王可可，穆大力

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院整形八科，北京 100144)

自體游離脂肪因生物相容性優(yōu)于人工組織替代品、異體及異種材料，無免疫排斥反應，取材容易，充盈外形好,價格低廉，是較理想的填充物[1]。自體脂肪顆粒移植術(shù)因具有瘢痕小、視覺效果及整體效果好等優(yōu)點而被廣泛用于隆胸、豐臀、面部輪廓以及面部年輕化等整形外科領(lǐng)域[2-4]。早在20世紀初，人們就開始嘗試應用自體脂肪組織進行軟組織缺損的填充[5]。但受限于當時自體脂肪移植技術(shù)，早期進行的自體脂肪組織移植填充結(jié)果并不理想，移植后因機體吸收與局部血供不良、炎癥反應、細胞損傷以及患者代謝和激素水平的影響，導致脂肪液化、壞死、鈣化及硬結(jié)等。脂肪移植術(shù)后轉(zhuǎn)歸不明朗以及術(shù)后脂肪體積保持率的不可預測性在一定程度上也限制了自體脂肪移植技術(shù)的廣泛應用[6]。近年來，國內(nèi)外學者對此進行了大量的臨床和基礎(chǔ)研究，分析了影響脂肪體積保持率的因素，以期尋找到提高脂肪體積保持率的最佳手術(shù)方式，但目前尚無定論。現(xiàn)就自體脂肪顆粒移植隆乳術(shù)后影響脂肪體積保持率的相關(guān)因素予以綜述。

1 自體脂肪隆乳術(shù)

隆乳術(shù)是目前世界上最普遍的美容整形手術(shù)之一，人們先后嘗試過多種隆乳材料，如石蠟、人工海綿以及硅凝膠假體等，但長期的醫(yī)療實踐證明，所有類型的組織替代品都會發(fā)生不同程度的不良事件，尤其是乳房假體相關(guān)的間變性大細胞淋巴瘤的發(fā)生引起了人們對于假體隆乳腫瘤安全性的爭議。自體脂肪隆乳術(shù)始于1895年，Czerny[7]報道了第1例自體脂肪組織(腰部脂肪瘤)移植用于乳房重建。1917年，Bartlett[8]報道了乳房切除后移植皮下脂肪糾正缺陷的方法，其移植量超過原體積的50%，但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)乳房體積縮小。1955年，Peer[9]報道脂肪移植物的存活率僅為50%～60%。20世紀80年代，腫脹麻醉技術(shù)和脂肪抽吸技術(shù)的出現(xiàn)使自體非酯化脂肪移植重新受到重視。但美國整形和重建外科醫(yī)師協(xié)會不建議使用自體脂肪移植技術(shù)，認為其可能會干擾腫瘤篩查，這項無任何文獻及研究證據(jù)支持的政策阻礙了自體脂肪移植幾十年的發(fā)展[10]。直到21世紀初，Spear等[11]成功將脂肪移植用于隆胸，而Coleman和Saboeiro[12]的研究結(jié)果證實了自體脂肪移植術(shù)的價值。近年來，鑒于自體脂肪的屬性優(yōu)勢和脂肪移植相關(guān)技術(shù)不斷發(fā)展創(chuàng)新，自體脂肪隆乳術(shù)越來越受到整形醫(yī)師和求美者的認可。據(jù)統(tǒng)計，2017年全球進行了137 030例自體脂肪移植隆乳術(shù)，占當年總隆乳術(shù)的8.2%[13]。自體脂肪移植隆乳術(shù)的優(yōu)勢明顯，但術(shù)后脂肪體積保持率不可預測。Yoshimura等[6]采用3D乳房體積測量技術(shù)測得自體脂肪隆乳術(shù)后1年的體積保持率為(57±29)%?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，依據(jù)Khouri等[14]的“農(nóng)夫種植”理論，將影響脂肪體積保持率的因素大致分為以下幾個方面：①“種子”，即脂肪移植物；②“土地”，即移植受區(qū)的環(huán)境；③“方法”，移植方法；④“營養(yǎng)”，即移植物的血供以及各種生長因子等。目前臨床上已找到幾種可以提高移植術(shù)后脂肪體積保持率的方法，如水動力抽脂技術(shù)、Brava軟組織擴張裝置、細胞輔助脂肪移植等[15-17]。目前對于自體脂肪隆乳術(shù)的腫瘤安全性尚存在爭議。

