王子敬 張洪鈿 李曉光 于懷松 劉佰運

對于重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）患者急性期大多需要開顱去骨瓣減壓術(shù)來挽救其生命，但術(shù)后腦積水的發(fā)生率較高，創(chuàng)傷性腦積水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）將進一步嚴(yán)重影響患者預(yù)后恢復(fù)，因其持續(xù)較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及救治的復(fù)雜性，目前的手術(shù)救治方案仍有較大爭議。近期多個臨床研究發(fā)現(xiàn)同期手術(shù)病例總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于分期手術(shù)病例，但尚未對存在明顯腦膨出的PTH合并顱骨缺損患者是先行顱骨修補還是先行腦積水分流更利于患者預(yù)后恢復(fù)給出明確的答案，尤其對先行顱骨修補術(shù)的可行性及具體的手術(shù)細(xì)節(jié)方案未進行深入研究[1,2]。本研究前瞻性地采取優(yōu)先行顱骨修補而后根據(jù)腦積水臨床癥狀變化擇期再行腦脊液分流術(shù)，通過術(shù)后并發(fā)癥分析及臨床預(yù)后觀察，以期為PTH合并顱骨缺損患者探尋最佳的救治思路和手術(shù)方案，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院鄒城院區(qū)神經(jīng)外科自2014年1月至2017年10月收治的符合PTH診斷標(biāo)準(zhǔn)且合并存在顱骨缺損的32例患者納入研究[3-5]。其中男性22例，女性10例；年齡范圍23～65歲，年齡（35.7±11.8）歲。 顱骨缺損面積：7 cm×8 cm～16 cm×18 cm。顱骨缺損部位：單側(cè)額顳頂部18例，雙側(cè)額顳頂部4例，雙側(cè)額部7例，一側(cè)額顳頂伴后顱窩顱骨缺損3例。腦積水單純腦室擴張為主者26例，合并硬膜下積液或縱裂池積液者6例，其中22例存在明顯骨窗區(qū)外膨出情況。

二、手術(shù)方法

在患者知情同意情況下，全部采取優(yōu)先進行顱骨修補而后根據(jù)腦積水臨床癥狀變化，將符合分流手術(shù)指征的患者擇期再行腦脊液分流術(shù)的手術(shù)方案。

對于去骨瓣減壓術(shù)后4周內(nèi)的PTH患者，以間斷腰穿術(shù)或腰大池引流術(shù)控制腦積水癥狀。去骨瓣減壓術(shù)4周后的PTH患者全部以三維塑形鈦網(wǎng)作為修補材料先行顱骨修補術(shù)，雙側(cè)或伴幕下顱骨缺損者均一期全部進行顱骨修補。其中22例患者因腦積水腦室擴張致骨窗區(qū)腦膨出明顯，導(dǎo)致術(shù)中直接覆蓋鈦網(wǎng)困難，采用在顱骨缺損骨窗區(qū)的額部（一般距眉間7～9 cm旁開中線3～4 cm）或顳部（靠近腦室顳角處）適當(dāng)位置切開硬膜（假膜）約3 mm，適當(dāng)電凝硬膜緣及皮層，以8F硅膠引流管穿刺腦室額角或顳角，通過邊釋放腦脊液邊觀察膨出腦組織復(fù)位情況及鈦網(wǎng)的覆蓋情況，釋放腦脊液60～100 mL（平均80 mL）后得以順利解決因腦膨出導(dǎo)致的鈦網(wǎng)覆蓋固定困難問題。另3例因骨窗區(qū)合并硬膜下積液，1例合并慢性硬膜下血腫，采用積液/血腫最厚處切開硬膜0.5 cm，8F硅膠引流管置入硬膜下，釋放積液/液態(tài)血腫并用生理鹽水沖洗至清亮縫合硬膜再顱骨修補的處理策略。所有涉及顳區(qū)的顱骨修補術(shù)中顳肌均單獨分離，并全部縫合固定覆蓋在鈦網(wǎng)外，假硬膜均可靠懸吊在鈦網(wǎng)上。

