陳 祥，藺雪梅，任 峰，李風(fēng)英，王春新，白仲虎※

(1.江南大學(xué)生物工程學(xué)院糧食發(fā)酵工藝與技術(shù)國家工程實(shí)驗室，江蘇 無錫 214122； 2.山東福瑞達(dá)醫(yī)藥集團(tuán)有限公司質(zhì)量管理部，濟(jì)南 250101； 3.無錫市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，江蘇 無錫 214062； 4.齊河縣婦幼保健院兒童保健科，山東 齊河 251100； 5.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，江蘇 無錫 214023)

貧血是由許多不同原因或不同疾病所引起的臨床癥狀，有多種分類依據(jù)和原則，其中營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的貧血是最常見的貧血類型之一，稱為營養(yǎng)性貧血[1]。營養(yǎng)性貧血主要與葉酸、維生素B12、鐵蛋白缺乏有關(guān)，其中葉酸與維生素B12缺乏可導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血，鐵蛋白缺乏可導(dǎo)致缺鐵性貧血[2]。妊娠合并營養(yǎng)性貧血是妊娠期最常見的合并癥，妊娠中期胎兒迅速生長，血容量變大的同時，造血原料攝入不足可能會導(dǎo)致營養(yǎng)性貧血，嚴(yán)重威脅母嬰健康。世界衛(wèi)生組織資料表明，全世界每年有數(shù)十萬孕婦死于貧血[3]。營養(yǎng)性貧血的診斷通常采用血常規(guī)檢測，同時輔以葉酸、維生素B12、鐵蛋白等造血原料含量的檢測[4]。近年來，關(guān)于血常規(guī)聯(lián)合貧血三項(葉酸、維生素B12、鐵蛋白)診斷營養(yǎng)性貧血的報道越來越多，該方法的廣泛應(yīng)用明顯降低了誤診率和漏診率[5-6]。鑒于營養(yǎng)性貧血在孕婦人群中的高發(fā)病率和高風(fēng)險性，現(xiàn)就營養(yǎng)性貧血對孕婦的危害、診斷方法以及孕婦進(jìn)行系統(tǒng)診斷的意義進(jìn)行綜述。

1 營養(yǎng)性貧血的分類

營養(yǎng)性貧血是孕期婦女主要的貧血類型，包括缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血，其中缺鐵性貧血主要與鐵缺乏有關(guān)，巨幼紅細(xì)胞性貧血主要與葉酸或維生素B12缺乏有關(guān)。妊娠期貧血以缺鐵性貧血最常見，約占68%，其次為巨幼紅細(xì)胞性貧血，其他類型的貧血較少見[7]。葉酸及維生素B12是人體必需的營養(yǎng)素，是合成細(xì)胞核DNA的重要輔酶，人體不能自身合成，需要通過食物攝取[8]。郭碧蓮[9]對300例孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，孕晚期體內(nèi)造血原料正常的孕婦僅占10.7%，需要預(yù)防性治療的孕婦占89.3%。缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血可并存，形成二相性貧血，此時平均紅細(xì)胞體積可不發(fā)生變化，而紅細(xì)胞體積分布寬度增加。

1.1缺鐵性貧血 孕婦缺鐵性貧血主要是由于血容量變大及造血原料攝入不足導(dǎo)致體內(nèi)鐵、葉酸或維生素B12不足，其中鐵不足可導(dǎo)致血紅蛋白合成不足，血紅蛋白減少，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)目減少，各組織和細(xì)胞供氧不足。孕期由于胎兒生長發(fā)育需要，孕婦體內(nèi)血容量明顯增加，從孕中期開始，孕婦對鐵的需求量明顯增大，由平時的2 mg/d增加到3 mg/d，妊娠末期可達(dá)6.6～8.4 mg/d，且隨著孕周的增加，貧血患病率明顯上升，孕末期達(dá)到高峰[10]。研究顯示，孕婦對總鐵的需求量較非孕婦明顯增多，約是非孕婦的6倍，而鐵主要通過膳食攝取和母體鐵儲備提供[11-12]。世界衛(wèi)生組織報道，在非發(fā)達(dá)國家，營養(yǎng)性貧血患病率約為52%；在發(fā)達(dá)國家患病率也達(dá)到23%[13]。我國孕婦鐵缺乏現(xiàn)象也普遍存在，對3 591例孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，鐵缺乏的患病率達(dá)到42.6%(1 528/3 591)，929例孕晚期婦女中479例鐵缺乏，占比為51.6%[14]。