2 影響脂肪體積保持率的因素

2.1脂肪移植物 脂肪移植物作為自體脂肪隆乳術(shù)的填充材料，脂肪細胞的活性影響自身的存活，進而影響脂肪體積保持率。1955年P(guān)eer[9]提出脂肪細胞生存理論。該理論認為，移植的脂肪細胞能夠在體內(nèi)存活，并且自體脂肪移植物中存活脂肪細胞的數(shù)量與脂肪移植后的存活密切相關(guān)[9]。之后的研究證實了這一結(jié)論，并提出在移植過程中減少脂肪細胞損傷、最大限度保護脂肪細胞的活力是移植后脂肪細胞良好長期存活的關(guān)鍵[18]。Zuk等[19]從人脂肪組織中獲得了具有自我增殖及多向分化能力的脂肪干細胞(adipose-derived stem cells，ASCs)。根據(jù)脂肪再生理論，Yoshimura等[20]認為，脂肪移植物移植后體積的保持并不單純依靠脂肪細胞的存活，移植物中分化的ASCs對壞死脂肪細胞的替代也發(fā)揮著重要作用。Eto等[21]和Dong等[22]的研究證實，脂肪移植物內(nèi)存在脂肪細胞再生和血管新生現(xiàn)象。有研究指出，成熟的脂肪細胞在缺血、缺氧環(huán)境中迅速死亡，而ASCs能夠較長時間耐受缺血、缺氧，并能夠促進脂肪移植物再生，改善移植物存活環(huán)境[23]。

2.1.1脂肪供區(qū) 目前自體脂肪供區(qū)包括大腿、腹部、髂腰部、臀部、膝部以及小腿等部位，上臂報道的較少[24-25]。脂肪組織的組織學、生化性質(zhì)等因獲取區(qū)域不同而有所不同，如大腿內(nèi)、外側(cè)獲取的脂肪顆粒比較均勻、致密、纖維條索少。供體位置的選擇可能對移植后脂肪移植物的生存能力有一定影響。Rohrich等[26]的研究顯示，不同部位來源的脂肪移植物的存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義。Ullmann等[27]分別將女性患者胸部、腹部、大腿部的脂肪組織移植到裸鼠的頭皮發(fā)現(xiàn)，脂肪移植物的存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義。Small等[28]的研究顯示，分別采用腹部脂肪與大腿部脂肪進行隆乳術(shù)，術(shù)后脂肪移植物的存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義。楊楠[29]比較了同一個體大腿外側(cè)和腹部的脂肪組織發(fā)現(xiàn)，大腿外側(cè)脂肪組織的脂肪細胞多于腹部，采用大腿部脂肪組織進行脂肪隆乳術(shù)較腹部脂肪效果要好。但Padoin等[30]認為，大腿內(nèi)側(cè)和下腹部脂肪中ASCs的數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義，但優(yōu)于其他供區(qū)。王祎蓉[31]的研究顯示，大腿供區(qū)脂肪體積保持率優(yōu)于腰腹部供區(qū)。目前關(guān)于供區(qū)部位脂肪的研究有限，結(jié)論仍需進一步研究。

