由志濤，畢鄭剛

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，哈爾濱 150001)

頸椎后縱韌帶骨化是后縱韌帶上板層骨沉積的一種病理性改變，導(dǎo)致頸椎活動度的減少和頸椎脊髓壓迫。頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)在亞洲國家中是一種常見疾病，日本報道OPLL的發(fā)病率為1.9%～4.3%[1-7]，其他亞洲國家大約為3.0%[8-9],相反在北美及歐洲國家中的發(fā)病率為0.1%～1.7%,在脊髓損傷患者中約有30%患有OPLL[10-12]。據(jù)報道OPLL在40～60歲的成人中較常見，且男女患病率大約為2 ∶1[13]。OPLL患者脊髓損傷的主要原因為滑倒和跌傷(78.9%)，其次是機(jī)動車事故，損傷主要是由于骨化的韌帶及狹窄的椎管壓迫脊髓導(dǎo)致。大多數(shù)OPLL并發(fā)脊髓損傷的患者是由于墜落或滑倒導(dǎo)致的過度伸展損傷所致[14]。針對嚴(yán)重的頸椎OPLL需要手術(shù)治療，手術(shù)的主要入路包括前路、后路及后前路聯(lián)合路徑等，前路手術(shù)包括單椎體或多椎體次全切除椎體融合術(shù)、漂浮減壓術(shù)等；后路手術(shù)包括椎管擴(kuò)大成形術(shù)、椎板切除術(shù)等，同時后路可行椎弓根或側(cè)塊固定；后前路手術(shù)主要針對一些特殊的頸椎OPLL，如巨大后縱韌帶骨化塊，單純的前路手術(shù)或后路手術(shù)不能完全減壓，此時需先行后路手術(shù)，再行前路手術(shù)[15]。影響頸椎OPLL手術(shù)療效的相關(guān)預(yù)后因素較多，現(xiàn)對手術(shù)治療無骨折脫位的頸椎OPLL的預(yù)后相關(guān)因素作簡要闡述。

1 一般因素(年齡)

影響頸椎OPLL患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況的一般因素主要是手術(shù)時的年齡，已有相關(guān)報道表明年齡是影響頸椎OPLL患者的預(yù)后因素[16-17]，脊髓損傷嚴(yán)重的年齡較小的OPLL患者往往比年齡較大的患者預(yù)后更好[17]。Kwon等[15]報道，年齡影響患者術(shù)后恢復(fù)程度，即年齡越大，術(shù)后一般恢復(fù)越差。一般來說，年齡越大，頸椎病的發(fā)生率越高，并且由于椎體血管或滋養(yǎng)血管動脈粥樣硬化的改變導(dǎo)致脊髓容易缺血，這些高危因素可能導(dǎo)致伴有OPLL的急性脊髓損傷患者預(yù)后較差。年齡是影響頸椎OPLL患者手術(shù)治療的預(yù)后因素之一，一般來說，頸椎OPLL患者年齡越大，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度越差，預(yù)后越差。

2 術(shù)前神經(jīng)功能評分

術(shù)前頸椎OPLL患者的神經(jīng)功能評分可以采用美國脊髓損傷協(xié)會評分或日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評估治療分?jǐn)?shù)進(jìn)行評估，同時以上評分也可用來評估術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前的神經(jīng)功能與脊髓損傷患者術(shù)后恢復(fù)程度有關(guān)且術(shù)前運動功能評分對患者的預(yù)后更有評估意義[18-19]。Kwon等[15]研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷的OPLL患者感覺恢復(fù)程度比運動功能恢復(fù)程度較低，表明如果OPLL患者伴有輕微的外傷以及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)髓內(nèi)信號改變，手術(shù)治療后的感覺功能恢復(fù)率較運動功能恢復(fù)率低。頸椎OPLL患者的術(shù)前神經(jīng)功能美國脊髓損傷協(xié)會評分或JOA評分也是影響頸椎OPLL患者手術(shù)治療的預(yù)后因素之一。