1.2巨幼細(xì)胞性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血又稱營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血，是由于葉酸和(或)維生素B12缺乏引起細(xì)胞核DNA合成障礙所致的貧血。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)葉酸和(或)維生素B12缺乏時，DNA合成減慢，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞核停止發(fā)育，同時紅細(xì)胞體積增大，形成幼稚狀態(tài)的巨幼紅細(xì)胞。該類貧血也可由遺傳性或藥物獲得性細(xì)胞核DNA合成障礙引起，其特點(diǎn)是大紅細(xì)胞性貧血。國內(nèi)以山西、陜西、河南、山東多發(fā)，發(fā)病率約為2.5%[15]。該貧血多見于妊娠期婦女和嬰幼兒，孕期巨幼細(xì)胞性貧血主要由葉酸和(或)維生素B12缺乏引起，但隨著人們生活水平的提高以及對孕期增補(bǔ)葉酸可預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷的認(rèn)識，由葉酸所致的巨幼細(xì)胞性貧血逐漸減少。維生素B12缺乏引起的巨幼細(xì)胞性貧血主要是由于消化系統(tǒng)疾病以及長期素食造成的[16]。萎縮性胃炎、全胃切除術(shù)后以及惡性貧血患者胃黏膜完全萎縮或有內(nèi)因子抗體存在，機(jī)體攝入維生素B12障礙，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)素缺乏；胃壁分泌的內(nèi)因子可幫助重吸收膽汁中的維生素B12，因此老年人、胃切除患者及長期素食者一般需要經(jīng)過10年以上才會出現(xiàn)維生素B12缺乏的癥狀。

2 營養(yǎng)性貧血對孕婦的危害

妊娠合并貧血屬于高危妊娠范疇，是妊娠期間最常見的并發(fā)癥。由于胎兒生長發(fā)育需要及妊娠期血容量增大，貧血的發(fā)生率隨孕周的增加而升高，妊娠中后期極易發(fā)生營養(yǎng)性貧血。孕婦一旦發(fā)生貧血將直接影響孕產(chǎn)婦及胎兒的身心健康，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致孕婦和胎兒死亡。營養(yǎng)性貧血對孕婦的危害主要分為兩個方面，一方面是貧血本身及其引起的妊娠并發(fā)癥對孕婦的危害，另一方面是營養(yǎng)素不足或貧血對胎兒生長發(fā)育的影響。因此，在整個備孕期及孕期應(yīng)密切關(guān)注孕婦貧血三項檢測指標(biāo)，以避免營養(yǎng)素缺乏對孕婦及胎兒造成不可逆轉(zhuǎn)的損害[17-20]。

2.1對孕婦的危害 缺鐵性貧血孕婦在患病早期一般無明顯癥狀，但隨著血紅蛋白水平的降低，氧氣供應(yīng)減少，孕婦會出現(xiàn)疲勞、乏力、頭痛以及對工作承受能力下降等現(xiàn)象。當(dāng)血紅蛋白降至70 g/L時，較低的血氧飽和狀態(tài)會增加心血管的壓力，導(dǎo)致孕婦心悸、心慌。當(dāng)血紅蛋白水平較低時，孕婦子癇前期的發(fā)病率由7.5%上升至25%[12]。此外，貧血還可損傷產(chǎn)婦的免疫功能，易導(dǎo)致產(chǎn)褥期感染[21]。貧血還可通過刺激促皮質(zhì)激素釋放激素的合成增加妊娠高血壓的危險性[22]。程露平等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著孕婦貧血程度的加重，妊娠高血壓的發(fā)生率增高，如不及時治療還可能引起因子宮收縮不良而導(dǎo)致的產(chǎn)后大出血。Brabin等[22]認(rèn)為，血紅蛋白水平的變化可能會導(dǎo)致孕婦分娩時發(fā)生大出血，并增加產(chǎn)婦圍生期死亡的風(fēng)險。黨賽利和吳智玉[16]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)性貧血造成的子宮胎盤嚴(yán)重缺血可能會引發(fā)妊娠高血壓。此外，貧血也與孕婦心臟病的發(fā)生率、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)婦死亡率等密切相關(guān)[16]。

