慢性心力衰竭為臨床常見疾病，是在各種心臟功能或結(jié)構(gòu)性疾病作用下所致射血能力受損和(或)心室充盈的一種臨床癥狀群，屬于多數(shù)心血管疾病發(fā)展的終末期階段，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年慢性心力衰竭發(fā)病率≥50%，且女性高于男性[1]。現(xiàn)代西醫(yī)多采用利尿、擴血管、強心等治療方法，這些治療方法在改善臨床癥狀、扭轉(zhuǎn)心肌重塑、抑制病情進(jìn)展方面具有重要意義，但在臨床治療過程中，存在較多用藥禁區(qū)，藥物使用受到限制[2-3]。中醫(yī)治療主張辨證論治，強調(diào)因人而異，重視多靶點、多途徑、多環(huán)節(jié)干預(yù)，以達(dá)諸藥相伍、協(xié)同增效之功，其中炙甘草湯應(yīng)用較為廣泛[4]。基于此，本研究采用炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年慢性心力衰竭，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2017年10月于我院收治的128例老年慢性心力衰竭病人為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組64例，男30例，女34例；年齡60～78(68.38±4.39)歲；美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級43例；左心衰竭38例，右心衰竭26例。觀察組64例，男28例，女36例；年齡60～76(68.19±4.32)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級39例；左心衰竭34例，右心衰竭30例。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]，伴急性肺水腫，踝部水腫，肝大，夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽，肺部啰音，頸靜脈怒張，心臟擴大，靜脈壓增高>16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，出現(xiàn)第三心音奔馬律，肝頸回流征陽性，活動后出現(xiàn)呼吸困難，伴有胸腔積液等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中氣虛血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：氣短、心悸、活動后加重；次癥：胸脅滿悶、胸痛、面色無華、口唇青紫、咳痰、下肢浮腫、脅下痞塊；舌脈：舌暗，有瘀斑，脈沉澀。符合上述全部主癥兼有舌脈及任何兩項次癥即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②NYHA為Ⅱ級、Ⅲ級；③年齡≥60歲；④對本研究知情且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；②伴精神疾病史及過敏體質(zhì)或?qū)Ρ痉剿幬锍煞诌^敏者；③合并嚴(yán)重心源性休克、室性心律失常、縮窄性心包炎、肺栓塞、全身感染、梗阻型心肌病、青光眼等；④參加本研究前1個月內(nèi)出現(xiàn)急性冠脈綜合征，前半年內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)或冠狀動脈旁路搭橋術(shù)治療者；⑤哺乳期或妊娠期女性。

1.5 治療方法 兩組均采用基礎(chǔ)治療，包括限鈉、限水、適度臥床休息、適度運動、低流量吸氧、控制感染及血壓等。

1.5.1 對照組 常規(guī)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鹽酸貝那普利片(上海新亞藥業(yè)閔行有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20044840，規(guī)格：每片10 mg)10 mg，每日1次口服；咳嗽無法耐受者，調(diào)整為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦鉀片(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130048，規(guī)格：每片50 mg)50 mg，每日1次口服。常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：每片25 mg)12.5 mg，每日2次口服。利尿劑予以呋塞米片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32021428，規(guī)格：每片20 mg)20 mg，每日1次口服；或予以醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33020070，規(guī)格：每片20 mg)20 mg，每日1次口服；或予以地高辛片(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31020678，規(guī)格：每片0.25 mg)0.125 mg，每日1次口服。按照病人具體病情、自身耐受狀況、有無禁忌證等調(diào)整用藥。以4周為1個療程，持續(xù)治療3個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予炙甘草湯加減方，組方：炙甘草12 g，火麻仁10 g，麥冬10 g，人參6 g，桂枝9 g，阿膠6 g，生地黃50 g，生姜9 g，大棗10枚。氣喘明顯者加葶藶子10 g；下肢腫脹嚴(yán)重者加冬瓜皮20 g；失眠者加琥珀10 g。中藥購自杭州默沙東制藥有限公司。上述諸藥沸水煎制留液200 mL，每日1劑，每次100 mL。以4周為1個療程，持續(xù)治療3個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血流動力學(xué)監(jiān)測 于治療前后采用FMS無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀(荷蘭FMS公司)行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，嚴(yán)格遵循說明書操作，觀察心率、收縮壓、舒張壓、心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、外周阻力指數(shù)、加速指數(shù)、胸部液體含量變化。

