鄭江華 姜杰 張昕 王翀 段德義 種衍軍

三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）作為一種常見的神經外科疾病，臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，本研究選取原發(fā)性TN病例。目前原發(fā)性TN尚無明確病因，雖然術中發(fā)現腫瘤、動靜脈袢、血管畸形、巖骨嵴纖維條索壓迫等半月神經節(jié)的病變，但是并不能就此確定為原發(fā)性TN的發(fā)病原因以及發(fā)病機制[1]?，F階段學術界普遍認為，原發(fā)性TN是由神經受壓及脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化、老年性脫髓鞘）等多種因素引起，但是該論點目前尚無病例和研究做出明確證實[2]。在TN的治療上，目前主要采用三叉神經顯微血管減壓術（microvascular decompression，MVD），雖療效顯著，但仍有少數接受MVD的患者未能達到理想療效，備受疼痛復發(fā)折磨[3]。本研究對400例原發(fā)性TN患者進行了隨訪，對MVD術后復發(fā)的可能相關臨床變量行單因素和多因素Logistic回歸分析，以期為個體化治療方法的選擇提供理論依據，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取濟寧市第一人民醫(yī)院自2012年1月至2014年12月經MVD治療的400例原發(fā)性TN患者。所有病例術后隨診2年，主要通過電話回訪及門診復診了解術后情況。按照疼痛再次出現及口服卡馬西平有效的標準將患者分為復發(fā)組和未復發(fā)組。未復發(fā)組364例，其中男性172例，女性192例，年齡范圍 24～79 歲，年齡（60.3±6.2）歲，疼痛病史（7.5±2.5）年；復發(fā)組36例，其中男性15例，女性21例，年齡范圍 32～72 歲，年齡（57.2±5.8）歲，疼痛病史（6.5±2.8）年。

二、納入與排除標準

入選研究的患者都符合國際疼痛研究協(xié)會定義的原發(fā)性TN診斷標準。納入標準：（1）疼痛劇烈，呈刀割樣、針剌樣、閃電樣，可伴有燒灼感；（2）疼痛局限于三叉神經感覺支分布區(qū)，累及一支或多支；（3）發(fā)作時，疼痛一般持續(xù)數秒至2 min；（4）口服卡馬西平有效。排除標準：（1）二次手術的TN患者；（2）凝血功能異常及影像學檢查發(fā)現有腫瘤、血管畸形、多發(fā)性硬化等；（3）心功能不全、精神障礙者；（4）失訪患者。

三、手術方法

全麻后取患者側臥位，健側在上，枕下乙狀竇后入路，骨窗直徑約2 cm，上至橫竇下緣，前達乙狀竇后緣，倒“T”形切開硬腦膜，緩慢釋放出腦脊液，并懸吊硬腦膜，暴露視野。腦脊液釋放至小腦塌陷滿意，即引入顯微鏡操作。顯微鏡下銳性剪開蛛網膜，直至解剖出三叉神經及其腦干根區(qū)。辨別壓迫三叉神經的血管類別、數量及壓迫程度，全程探查三叉神經顱內段。確認責任血管后，將其游離開三叉神經表面，并用絳綸棉將二者墊開。術區(qū)輕柔操作，嚴密止血。關硬腦膜前用罌粟堿30 mg浸泡術區(qū)2 min，后反復用生理鹽水沖洗。

四、資料收集

根據選取的臨床病例及入組標準，收集所有患者的一般信息、病史、既往史、手術記錄及隨訪記錄，記錄患者性別、年齡、病史、患者來源、發(fā)病側別、血管壓迫、疼痛分支等。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。臨床資料的各因素以率(%)表示，采用χ2檢驗進行單因素分析。對于單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素再行Logistic回歸分析，顯著性水平采用α=0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、MVD術后患者臨床資料比較

術后2年復發(fā)率女性多于男性、右側高于左側，有血管壓迫多于無血管壓迫，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而年齡和病程差異無統(tǒng)計學意義。詳細信息見表1。

二、多因素Logistic回歸分析MVD術后復發(fā)的影響因素

以復發(fā)率為因變量，以性別、血管壓迫、疼痛分支為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果發(fā)現性別、血管壓迫、疼痛分支是影響患者術后復發(fā)率的危險因素， 且女性、V2-3、V2、V3、無血管壓迫患者MVD術后復發(fā)率高。詳細信息見表2。

討 論

MVD是目前治療TN最常用的手術方式，因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點而備受推祟[4-6]。MVD應用早期療效遠遠優(yōu)于以往內外科治療，但卻降低了對患者復發(fā)率的關注，認為復發(fā)病例僅是偶然情況，或操作醫(yī)師技術不夠嫻熟所導致[7-9]。雖然經治病例不斷增多，技術經驗不斷積累，仍有約10%的患者術后出現復發(fā)，因此患者的復發(fā)率逐漸受到關注。影響原發(fā)性TN患者MVD術后長期復發(fā)的因素很多，本研究從患者自身因素分析發(fā)現性別、有無血管壓迫、TN的疼痛分支是重要的影響因素，且女性、V2-3、V2、V3、無血管壓迫的患者MVD術后復發(fā)率高。