根據(jù)患者顱骨修補術(shù)后1～3周腦積水病情進展情況，將符合腦積水分流標(biāo)準(zhǔn)的患者擇期以可調(diào)壓分流管行腦室-腹腔（ventriculo-peritoneal，V-P）分流術(shù)；將因雙側(cè)顱骨缺損修補術(shù)后無腦室穿刺置管合適位置的患者以可調(diào)壓腰池分流管行腰大池-腹腔（lumbo-peritoneal，L-P）分流術(shù)。 V-P 分流時，選擇顱骨修補的對側(cè)行腦室穿刺置管，無論從腦室額角或枕角穿刺，均按照張玉琪執(zhí)筆介紹的方法，盡量將分流管腦室端置放在側(cè)腦室的額角內(nèi)，避免側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢對分流管的堵塞，且一旦打開分流管的外包裝，立即將分流管浸泡在含有抗菌藥物的生理鹽水中[3-6]。

三、術(shù)后評估及隨訪

根據(jù)腦積水癥狀好轉(zhuǎn)情況（包括認(rèn)知生活能力評價、言語能力、肢體活動能力、大小便失禁改善等）及影像學(xué)復(fù)查好轉(zhuǎn)（包括腦室形態(tài)縮小及間質(zhì)性腦水腫緩解等）來判斷分流改善效果。術(shù)后6個月隨訪，統(tǒng)計所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行GOS評分評價預(yù)后。GOS療效評定標(biāo)準(zhǔn)：5分，預(yù)后良好；4分，輕度殘疾；3分，重度殘疾；2分，植物生存狀態(tài)；1分，死亡。

結(jié) 果

一、PTH合并顱骨缺損患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及GOS評分結(jié)果

32例患者全部先行顱骨修補術(shù)均得以順利實施，其中22例顱骨修補術(shù)中腦膨出明顯者行腦室穿刺均一次成功，無穿刺道血腫或腦室內(nèi)遲發(fā)出血情況發(fā)生。顱骨修補術(shù)后4例患者腦積水癥狀持續(xù)緩解，需再行腦積水分流術(shù)者28例，其中V-P分流術(shù)25例，L-P分流術(shù)3例。術(shù)后1例患者在顱骨修補對側(cè)出現(xiàn)硬膜下積液并轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫，經(jīng)適當(dāng)調(diào)高分流閥門壓力并口服阿托伐他汀保守治療，3周后慢性硬膜下血腫完全吸收；1例患者顱內(nèi)感染，感染率3.60%（1/28），拔除分流管抗感染治療后再行V-P分流術(shù)成功；其他26例患者無感染、顱內(nèi)出血、分流過度、分流管堵塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；總并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（2/32）。術(shù)后30例患者癥狀均有明顯改善，總有效率為94.00%。按GOS評分評價患者預(yù)后，預(yù)后良好21例 （65.63%），輕度殘疾6例，重度殘疾4例，死亡1例（術(shù)后6個月因癲癇持續(xù)狀態(tài)延遲治療死亡）。

二、典型病例

患者，男性，32歲，主因“sTBI雙額開顱去骨瓣減壓術(shù)后2個月并發(fā)腦積水”轉(zhuǎn)入濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院鄒城院區(qū)神經(jīng)外科。入院時體檢：自發(fā)睜眼，存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙，四肢肌力弱，臥床，失語，大小便失禁。顱腦CT示雙側(cè)開顱術(shù)后顱骨缺損，腦室擴張及間質(zhì)性腦水腫明顯。入院后擇期先行雙側(cè)顱骨修補術(shù)，因存在腦膨出，術(shù)中先固定左側(cè)鈦網(wǎng)，行右側(cè)腦室穿刺釋放澄清腦脊液90 mL后覆蓋固定右側(cè)鈦網(wǎng)，顱骨修補術(shù)后2周再行V-P分流術(shù)，術(shù)后患者病情明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個月隨訪，患者言語能力、肢體活動能力、認(rèn)知能力均明顯改善，大小便可控，恢復(fù)至生活自理良好狀態(tài)。詳細(xì)信息見圖1。

圖1 創(chuàng)傷性腦積水合并顱骨缺損患者手術(shù)治療的影像資料

討 論

PTH為sTBI患者行開顱去骨瓣減壓術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，而PTH合并顱骨缺損已成為神經(jīng)創(chuàng)傷重癥領(lǐng)域常見的臨床問題，因其救治復(fù)雜性，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一清晰的救治思路及臨床共識[3,5]。由于腦積水的分流效果是決定患者最終預(yù)后的關(guān)鍵，且腦脊液分流術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高、處理起來極為棘手，因此，PTH合并顱骨缺損整體手術(shù)策略的重點應(yīng)緊緊圍繞 “盡量減少腦積水分流術(shù)后的并發(fā)癥，且達到穩(wěn)定可靠的腦脊液分流效果”這一根本問題上[3,4,7.8]。

