與切除。因穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂為緊急手術(shù)，術(shù)前沒有機(jī)會(huì)放置主動(dòng)脈或髂血管球囊，而胎盤血液循環(huán)高達(dá)500～1 200 mL/min，所以術(shù)中不可盲目剝離胎盤，否則會(huì)導(dǎo)致無法控制的出血，應(yīng)根據(jù)胎盤植入的程度決定手術(shù)方案。在術(shù)中出血可控制、胎盤植入面積小、血液制品供給充分、產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)、有良好的搶救合作團(tuán)隊(duì)等條件下，可以盡量剝離部分容易剝離的胎盤，暫時(shí)保留植入嚴(yán)重的胎盤后，行該保留胎盤處的子宮病灶切除，再輔以出血部位局部8字或環(huán)形縫扎、子宮動(dòng)脈或髂血管結(jié)扎、宮腔紗布或球囊填塞、術(shù)后行子宮血管栓塞等處理，多數(shù)病例可保留子宮。若存在出血洶涌、胎盤植入面積廣泛、血液制品供給困難、產(chǎn)婦生命體征差、醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力有限等任何一種情況，可立即用導(dǎo)尿管捆綁子宮下段或快速行髂血管結(jié)扎，暫時(shí)阻斷部分子宮血供后，積極切除子宮，以挽救產(chǎn)婦生命，不可為保留子宮而拖延手術(shù)時(shí)間，否則會(huì)增加產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)植入到鄰近器官(膀胱)者，若胎盤剝離困難，可行部分膀胱切除。本研究中2例胎盤植入宮角的病例，因植入面積小，出血可控制，予保留子宮；而另2例兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入病例，因出血量高達(dá)4 000～5 000 mL，所以在積極治療休克的同時(shí)，果斷切除子宮，產(chǎn)婦預(yù)后良好。③快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)與多學(xué)科合作的必要。因穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂屬于產(chǎn)科危急重癥之一，病情嚴(yán)重，進(jìn)展快速，往往需要麻醉科、婦科腫瘤、泌尿外科、重癥監(jiān)護(hù)室、輸血科、檢驗(yàn)科、新生兒科、藥劑科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科的支持與配合，在決定手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)積極與這些科室溝通，開通綠色通道，為搶救節(jié)省時(shí)間。

本研究4例病例均未在本院建檔檢查，此次就診前未能確診胎盤植入，考慮也可能與發(fā)病孕周早、尚未診斷有關(guān)。如果能更早地診斷胎盤植入，充分評(píng)估繼續(xù)妊娠的利弊及風(fēng)險(xiǎn)，給予孕婦是否繼續(xù)妊娠的選擇權(quán)，可能會(huì)減少此類嚴(yán)重危急情況的發(fā)生。因此，合適的胎盤植入診斷時(shí)機(jī)非常重要。診斷胎盤植入的常用輔助檢查為超聲和磁共振成像[11-16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在孕10～15周可通過超聲診斷胎盤植入，胎盤與子宮肌層界限不清、胎盤后血流信號(hào)豐富及肌層變薄等是孕早中期胎盤植入二維聲像圖的主要特點(diǎn)，但確診率僅為60%[17]。目前多數(shù)研究認(rèn)為，超聲診斷胎盤植入的最早時(shí)間為孕15周后，隨著孕周增加，超聲表現(xiàn)更明顯，診斷符合率更高[18-20]。雖然有文獻(xiàn)指出，與超聲相比，磁共振成像在胎盤植入的診斷符合率、敏感性及特異性方面均無優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于有多項(xiàng)高危因素的孕婦，在超聲不能檢出時(shí)，尤其是胎盤位于子宮后壁者，增加磁共振成像檢查，可以提高檢出率[21-25]。

總之，穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂是產(chǎn)科危急重癥，其輔助檢查有限，又多為急診病例，故更要求產(chǎn)科醫(yī)師重視胎盤植入的高危因素及臨床特征，為救治爭(zhēng)取時(shí)間。