2.2對胎兒的危害 葉酸作為胞核DNA合成過程中重要的輔酶，是胎兒生長發(fā)育不可缺少的營養(yǎng)素，孕婦如果缺乏葉酸有可能會導(dǎo)致胎兒出生時出現(xiàn)低體重、唇腭裂、心臟缺陷等，特別是妊娠前3個月如果缺乏葉酸，可能會引起胎兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)管畸形[24-28]。新生兒發(fā)生窒息的本質(zhì)是缺氧，如果孕婦發(fā)生營養(yǎng)性貧血，則會影響到胎兒血液循環(huán)和氣體交換，進(jìn)而造成胎兒缺氧。程露平等[23]調(diào)查認(rèn)為，孕婦貧血程度與新生兒窒息的發(fā)生率呈正相關(guān)，貧血越嚴(yán)重，新生兒窒息的發(fā)生率越高，中重度貧血孕婦發(fā)生新生兒窒息的危險性較大。孕婦貧血還可能導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育較差或早產(chǎn)。有研究表明，極低體重兒及早產(chǎn)兒的母親血紅蛋白水平低于現(xiàn)行孕婦貧血界值[29-33]。還有報道認(rèn)為，孕婦孕后期貧血可導(dǎo)致嬰幼兒早期發(fā)生缺鐵性貧血，但如果在孕期即開始補(bǔ)充充足的鐵劑，則可有效防止胎兒和嬰兒發(fā)生缺鐵性貧血[34-35]。

3 營養(yǎng)性貧血的診斷方法

在病史詢問及體格檢查的基礎(chǔ)上，選擇必要的生化及免疫指標(biāo)檢查，借助實(shí)驗室的檢測結(jié)果確定營養(yǎng)性貧血營養(yǎng)素缺乏的類型及嚴(yán)重程度，找出確切的缺乏因素，再進(jìn)行針對性的治療。對于營養(yǎng)性貧血，實(shí)驗室常規(guī)檢查主要包括血常規(guī)檢查和貧血三項檢測[4]?；颊呤紫冗M(jìn)行血常規(guī)檢查，確定是否存在貧血及貧血嚴(yán)重程度，是否伴有白細(xì)胞或血小板數(shù)量的變化，再進(jìn)行造血原料(貧血三項)含量檢測，找出確切缺乏的組分，進(jìn)行針對性營養(yǎng)補(bǔ)充或治療[2,36-37]。

3.1血常規(guī)檢查 血液主要由體液和細(xì)胞組成，血常規(guī)是最基本的血液檢驗，主要用來檢驗血液中的細(xì)胞組分。檢測項目主要包括紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞體積分布寬度。機(jī)體發(fā)生貧血后會導(dǎo)致上述檢測項目發(fā)生變化，因此血常規(guī)常被認(rèn)為是貧血檢測的必要手段。缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血是兩種較為常見的營養(yǎng)性貧血，不同貧血類型所對應(yīng)的臨床癥狀、危害及治療方案不同，因此對缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血進(jìn)行鑒別診斷具有重要意義。一般情況下，缺鐵性貧血患者除紅細(xì)胞體積分布寬度較高外，其他指標(biāo)水平均低于健康人群及巨幼細(xì)胞性貧血患者，而巨幼細(xì)胞性貧血患者血紅蛋白、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容均低于健康人群[38]。血常規(guī)檢查可有效鑒別診斷缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血，誤診率低[39-40]。但該檢查僅可對貧血類型進(jìn)行初步診斷，無法得到準(zhǔn)確的營養(yǎng)素含量信息。因此，臨床上一般建議血常規(guī)檢查聯(lián)合貧血三項檢測，以確定所缺乏的營養(yǎng)素[9]。

3.2貧血三項檢測 貧血三項檢測項目為葉酸、維生素B12和鐵蛋白。葉酸的正常參考值為≥3.0 μg/L；維生素B12的正常參考值為200～1 000 ng/L；男性鐵蛋白正常參考值為30～400 μg/L，女性鐵蛋白正常參考值為15～300 μg/L。魏賢[41]研究認(rèn)為，貧血三項聯(lián)檢對貧血早期診斷有重要意義。蔡新[42]發(fā)現(xiàn)，貧血組鐵蛋白、葉酸、維生素B12的含量明顯低于健康對照組，聯(lián)合檢測貧血三項對貧血診斷具有重要參考價值，檢出率高，漏診率低，值得在臨床推廣應(yīng)用。

早期由于貧血三項檢測未得到廣泛推廣，部分醫(yī)師僅依靠血常規(guī)檢測結(jié)果及經(jīng)驗對貧血原因進(jìn)行診斷，不可避免地出現(xiàn)一些誤診及漏診情況。李志春[6]報道，濮陽市46例巨幼紅細(xì)胞性貧血患者由于未檢測貧血三項指標(biāo)而誤診為其他疾病，重新檢測貧血三項指標(biāo)后均被確診為巨幼細(xì)胞性貧血，經(jīng)葉酸和維生素B12治療后全部康復(fù)。陳新貴等[5]報道了16例缺鐵性貧血誤診病例，鐵蛋白檢測結(jié)果均顯示缺乏，經(jīng)過相應(yīng)的治療后全部康復(fù)。