顱內(nèi)感染是V-P分流術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如何最大程度地減少PTH合并顱骨缺損患者腦積水分流術(shù)后的顱內(nèi)感染，仍是手術(shù)研究的重點。本研究采用優(yōu)先進行顱骨修補術(shù)而后分期進行腦積水分流術(shù)，患者顱內(nèi)感染率為3.6%，明顯低于一般腦積水分流術(shù)后的感染率(11%～13%)[7,8]。探討機制如下：（1）PTH合并顱骨缺損患者多病情危重、存在重要臟器功能的障礙及營養(yǎng)不良情況，手術(shù)耐受性較差，分期手術(shù)可減輕單次手術(shù)的損傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[9,10]。（2）顱骨修補術(shù)后加強營養(yǎng)支持治療有利于恢復(fù)機體抵抗力，從而可降低分期行腦脊液分流術(shù)后的感染發(fā)生率。（3）先行腦積水分流術(shù)，術(shù)后可因體位變化造成腦組織擺動及受壓，其瞬間的壓力變化傳遞至腦室系統(tǒng)，可造成腦室內(nèi)壓力的瞬間升高，從而導(dǎo)致腦脊液順分流管外壁溢出皮層外至皮下，引起皮下積液，而優(yōu)先進行顱骨修補術(shù)可減少因上述機制導(dǎo)致腦室置管處皮下積液的發(fā)生，減少因皮下積液因素所導(dǎo)致的顱內(nèi)感染的發(fā)生。（4）優(yōu)先行顱骨修補術(shù)后，可以避免顱骨缺損狀態(tài)時因分流過度、反常性腦疝而導(dǎo)致的間腦功能異常。

PTH的高發(fā)期是在sTBI減壓術(shù)后的4周左右，較多的臨床研究證實，早期進行顱骨修補術(shù)后并發(fā)癥無明顯增加，但是對于合并嚴(yán)重腦積水及骨窗區(qū)明顯膨出的患者，優(yōu)先進行顱骨修補術(shù)需考慮以下兩點：（1）腦膨出本身可導(dǎo)致顱骨修補術(shù)中鈦網(wǎng)置放及固定困難；（2）顱骨修補術(shù)后因減壓骨窗的消失導(dǎo)致腦積水癥狀會在短期內(nèi)明顯加重而不利于患者進一步治療。本研究針對此類病例采用顱骨修補術(shù)中直接穿刺腦室釋放腦脊液的方法，可以同時解決上述兩個問題，術(shù)后患者腦積水癥狀有穩(wěn)定好轉(zhuǎn)期，甚至有部分患者腦積水癥狀持續(xù)緩解免于再行腦脊液分流術(shù)。近年來筆者在顱骨修補術(shù)中均采取直接穿刺腦室釋放腦脊液的方法來解決腦膨出問題，多數(shù)情況下是在顱骨修補側(cè)的硬膜上切開約3 mm，電凝止血后以8F硅膠管穿刺腦室額角，有些病例因腦室顳角明顯擴大更靠近皮層而選擇行腦室顳角穿刺釋放腦脊液。此方法是充分利用患者PTH腦室明顯擴張原因所致腦膨出的病理機制，無論是交通性腦積水還是梗阻性腦積水均適用。筆者體會該方法是解決顱骨修補術(shù)中因存在骨窗膨出致鈦網(wǎng)覆蓋困難問題最簡單有效、安全的措施。本組32例患者最早行顱骨修補術(shù)的時間為去骨瓣減壓術(shù)后4周，其中22例采用術(shù)中直接腦室穿刺釋放腦脊液的方法應(yīng)對骨窗區(qū)腦膨出，所有患者顱骨修補術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，可說明對于合并腦室擴張的顱骨缺損患者早期優(yōu)先進行顱骨修補術(shù)是可行的和安全的。