表1 經顯微血管減壓術治療的原發(fā)性三叉神經痛患者臨床資料比較[例（%）]

表2 多因素Logistic回歸分析MVD術后復發(fā)的影響因素

性別：女性TN的發(fā)病率及患病率均高于男性，且隨著年齡的增長而增加[10,11]。在本研究中發(fā)現原發(fā)性TN患者MVD術后，女性復發(fā)率高于男性，差異有統(tǒng)計學意義，表明性別對術后長期的治愈率、復發(fā)率有影響。女性患者是TN術后復發(fā)的危險因素之一，性別顯示出對長期預后存在比男性患者更高的復發(fā)風險。但本研究僅統(tǒng)計了局部地區(qū)患者信息，而且TN危險程度的高低尚需長期多中心、更大樣本的研究證實，尤其生理、病理因素未明。因此為降低復發(fā)的風險，術中外加了對于三叉神經感覺根梳理，我院采用的聯(lián)合治療方式為“MVD聯(lián)合三叉神經感覺根梳理術”。

疼痛分支：研究發(fā)現疼痛分支是影響術后復發(fā)的危險因素之一，其中 V2-3、V2、V3分支的患者經MVD治療原發(fā)性TN術后復發(fā)幾率較其他疼痛分支高，差異有統(tǒng)計學意義，其具體的發(fā)病機制尚未闡明。筆者認為不同疼痛分區(qū)的復發(fā)差異，可能有解剖學因素關聯(lián)：（1）V2-3、V2、V3疼痛分區(qū)的神經纖維在神經根入腦干區(qū)或處于某些易感解剖學情況，易受血管壓迫；（2）減壓后易復位，重新壓迫、牽拉神經[12]；（3）解剖學因素導致復發(fā)的發(fā)生。臨床中因疼痛分支為V2-3、V2、V3的TN患者采用MVD治療術后復發(fā)率較其他分支組合高，故采用MVD+PSR（感覺根大部切斷術）或梳理術等改進的手術策略顯得更有現實意義。但如果對V2-3、V2患者僅采用單純MVD治療，應當術前告知患者可能有較高的復發(fā)風險。

血管壓迫：無血管壓迫的患者比有明顯血管壓迫的患者更易于復發(fā)。在20世紀30年代，國外有學者提出血管壓迫是引起TN的主要病因[13,14]。此后MVD治療TN的確切療效證實了這一點，責任血管的類型通常分為動脈、靜脈、動脈和靜脈，其中動脈又以小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈并小腦前下動脈等常見，但部分病例無責任血管。研究表明，動脈壓迫是長期預后的良好保護性因素，目前雖不清楚其原因，但推測可能與醫(yī)師術中的操作有關。動脈血管因為壁厚、彈性好，更易分離，減壓后效果更好。而責任血管為靜脈時則不易確定，且靜脈壁較動脈壁薄弱，在手術分離過程中由于擔心易破裂出血，往往使手術減壓并不充分，由于本身術區(qū)出血，可能導致術后周圍蛛網膜的黏連，形成神經周圍新的壓迫，即使減壓充分，MVD術后復發(fā)率依然高。因此對于有血管壓迫神經根的術后不易復發(fā)的情況，可解釋為此類患者的病因較明確，相對容易理解其術后復發(fā)率低的問題；而無血管壓迫的患者起病因素不明，可能存在除血管壓迫外的其他病因，如既往頭顱外傷、隱匿的顱內感染、免疫損傷等情況。術前MR檢查因分辨率及掃描層厚等技術原因僅能發(fā)現部分血管壓迫病例，所以臨床上MR檢查未見明顯血管壓迫并不是MVD手術禁忌，TN診斷明確依然可以施行手術，以術中所見來確認三叉神經根有無血管壓迫。目前多數學者認為進出腦干區(qū)的血管對三叉神經本身的壓迫是最常見的病變起因，但同時也看到部分TN患者的三叉神經感覺根周圍并無壓迫，而發(fā)現其表面有褐色的斑點[15]。TN手術的原則強調“全程減壓”，包括細小動脈和靜脈在內的任何血管在接觸三叉神經的任何部位都充分減壓，但對于無血管壓迫且三叉神經伴有褐色斑點的TN再進行上述的“全程減壓”，術后仍會出現無效或者遠期復發(fā)率高的情況。MVD基礎上再行三叉神經感覺根部分切斷術或梳理術，既能減少患者二次手術的痛苦，也不會盲目擴大使用感覺根大部切斷術或梳理術帶來的患者不適反應，降低復發(fā)率，提高了患者的生活質量。

綜上所述，性別、有無血管壓迫和疼痛分支是原發(fā)性TN患者MVD術后復發(fā)的主要影響因素，且女性、V2-3、V2、V3、無血管壓迫的患者 MVD 術后復發(fā)率高，這為術前選擇不同的個體化治療方法如射頻和半月節(jié)球囊壓迫術提供了強有力的理論依據。對其更深層次病因的分析尚需更大的樣本量、多中心的數據分析及病理、電生理方面的深入研究。