3 K線

Fujiyoshi等[20]最早提出K線這一概念。K線是頸椎側(cè)位X線片上C2與C7椎管中點的連線。K線可以反映頸椎曲度的改變以及頸椎在矢狀面上的平衡，OPLL范圍未超過K線的稱為K線陽性，OPLL范圍超過K線的稱為K線陰性。K線可以預(yù)測頸椎OPLL后路手術(shù)效果。K線陰性的患者后路減壓術(shù)后脊髓向背側(cè)退讓不足，神經(jīng)癥狀的改善不佳。這類患者采用前路減壓手術(shù)預(yù)后恢復(fù)較好。K線陽性患者行后路減壓手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)程度較好，且K線陰性患者的術(shù)后恢復(fù)程度優(yōu)于K線陽性患者[20]。Kwon等[15]報道，K線陽性組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率優(yōu)于K線陰性組[(63.7±24.3)%比(30.3±25.6)%](P<0.05)。同時也有很多研究表明對于K線陰性以及骨化塊椎管占有率超過60%的頸椎OPLL患者后路椎板成形術(shù)的術(shù)后恢復(fù)程度較差，預(yù)后較差[14，21]。Li等[22]報道，對于頸椎X線中立位上K線陰性但頸椎過伸位X線上K線陽性的頸椎OPLL患者，椎板成形術(shù)是一種有效且安全的手術(shù)治療方式，尤其是對多階段頸椎OPLL。而前路椎體融合術(shù)是一種較困難和高風(fēng)險的選擇。研究表明，在K線的測量上患者站立位的放射性X線平片和平臥位的CT平片可能有一定差異[23]。一些X線檢查示K線陰性的頸椎OPLL患者平臥位CT示K線陽性，這種K線陰性稱為K線“假陰性”。K線“假陰性”的頸椎OPLL患者行頸椎后路椎板擴(kuò)大成型術(shù)的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況較前路椎體切除減壓融合術(shù)的效果好。雖然K線在影響頸椎OPLL患者手術(shù)治療的預(yù)后方面存在爭議，但K線對指導(dǎo)選擇手術(shù)方式以及手術(shù)入路有一定的臨床意義。

4 頸椎椎管狹窄程度

存在椎管狹窄的OPLL患者輕微的創(chuàng)傷就可能導(dǎo)致患者癥狀惡化，而且持續(xù)發(fā)展的椎管狹窄可能導(dǎo)致短暫的脊髓壓迫，并影響術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)[24]。研究表明頸椎椎管狹窄程度≤60%時，前路手術(shù)或后路手術(shù)對患者有相似的預(yù)后神經(jīng)功能，頸椎椎管狹窄程度>60%或OPLL骨化塊較大或脊髓壓迫較重，前路手術(shù)會有較好的手術(shù)效果[25]。Iwasaki等[26]報道，患者頸椎OPLL骨化塊椎管占據(jù)率小于50%時，前路手術(shù)患者術(shù)后5年神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于后路手術(shù)。Yoshii等[27]報道，患者頸椎OPLL骨化塊椎管占據(jù)率大于50%時，前路減壓融合術(shù)與后路減壓融合術(shù)的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對于合并脊柱后凸需要矯正的頸椎OPLL患者，前路減壓融合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度顯著優(yōu)于后路減壓融合術(shù)。而Kwon等[15]報道,頸椎椎管狹窄程度可以通過最大骨化壓迫脊髓時脊髓可通過的空間判斷椎管的狹窄程度，通過采集患者術(shù)前的頸椎CT平掃于CT橫斷面找到最大的后縱韌帶骨化塊，對CT橫斷面最大骨塊的計算得到脊髓可通過的空間，計算方法如下：脊髓可通過的空間=最大骨化塊在椎管內(nèi)的最大直徑-正常椎管直徑(mm)。研究表明，脊髓可通過的空間越大，頸椎OPLL患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度越好[15]。頸椎OPLL患者的頸椎椎管狹窄程度也是影響頸椎OPLL患者手術(shù)治療的預(yù)后因素之一，頸椎椎管的狹窄程度越高，預(yù)后越差。