2.1.2脂肪的獲取 脂肪的獲取方式與脂肪細胞損傷、脂肪移植物的存活以及長期存活密切相關(guān)。目前普遍認為，溫和的獲取方法能增加脂肪細胞的活性和移植物長期生存能力[32]。脂肪切取是最早用于脂肪采集的方法，其對脂肪組織的活性損傷小，但對機體的損傷較大，目前已基本不用[33]。目前臨床常用的脂肪采集方法有常規(guī)負壓脂肪抽吸技術(shù)、Coleman技術(shù)、水動力技術(shù)、超聲輔助脂肪抽吸技術(shù)、激光輔助脂肪抽吸技術(shù)、震動輔助脂肪抽吸技術(shù)等，其中常規(guī)負壓吸引技術(shù)、Coleman技術(shù)以及水動力技術(shù)最為常用。研究表明，應用注射器法和負壓吸引器采集的脂肪組織的活力比較，差異無統(tǒng)計學意義[34-36]。Coleman技術(shù)使用的鈍頭注射器能減少組織損傷，其產(chǎn)生的持續(xù)低負壓能有效減少采集過程中對脂肪移植物的損傷[32]。近年來水動力輔助脂肪抽吸技術(shù)發(fā)展迅速，其是在常規(guī)負壓基礎(chǔ)上加入調(diào)控噴射頻率的水泵，術(shù)中利用水流沖刷脂肪組織，脫落后負壓吸出[27]。采用水動力技術(shù)進行脂肪抽吸，患者術(shù)中疼痛輕，不良反應少，并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復快，滿意率高[37-39]。尹詩璐[40]的研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)負壓吸引技術(shù)相比，水動力技術(shù)采集的脂肪移植物損傷小、活力高，且含有更多脂肪組織來源的干細胞，移植到裸鼠體內(nèi)后，脂肪移植物具有更好的重量保持情況、更佳的形態(tài)學完整性、更少的凋亡以及更多的新生血管形成[40]。目前尚無充分證據(jù)證明何種采集技術(shù)更佳。另外，細節(jié)問題也可能影響脂肪組織的存活，如吸引套管的直徑、注射器的直徑等，但目前的研究結(jié)論并不統(tǒng)一，需進一步研究證實[41-43]。

2.1.3脂肪的純化 脂肪移植物進行適當?shù)募兓幚?，去除多余的腫脹液、油脂、血清、血漿以及細胞碎片等可減輕局部炎癥反應，獲得更穩(wěn)定的長期效果。目前臨床上使用的純化方法有離心法、靜置法、過濾法、洗滌法以及棉墊吸附法等。雖然學者們對各種純化技術(shù)做了大量研究，但純化技術(shù)的優(yōu)劣仍存在爭議。與離心法和洗滌法相比，靜置法對脂肪移植物的損傷最小，脂肪移植物的活性高[44]。Zhu等[45]比較離心法、沉淀法、未純化法及沖洗聯(lián)合過濾法4種純化方法發(fā)現(xiàn)，沖洗聯(lián)合過濾純化后血細胞及其他內(nèi)容物明顯減少，脂肪細胞活力最高。Botti等[46]的研究發(fā)現(xiàn)，洗滌處理的脂肪移植物與離心處理的脂肪移植物的長期移植效果無明顯差異。Gerth等[47]采用閉合薄膜過濾法和離心法處理脂肪組織發(fā)現(xiàn)，閉合薄膜過濾純化組脂肪體積的保持率較高。尹詩璐[40]比較單純靜置與靜置后離心純化脂肪移植物發(fā)現(xiàn)，兩組脂肪移植物的活力比較差異無統(tǒng)計學意義，但離心組純化更徹底，單位體積的ASCs較高，術(shù)后脂肪移植物重量保持更佳，新生血管更多。動物研究顯示，利用水動力技術(shù)獲得的脂肪移植物，經(jīng)離心純化后移植到裸鼠背部受區(qū)，脂肪細胞的存活率較高[40]。

2.2脂肪移植受區(qū)的環(huán)境 在“農(nóng)夫種植”理論中，把移植物受區(qū)類比作種植的土地，肥沃的土地可使“種子”(脂肪移植物)生長良好。脂肪移植受區(qū)是否“肥沃”與受區(qū)的血供、空間容納等密切相關(guān)。一方面血管化的移植受區(qū)可促進脂肪存活；另一方面，當大量自體脂肪移植物進入狹小空間時，受區(qū)組織順應性下降，局部間質(zhì)流體壓力增大，毛細血管半徑減少，供氧減少；此外，大量脂肪粒匯集，移植受體界面減少，致使氧氣擴散到移植脂肪細胞的距離增加，此時新生血管尚未形成，脂肪物移植中心易發(fā)生壞死。較大的受區(qū)空間使脂肪移植物與受區(qū)組織的接觸面增大，可最大限度地從周圍組織汲取營養(yǎng)。此外，年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前乳房體積等自身因素所形成的個體化的脂肪移植受區(qū)也可能對脂肪移植物的轉(zhuǎn)歸有一定的影響。