1.6.2 心肌酶譜指標(biāo)檢測 抽取病人清晨空腹靜脈血5 mL，采用URIT-8060全自動生化分析儀(常州銳品精密儀器有限公司)行心肌酶譜5項指標(biāo)檢測，包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)。

1.7 中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年版)》[6]，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?；救函熜е笖?shù)≥95%；顯效：療效指數(shù)70%～<95%；有效：療效指數(shù)30%～<70%；無效：療效指數(shù)<30%。總有效率=(基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 觀察組總有效率為87.50%，對照組總有效率為65.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=8.533，P=0.003

2.2 兩組血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果比較 兩組治療前血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后收縮壓、舒張壓與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，心率、外周阻力指數(shù)、胸部液體含量較治療前明顯下降(P<0.05)，心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、加速指數(shù)較治療前明顯上升(P<0.05)；觀察組治療后外周阻力指數(shù)、胸部液體含量明顯低于對照組(P<0.05)，心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、加速指數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)，其他血流動力學(xué)指標(biāo)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

組別 例數(shù)時間心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心臟指數(shù)[L/(min·m2)]觀察組64治療前109.51±18.24131.22±26.3272.13±10.202.17±0.53治療后72.56±13.25130.11±29.5074.54±11.023.46±0.721)t值13.1120.225-1.284-11.543P0.0000.823 0.202 0.000對照組64治療前108.86±18.82131.52±25.0172.10±10.242.20±0.55治療后73.64±13.30130.04±28.2374.50±9.102.57±0.54t值12.2260.314-1.402-3.840P0.0000.754 0.164 0.000組別時間每搏指數(shù)(mL/m2)外周阻力指數(shù)[L/(min·m2)]加速指數(shù)(min)胸部液體含量(mL)觀察組治療前36.36±10.563 856.39±633.3660.56±11.3444.51±6.72治療后44.74±12.681)1 577.33±494.531)88.37±14.311)26.16±5.601)t值-4.06322.689-12.18516.782P 0.0000.000 0.0000.000對照組治療前34.56±9.023 854.21±692.1860.51±10.3044.56±6.78治療后38.17±10.882 056.28±465.1273.70±12.3335.63±5.72t值-2.04318.383-6.5688.054P 0.0430.000 0.0000.000

注：1 mmHg=0.133 kPa。與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組心肌酶譜指標(biāo)比較 兩組治療前心肌酶譜指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明顯低于治療前(P<0.05)，且觀察組治療后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

組別 例數(shù)時間ASTCKCK-MBLDHα-HBDH觀察組64治療前52.20±6.80199.52±47.1043.40±8.72312.00±40.50396.75±46.74治療后28.62±4.301)117.90±41.241)20.80±7.201)166.80±40.701)251.73±29.081)t值23.44710.43015.98820.23121.075P0.0000.0000.0000.0000.000對照組64治療前53.10±7.40198.83±51.1043.25±8.60311.90±52.42395.84±45.68治療后39.70±5.71164.80±46.6631.06±6.80224.65±45.86311.00±38.62t值11.4693.9348.89510.02211.346P0.0000.0000.0000.0000.000