5 頸椎曲度

通過術(shù)前或術(shù)后的頸椎X線側(cè)位片C2～C7區(qū)域可以測得頸椎曲度，頸椎曲度來源于C2和C7椎體下緣，當(dāng)頸椎角度<-5°時提示脊柱后凸，當(dāng)頸椎角度>10°時提示脊柱前凸[28]。目前頸椎曲度對于頸椎OPLL患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況仍有爭議,有研究表明脊柱側(cè)彎不會影響頸椎OPLL患者的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，但伴有退行性頸椎病變且無脊柱側(cè)彎的頸椎OPLL患者在遠(yuǎn)期的手術(shù)效果上，前路手術(shù)明顯優(yōu)于后路手術(shù)。頸椎曲度決定著頸椎后路手術(shù)預(yù)后效果，這是因為頸椎曲度可以通過手術(shù)改變，術(shù)前頸椎不穩(wěn)定的患者或伴有頸椎脊柱側(cè)彎的患者不適合頸椎后路手術(shù)[26]。Ogawa等[29]報道，頸椎脊柱后凸的72例OPLL患者行頸椎后路椎板成形術(shù)治療，在長達(dá)5年的患者隨訪過程中，有15.3%的患者出現(xiàn)癥狀加重，只有63.1%的患者癥狀得到改善，原因是頸椎后路椎板成形術(shù)對頸椎曲度的改善較前路手術(shù)差，且對脊柱后凸患者不能實現(xiàn)脊髓充分減壓。多項研究表明，在頸椎脊髓受壓的情況下，頸椎曲度與頸椎OPLL患者的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況不相關(guān)[30-31]。在一個長達(dá)3.8年的頸椎OPLL術(shù)后隨訪研究調(diào)查中，Kawakami等[30]報道脊椎后凸不會影響頸椎OPLL患者椎板成形術(shù)后的臨床結(jié)果(軸向痛、JOA評分、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況等)。同時Kim等[31]報道，經(jīng)過長達(dá)18.8個月的隨訪研究調(diào)查，脊椎前彎以及脊柱后凸與頸椎OPLL患者椎板成形術(shù)術(shù)后臨床預(yù)后結(jié)果之間沒有明確的關(guān)系。雖然頸椎曲度與頸椎OPLL患者手術(shù)治療的預(yù)后沒有明確關(guān)系，但頸椎曲度對指導(dǎo)選擇手術(shù)方式以及手術(shù)入路有一定意義。

6 頸椎MRI信號強(qiáng)度等級

頸椎MRI是一種能反映脊髓壓迫程度以及伴隨的退行性脊椎病變和脊髓軟化的重要影像學(xué)檢查[32]。頸椎MRI T2加權(quán)像上脊髓的高信號和T1加權(quán)像上脊髓的低信號通常代表著更嚴(yán)重的脊髓壓迫，術(shù)前的神經(jīng)功能損傷以及較差的術(shù)后恢復(fù)情況[33]。根據(jù)MRI側(cè)位T2加權(quán)成像上脊髓信號強(qiáng)度的改變，脊髓信號強(qiáng)度可以被分為3個等級：Grade 0(沒有信號改變)，Grade 1(輕微的信號改變)，Grade 2(明顯的信號改變)，頸椎OPLL壓迫脊髓會導(dǎo)致MRI信號改變，81%的脊髓存在信號強(qiáng)度增強(qiáng)，伴有脊髓信號強(qiáng)度明顯改變的患者，一般年齡更大，病史更長，術(shù)后JOA評分更低，術(shù)后恢復(fù)情況較無脊髓信號改變差，總之，輕微的脊髓信號改變反映脊髓輕微的神經(jīng)病理學(xué)改變，同時代表更好的預(yù)后可能；明顯的脊髓信號強(qiáng)度改變則反映了較重的神經(jīng)病理學(xué)改變以及較差的預(yù)后，隨著頸椎OPLL疾病的進(jìn)展，脊髓信號強(qiáng)度會從Grade 0逐漸增加到Grade 2，預(yù)后也越來越差[34]。Chang等[35]報道有脊髓病變相關(guān)癥狀(頸部疼痛，神經(jīng)根癥狀)的患者平均最大椎管狹窄程度大約為53.3%(標(biāo)準(zhǔn)差為12.1%)，而無脊髓病變相關(guān)癥狀的患者大約為41.0%(標(biāo)準(zhǔn)差為14.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)；在有脊髓病變相關(guān)癥狀的患者中有61%發(fā)現(xiàn)MRI脊髓信號改變，而在無脊髓病變相關(guān)癥狀的患者中只有15%發(fā)現(xiàn)MRI脊髓信號改變，說明MRI脊髓信號改變可能標(biāo)志著頸椎OPLL患者脊髓病變程度加深。頸椎MRI信號強(qiáng)度等級也是影響頸椎OPLL患者手術(shù)治療的預(yù)后因素之一，MRI信號Grade 0的頸椎OPLL患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度最好，預(yù)后最好，MRI信號Grade 1的頸椎OPLL患者預(yù)后一般，MRI信號Grade 2的頸椎OPLL患者預(yù)后最差[15]。