2.2.1脂肪注射層次的選擇 自體脂肪隆乳術(shù)的注射層次包括肌肉內(nèi)、胸大肌后、腺體后、皮下淺層和深層等?；谛卵苄纬衫碚?，肌肉層因血管豐富，脂肪移植物能夠獲得更好的血供。Murillo[48]在7年間對162例豐臀患者進行了臀部肌肉內(nèi)脂肪注射并皮下脂肪注射糾正淺表畸形，術(shù)后效果良好。但Guo等[2]進行的一項關(guān)于自體脂肪隆乳術(shù)后不同層次脂肪體積保持率的前瞻性研究顯示，術(shù)后3個月乳腺周圍的脂肪體積保持率明顯高于胸肌區(qū)，乳房體積增加的百分比也明顯高于胸肌區(qū)，乳腺周圍層次有更好的體積保持率。這可能是因為上臂活動時會帶動胸肌運動，導致脂肪移植物生存環(huán)境不穩(wěn)定而影響生存；其次，胸大肌表面胸肌筋膜使胸肌周圍空間狹小，脂肪植入時，組織順應性下降，局部間質(zhì)液壓增大，脂肪組織供氧受限，生長受限，最終導致體積保持率較乳腺周圍低。另外，皮下和乳腺周圍存在正常的脂肪組織，結(jié)構(gòu)疏松順應性好，利于脂肪存活。

2.2.2Brava體外擴張系統(tǒng) Brava系統(tǒng)通過預處理受區(qū)，擴張皮膚、增大組織間隙,以使更多的脂肪移植物分散鋪開，增大移植物與受體表面的接觸，促進血管重建，增加營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。Lancerotto等[49]證實,組織擴張導致的暫時性缺血激活了低氧誘導因子1α/血管內(nèi)皮生長因子通路，誘導血管生成。另外，由于組織擴張有效增加了軟組織的體積，為脂肪移植創(chuàng)造了更大的空間，單次脂肪注射量增加，有效減少注射隆乳的重復次數(shù)[48]。Khouri等[14]的一項多中心前瞻性研究顯示，使用Brava可使移植脂肪體積保持率達(82±18)%，而對照組(未使用Brava裝置)僅為(55±18)%。Brava輔助自體脂肪移植是一種微創(chuàng)、無切口、安全、經(jīng)濟、有效的乳房整形再造術(shù)[15,50-51]。穆大力等[52]的研究表明，Brava系統(tǒng)可有效增大乳房受區(qū)的容積和血管化程度，進而提高脂肪體積保持率。單因素一般線性回歸分析顯示，使用Brava可提高8.5%的脂肪體積保持率，多因素一般線性回歸分析顯示可提高6.2%的脂肪體積保持率。因此，應用Brava可有效提高脂肪體積保持率[31]。

2.2.3患者的基本體征 個體差異也會影響隆乳術(shù)后脂肪體積保持率，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)以及術(shù)前乳房體積。單因素回歸分析顯示，隨著年齡的增長脂肪體積保持率下降，但多因素回歸分析顯示年齡對脂肪體積保持率的影響不顯著[31]。從臨床的角度看，年齡對脂肪體積保持率的影響仍有一定的意義?；颊叩捏w質(zhì)指數(shù)以及術(shù)前脂肪體積對脂肪體積保持率并無影響。Chiu[53]的研究比較了體質(zhì)指數(shù)≤18.5 kg/m2和體質(zhì)指數(shù)>18.5 kg/m2的兩組患者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)效果和安全性并無明顯差異。對于體質(zhì)指數(shù)較低的患者，其乳房體積較小且皮膚組織緊致，順應性差。對于此類患者，建議使用Brava，以有效增大乳房的體積和組織順應性，增強局部血供。由于自身限制，體質(zhì)指數(shù)較低的患者單次注射量較少，常需多次注射。有研究發(fā)現(xiàn)，皮下組織薄弱的患者，初次脂肪注射移植后成活的脂肪內(nèi)部血管再生，并有血管長入，二次注射時脂肪將獲得更加豐富的血供；且初次注射隆乳術(shù)后成活的脂肪增加了皮下組織、肌肉筋膜間隔等處的脂肪厚度，其作用類似于內(nèi)擴張的效果，使移植受區(qū)接觸面增大，從而容納更多的脂肪[31]。但由于目前研究樣本量太少，患者自身因素的影響仍需進一步證實。