缺鐵性貧血患者可能并非僅缺乏鐵蛋白，有一定比例的患者合并缺乏葉酸和(或)維生素B12。有文獻(xiàn)報道，40例缺鐵性貧血患者中，鐵蛋白缺乏30例，占75%，葉酸缺乏24例，占60%，維生素B12缺乏20例，占50%；28例巨幼細(xì)胞性貧血患者中，鐵蛋白缺乏15例，占53.6%，葉酸缺乏22例，占78.6%，維生素B12缺乏18例，占64.3%；正常細(xì)胞性貧血患者中也可能出現(xiàn)合并缺乏的情況[42]。如果對缺鐵性貧血患者僅補(bǔ)充鐵劑或?qū)抻准t細(xì)胞性貧血患者僅補(bǔ)充葉酸或維生素B12，則很有可能達(dá)不到預(yù)期的治療效果，甚至無效。因此，非常有必要對疑診貧血孕婦進(jìn)行貧血三項檢測，找出確切缺乏的組分，進(jìn)行針對性的補(bǔ)充治療。

營養(yǎng)素也不能過量補(bǔ)充，應(yīng)在補(bǔ)充前檢測其含量，做到不缺不補(bǔ)。如果備孕期及孕期盲目補(bǔ)充葉酸、維生素B12或鐵劑，過量的營養(yǎng)素也會引起多種疾病[18,25-26,43-45]。葉酸補(bǔ)充過量時，體內(nèi)過多的葉酸并不能預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形，甚至可能掩蓋其他維生素缺乏的癥狀，加重孕婦妊娠反應(yīng)、增加分娩合并癥；體內(nèi)過多的葉酸還會干擾鋅代謝，導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育障礙、后天性發(fā)育不良及智力損傷等情況[46-47]，甚至可能促進(jìn)某些腫瘤的發(fā)生[48-49]。國外報道，葉酸和維生素B12補(bǔ)充過多會增加胎兒長大后患自閉癥的風(fēng)險[44,50]。鐵是自由基反應(yīng)的有效催化劑，有研究認(rèn)為，鐵過量與腫瘤、心腦血管疾病、肝病等密切相關(guān)[51]。鑒于葉酸、維生素B12、鐵劑攝入過量對機(jī)體的危害，建議不缺不補(bǔ)，補(bǔ)充前先檢測該營養(yǎng)素的含量。

4 小 結(jié)

我國新生兒出生缺陷的發(fā)病率一直較高，每年新增的缺陷兒約占出生人口的5%[52]。缺陷兒的出生對患兒家庭是一種非常大的打擊，也給社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。妊娠期孕婦隨著血容量增大以及胎兒的快速發(fā)育需要補(bǔ)充大量的營養(yǎng)物質(zhì)，包括造血原料葉酸、維生素B12及鐵蛋白等。特別是在孕后期，攝取的營養(yǎng)素不僅需要滿足孕婦自身代謝的需求，還要滿足胎兒快速生長發(fā)育的需求。孕婦輕、中度貧血通常因為癥狀不明顯未引起足夠的重視，如患者未進(jìn)行相關(guān)檢查而任其發(fā)展，長期貧血可能會造成孕婦免疫功能受損、妊娠高血壓、心臟病、產(chǎn)后大出血、子癇前期、圍生期死亡等嚴(yán)重危害；同時也可能導(dǎo)致胎兒出生時出現(xiàn)低體重、缺氧、貧血、唇腭裂、心臟缺陷等，甚至導(dǎo)致神經(jīng)管畸形。

綜上所述，營養(yǎng)性貧血在妊娠中后期發(fā)病率較高、危害較大，應(yīng)引起足夠的重視。婦女在備孕及孕期體檢時應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)檢測，一旦發(fā)現(xiàn)疑似貧血或營養(yǎng)素缺乏時，為避免發(fā)生誤診或漏診，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行貧血三項聯(lián)檢，找出確切缺乏的因素，以進(jìn)行針對性的補(bǔ)充治療；同時應(yīng)密切關(guān)注孕婦體內(nèi)貧血三項指標(biāo)的含量，務(wù)必做到補(bǔ)充前先檢測含量，缺什么補(bǔ)什么，不缺乏不補(bǔ)充，避免盲目補(bǔ)充引起營養(yǎng)素水平過高，導(dǎo)致疾病發(fā)生。同時，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對孕婦關(guān)于營養(yǎng)性貧血危害的宣傳和教育活動，提高孕婦對該病的認(rèn)知度。