7 分 型

根據(jù)日本研究委員會，頸椎后縱韌帶骨化根據(jù)頸椎X線上的形態(tài)學(xué)特點分成4種類型：節(jié)段型、連續(xù)型、混合型以及局灶型[20]，節(jié)段型多個椎體節(jié)段后縱韌帶的不連續(xù)骨化，局灶型是單一椎體節(jié)段后縱韌帶的骨化，連續(xù)型是多個椎體階段的后縱韌帶骨化，混合型是以上幾個類型的混合。Kwon等[15]報道該分型與頸椎OPLL患者手術(shù)治療的預(yù)后無明顯關(guān)系。

8 手術(shù)方式

頸椎OPLL手術(shù)治療適用于已經(jīng)發(fā)生脊髓病變、神經(jīng)根病變和明顯脊髓壓迫的患者，OPLL的治療以手術(shù)減壓為主，手術(shù)入路包括前路、后路及后前路聯(lián)合路徑等；手術(shù)方式多種多樣，前路手術(shù)包括單椎體或多椎體次全切除椎體融合術(shù)、漂浮減壓術(shù)等，后路手術(shù)包括椎管擴(kuò)大成形術(shù)、椎板切除術(shù)等，后路可行椎弓根或側(cè)塊固定，這些前路手術(shù)能直接對脊髓減壓，但同時前路手術(shù)不可避免的有多種并發(fā)癥，如吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏、假性硬脊膜膨出、硬膜外的出血過多以及神經(jīng)功能的退變、惡化等[36-42]，與之相比后路手術(shù)較為簡單且更安全，并且可以覆蓋椎體多個節(jié)段，對多節(jié)段頸椎OPLL治療有較好的效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低[43]。Li和Dai[44]對手術(shù)治療頸椎OPLL的系統(tǒng)回顧性研究表明，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，前路和后路手術(shù)發(fā)生率相似，大約為21.8%，其中，C5神經(jīng)根麻痹和頸部疼痛在后路手術(shù)中較為常見，腦脊液漏、植入物反應(yīng)、吞咽困難等在前路手術(shù)中較為常見。同時Yoshii等[27]報道椎管侵占率>50%時，前路減壓融合術(shù)和后路減壓融合術(shù)之間的手術(shù)效果不會受年齡、性別、術(shù)前JOA評分、OPLL椎管占位率、脊髓直徑、脊髓-椎管內(nèi)占比、術(shù)前C2～C7角(Cobb角)、脊椎后凸患者的比率、脊髓受壓水平、糖尿病、吸煙或隨訪期等因素影響，前路手術(shù)的手術(shù)時間較長，而后路手術(shù)中的術(shù)中失血量更大；術(shù)后，兩組患者的神經(jīng)癥狀均有明顯恢復(fù)，術(shù)后JOA評分中的神經(jīng)恢復(fù)無明顯差異，然而術(shù)中需要后凸矯正的患者(Cobb角<0°)，前路組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率顯著高于后路組。頸椎OPLL在手術(shù)治療方式上各有優(yōu)劣，每種術(shù)式都有各自的適應(yīng)證，且必要時可以多種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。

9 結(jié) 語

年齡、術(shù)前的神經(jīng)功能評分、頸椎椎管狹窄程度、頸椎MRI信號強(qiáng)度等級是影響頸椎OPLL患者手術(shù)治療的預(yù)后因素，年齡越大、術(shù)前的神經(jīng)功能評分越低、頸椎椎管狹窄程度越高、頸椎MRI信號強(qiáng)度等級越高，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度越差，預(yù)后越差。而在頸椎脊髓受壓的情況下，頸椎曲度與頸椎OPLL患者的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況不相關(guān)；頸椎OPLL分型和K線也與頸椎OPLL患者的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況不相關(guān)，但以上3個因素對指導(dǎo)選擇手術(shù)方式以及手術(shù)入路有一定意義。患者的個人情況以及患者以上因素的評估，對骨科醫(yī)師選擇最適合患者的手術(shù)治療方式以及早期預(yù)防并發(fā)癥有重要意義。