2.3脂肪移植的注射技術(shù) 目前自體脂肪隆乳術(shù)采用多點、多隧道、多層次的注射方法，此方法可增加脂肪顆粒與周圍組織的接觸面，以獲取最大的營養(yǎng)，進而降低脂肪壞死和自吸收的發(fā)生率，提高脂肪體積保持率。Ozsoy等[41]對比3種不同尺寸的Coleman注射針發(fā)現(xiàn)，與直徑較小的針頭(1.6或2 mm)相比，4 mm注射套管可顯著提高脂肪細胞的生存能力。Erdim等[42]研究發(fā)現(xiàn)，直徑為2.1、1.6、0.9 mm的套管對脂肪細胞活力的影響無明顯差別。James等[54]的研究表明，注射方式可能對脂肪存活有影響。未來仍需進一步探討注射方式與脂肪移植物長期存活的相關(guān)性。

2.4其他 細胞輔助脂肪移植技術(shù)是在離心后的脂肪移植物中加入新鮮分離出的ASCs等，以增加移植脂肪的活性及體積保持率[53]。研究顯示，脂肪移植物中添加富血小板纖維蛋白、血管內(nèi)皮生長因子及胰島素等生物活性成分也可提高脂肪存活率[55]。目前，向脂肪組織中添加干細胞等生物活性物質(zhì)的安全性尚無定論，有待進一步的基礎(chǔ)及臨床研究證實。

3 自體脂肪隆乳術(shù)的并發(fā)癥和安全性

自體脂肪隆乳術(shù)后的常見并發(fā)癥是脂肪壞死，其他如纖維化、鈣化、感染、囊腫以及局部腫脹、疼痛等輕微并發(fā)癥的預后較好。脂肪移植物導致的血管栓塞、失明等嚴重并發(fā)癥目前仍缺乏有效的治療措施，需進一步尋求解決方案。自體脂肪隆乳術(shù)的安全性方面，目前尚無充分證據(jù)證明脂肪移植術(shù)會增加健康乳房的患瘤風險。目前雖然有脂肪移植術(shù)后發(fā)生乳腺癌的報道，但是自體脂肪移植與乳腺癌的發(fā)生是否存在因果關(guān)系難以定論，需要進一步研究證實[12]。

Zocch和Zuliani[56]對無乳腺癌病史的181例(300個乳房)患者進行自體脂肪隆乳術(shù)，術(shù)前檢查以及鉬靶攝片均正常，中位隨訪12個月發(fā)現(xiàn)，鉬靶攝片和超聲檢查顯示，7例患者發(fā)現(xiàn)微鈣化，未發(fā)現(xiàn)乳腺癌。2009年，美國整形外科醫(yī)師協(xié)會建議乳腺癌高?；颊呱饔米泽w脂肪隆乳術(shù)[57]。

4 小 結(jié)

自體脂肪隆乳術(shù)是一種安全有效的乳房美容重建手術(shù)方法，術(shù)后患者滿意度高、并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。脂肪移植術(shù)后2～6個月脂肪體積趨于穩(wěn)定，文獻報道的移植脂肪體積保持率為55%～82%[14]，其中脂肪組織的活性、受區(qū)環(huán)境、注射方法以及脂肪干細胞和其他生物活性因子都可能影響脂肪體積保持率。脂肪隆乳術(shù)后的影像學表現(xiàn)不會干擾乳房惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷。目前尚無證據(jù)表明自體脂肪移植會增加健康乳房發(fā)生乳腺癌的風險，但對于乳腺癌切除術(shù)后行自體脂肪移植填充者乳腺癌的再發(fā)風險目前尚無報道。自體脂肪隆乳術(shù)的腫瘤學安全性還需進一步研究。