與對照組治療后比較，1)P<0.05

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，既往報道證實心肌重塑在慢性心力衰竭進(jìn)行性發(fā)展過程中占有重要地位，目前，臨床常用的心力衰竭治療藥物主要包括利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β-受體阻滯劑及洋地黃制劑等[7]，但單純西醫(yī)治療療效報道不一，因中醫(yī)藥治療心力衰竭具有療效肯定、副作用少的優(yōu)勢逐漸受到臨床醫(yī)師和病人青睞。中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭屬“水腫”“心悸”等范疇，為本虛標(biāo)實證，與年老體衰、肺病日久、邪毒侵襲、飲食不潔、情志失調(diào)等因素密切相關(guān)，以心氣虛為發(fā)病基礎(chǔ)，氣虛血瘀貫穿始終[8]。中醫(yī)辨證施治以扶正補氣為主，施以祛邪之法，兼顧活血補血，其中炙甘草湯為常用方[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，證實炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)較單純西醫(yī)治療效果更佳。炙甘草湯適用于心脈失養(yǎng)、陰血陽氣虛弱之證，方中甘草補中氣之虛，瀉心下之痞；生姜宣通郁滯，桂枝暢達(dá)衛(wèi)陽，陽氣一充，血脈得通，經(jīng)絡(luò)暢行；大棗解邪氣之留結(jié)，生地黃養(yǎng)血滋陰；火麻仁油滑潤澤，麥冬生津潤燥，潤肺化痰，利氣寬胸；人參大補元氣，阿膠補血滋陰。諸藥合用，結(jié)合常規(guī)西醫(yī)治療，共奏益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血之功效。毛美嬌等[10]通過對46例慢性心力衰竭病人(氣虛血瘀型)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組總有效率明顯高于常規(guī)西藥組，證實炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭療效更為明顯，這與本研究結(jié)論一致。謝勝明[11]研究顯示胺碘酮聯(lián)合炙甘草湯加減方能有效預(yù)防心肌重構(gòu)，改善病人心功能，充分證實了炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭的有效性。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后心率、外周阻力指數(shù)、胸部液體含量較治療前明顯下降，心臟指數(shù)、每搏指數(shù)較治療前明顯上升，且觀察組治療后外周阻力指數(shù)、胸部液體含量明顯低于對照組，心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、加速指數(shù)較對照組高，證實炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對老年慢性心力衰竭病人血流動力學(xué)具有重要影響，與郭晶晶等[12]研究結(jié)果一致。甘草主要化學(xué)成分為甘草酸，有研究報道稱甘草中含有氨基酸、香豆素類、雌性激素、有機酸等多種化學(xué)成分、黃酮類化合物、三菇類化合物，抗炎、抗氧化、抗過敏、增強免疫等作用明顯[13]。而炙甘草湯內(nèi)含有人參總皂苷、甘草酸、麥冬總皂苷，據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷擴張血管效果明顯，能有效增強心肌收縮力，降低心肌耗氧量，而甘草酸對α、β受體具有刺激作用，能促進(jìn)冠狀動脈血流量、心排血量增加[14]。畢穎斐等[15]認(rèn)為，炙甘草湯益氣通陽、活血化瘀，輔以西醫(yī)可共奏抗凝、抗血小板聚集及改善心肌代謝之功效。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明顯低于治療前，且觀察組治療后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明顯低于對照組，證實炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年慢性心力衰竭能有效抑制心肌重塑，改善病人心功能。研究證實，心肌酶作為心肌損傷判斷的重要標(biāo)準(zhǔn)，一旦血清中的心肌酶含量下降，則預(yù)示著心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死或損傷[15]。有報道指出，常規(guī)西藥治療(如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等)能維持正常心肌酶，減輕病人心肌損害，提高心肌功能；而加以炙甘草湯，益氣補中，化生氣血，復(fù)心氣、通心陽、足心血、充心脈，有助于改善心肌細(xì)胞血氧供應(yīng)，促使心臟房室傳導(dǎo)功能得到恢復(fù)，修復(fù)受損心肌細(xì)胞，最終達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞、改善心功能的目的[16-18]。本研究中雖證實炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年慢性心力衰竭療效明顯，但由于選取樣本量有限，可能存在抽樣誤差，再加上未觀察遠(yuǎn)期療效，有待進(jìn)一步延長觀察時間予以跟蹤隨訪。同時，炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對不同基礎(chǔ)疾病所致老年慢性心力衰竭病人的治療效果尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，炙甘草湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年慢性心力衰竭療效明顯，能有效改善血流動力學(xué)與心肌酶譜指標(biāo)，改善病人心功能，增加心肌收縮力。