另外，多項研究表明顱骨缺損是導(dǎo)致或加重腦積水的重要原因，早期行顱骨修補術(shù)可改善患者的神經(jīng)功能[11]。術(shù)前即使存在明顯腦室擴張及腦膨出的患者，顱骨修補術(shù)后短時間內(nèi)腦積水癥狀并無明顯加重，且更多患者存在一段時間內(nèi)的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)期，甚至部分病例癥狀持續(xù)緩解。分析原因如下：（1）去骨瓣減壓術(shù)后很多患者發(fā)生腦室擴張的原因是由于顱骨缺損導(dǎo)致的腦脊液動力學(xué)異常，而顱骨修補術(shù)后可使腦脊液動力學(xué)異常得到明顯的改善，且可能通過改善蛛網(wǎng)膜顆粒的單向閥門的通道壓力而促進腦脊液的吸收，從而使腦積水癥狀得到部分緩解[11-13]。（2）顱骨修補術(shù)后，可通過腦血管儲備功能的改善而增加腦灌注，從而促進腦代謝及神經(jīng)功能的進一步恢復(fù)[14]。（3）對于嚴(yán)重腦積水腦室擴張造成的腦膨出，由于顱骨修補術(shù)中直接穿刺腦室釋放了大量的腦脊液（70～100 mL），而且顱骨修補后保證了顱腔的穩(wěn)定性，使中重度腦室擴張患者經(jīng)此措施進行顱骨修補后，腦積水癥狀反而短暫好轉(zhuǎn)。利用這一窗口期，加強營養(yǎng)支持治療，使受到顱骨修補術(shù)創(chuàng)傷打擊的機體盡快恢復(fù)抵抗力，為后期的腦積水穩(wěn)定分流創(chuàng)造條件。雖然在顱骨修補術(shù)的后期，多數(shù)病例腦積水癥狀還會逐漸顯現(xiàn)出來，最終需要腦脊液的分流術(shù)來解決根本問題，但是仍有部分病例在行顱骨修補術(shù)后，原腦室擴張、腦積水癥狀是持續(xù)緩解的。本研究中有4例顱骨修補術(shù)前腦室擴張及腦膨出明顯的患者，在顱骨修補術(shù)后腦積水癥狀反而持續(xù)好轉(zhuǎn)且長期穩(wěn)定緩解，而最終免于行腦脊液分流術(shù)。對于此類患者行顱骨修補術(shù)后有利于腦脊液動力學(xué)的穩(wěn)定且利于腦積水癥狀的緩解，這也是筆者主張對于PTH合并顱骨缺損患者要優(yōu)先考慮行顱骨修補術(shù)的重要原因。

分流過度和分流不足亦是腦積水分流術(shù)后常見的兩大并發(fā)癥，謝騰等[15]報道顱骨缺損狀態(tài)時先行V-P分流術(shù)后出現(xiàn)皮瓣塌陷綜合征，顱骨修補前反復(fù)對分流閥門調(diào)壓臨床癥狀無改善。皮瓣塌陷綜合征對于存在顱骨缺損情況下行V-P分流術(shù)的患者比較常見，實為隨著骨窗區(qū)的塌陷而出現(xiàn)的反常性腦疝情況，嚴(yán)重影響大腦、間腦和腦干功能，甚至危及生命。其不僅大大增加了后期行顱骨修補術(shù)的難度，也增加了術(shù)后硬膜下積液、顱內(nèi)出血及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，即使通過可調(diào)壓閥門調(diào)整壓力，仍難以在分流過度和分流不足之間找到腦脊液的穩(wěn)態(tài)分流，而優(yōu)先進行顱骨修補術(shù)可以徹底避免上述情況發(fā)生。原因在于先通過顱骨修補修復(fù)顱腔的完整性進而維持顱腔體積恒定后，更容易使后期進行的腦積水分流術(shù)找到平衡點而保持腦脊液的穩(wěn)態(tài)分流，進一步利于維持顱內(nèi)壓的相對穩(wěn)定，從而穩(wěn)步促進間質(zhì)性腦水腫的緩解及神經(jīng)功能的進一步恢復(fù)。

綜上所述，對于PTH合并顱骨缺損患者，優(yōu)先進行顱骨修補而后根據(jù)腦積水癥狀擇期再以可調(diào)壓分流管行腦脊液分流術(shù)的分期手術(shù)策略方案是切實可行的方法，在提高救治率及減少術(shù)后并發(fā)癥方面，具有明顯的可行性優(yōu)勢，值得進一步深入研究。