朱建勛

(宜昌市第二人民醫(yī)院老年病科，湖北 宜昌 443000，zhujianxun@163.com)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)半數(shù)的老年人同時(shí)患有3種或更多的慢性病[1]。老年病不僅影響患者的身體和生活質(zhì)量，對(duì)患者的心理健康也造成一定沖擊[2]。因此，對(duì)于老年病患者，醫(yī)務(wù)人員需要給予他們身-心-社-靈多個(gè)維度的關(guān)注和支持。

只有了解患者的生命境遇與疾苦體驗(yàn)，才能了解他們對(duì)疾病的認(rèn)知與感受，進(jìn)而提供更有針對(duì)性的醫(yī)療與照護(hù)。敘事醫(yī)學(xué)，就是這樣一個(gè)通往患者世界的路徑[3]。敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人是美國(guó)哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫(Rita Charon)醫(yī)生、教授，她在2001年提出這個(gè)概念。她將醫(yī)者的“敘事能力”定義為“吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力”，與患者充分共情、踐行醫(yī)者職業(yè)精神、主動(dòng)自我反思等，都是敘事能力的體現(xiàn)。敘事醫(yī)學(xué)則是具備“敘事能力”的醫(yī)護(hù)人員所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)模式[4]。當(dāng)前，盡管敘事醫(yī)學(xué)的理念自提出以來(lái)已經(jīng)有近20年時(shí)間，在國(guó)內(nèi)近幾年也頗受關(guān)注。然而，關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的理論研究以及敘事醫(yī)學(xué)教育研究較多，將敘事醫(yī)學(xué)作為一種干預(yù)手段對(duì)患者身心健康作為干預(yù)的研究較少[5]。本次研究以定量研究與質(zhì)性研究相結(jié)合的方法，評(píng)價(jià)敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)老年病患者心理健康影響，為日后的敘事醫(yī)學(xué)模式介入臨床提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月-2018年6月在某醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院患者40例，在該院治療均在7天以上。入組條件：①符合老年病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②精神狀態(tài)正常，意識(shí)清晰，能開(kāi)展訪談。③已知腦卒中診斷；④患者自愿參加本次調(diào)查，本人或家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。②無(wú)法進(jìn)行追蹤隨訪者。所在醫(yī)院?jiǎn)挝粋惱砦瘑T會(huì)審核通過(guò)。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組20人。研究組：年齡62～77歲，平均(67.5±4.1)歲。男12人，女8人。病程6個(gè)月～3年，平均(2.2±0.2)年。對(duì)照組：年齡(63～76)歲，平均(66.9±3.9)歲。男11人，女9人。病程6個(gè)月～3年，平均(2.1±0.4)年。兩組患者人口學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)方法。

對(duì)照組患者按常規(guī)的診療與護(hù)理，醫(yī)生結(jié)合患者自身情況制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)士做好基礎(chǔ)護(hù)理等。對(duì)研究組的干預(yù)，研究者綜述敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)，參照潘麗師等[6]對(duì)腦卒中患者的敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)方法，制定以下干預(yù)策略：將敘事醫(yī)學(xué)訪談作為干預(yù)手段。訪談?dòng)苫颊叩呢?zé)任醫(yī)生或護(hù)士主持，要求訪談?wù)呓邮苓^(guò)敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，富于共情能力。敘事醫(yī)學(xué)訪談的中心是關(guān)注患者的生命境遇和病中體驗(yàn)，整合了身體-心理-社會(huì)適應(yīng)多個(gè)維度，探索單純生理指標(biāo)之外的患者體驗(yàn)。在訪談中，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知傾聽(tīng)患者的故事，與他們充分共情，了解患者疾苦，并給予回應(yīng)[7]。在本次研究中，研究人員對(duì)20位研究組的老年病患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談在醫(yī)院的休息室進(jìn)行，對(duì)訪談內(nèi)容雙人記錄并核對(duì)。對(duì)每位患者在入院時(shí)、一周后、半個(gè)月后進(jìn)行三次敘事醫(yī)學(xué)訪談，每次40分鐘～1小時(shí)。訪談前向參與者講解本次研究，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 定量研究方法。

在患者入院時(shí)和出院一個(gè)月后測(cè)量?jī)山M患者的抑郁和焦慮情況，并比較。

研究工具：運(yùn)用SDS量表測(cè)量患者自評(píng)抑郁情緒，量表共20個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題有四個(gè)選項(xiàng)。累積20個(gè)條目評(píng)分為SDS總粗分，總粗分×1.25取其整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)總分。標(biāo)準(zhǔn)分≥50分表明存在抑郁情緒，分值越高，抑郁情緒程度越高[8]。同理，SAS量表的也以50分為界限，分?jǐn)?shù)越高，患者焦慮情緒越多[9]。

1.2.3 定性研究方法。

在患者出院一個(gè)月后，對(duì)研究組患者進(jìn)行一次定性訪談，本次訪談的中心是了解患者對(duì)敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)?；颊呔蛿⑹箩t(yī)學(xué)干預(yù)的感受、作用和期望等做出表述。本次訪談20～40分鐘，在患者回訪時(shí)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 定量研究結(jié)果

對(duì)兩組患者入院時(shí)及出院后一個(gè)月的SDS和SAS得分進(jìn)行比較。入院時(shí)，研究組患者SDS得分為(64.21±3.12)分，對(duì)照組SDS得分為(65.40±4.42)分。研究組患者SAS得分為(66.15±2.89)分，對(duì)照組SAS的得分為(65.34±3.12)分。兩組患者的SDS和SAS得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。出院一個(gè)月后，研究組的SDS得分為(52.34±4.66)分，對(duì)照組SDS得分為(63.15±3.98)分，研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。研究組的SAS得分為(54.25±3.96)分，對(duì)照組SAS得分為(60.13±4.31)分，研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。

表1 入院時(shí)兩組患者SDS和SAS得分比較

表2 出院一個(gè)月時(shí)兩組患者SDS和SAS得分比較

2.2 定性研究結(jié)果

定性研究主要有三點(diǎn)結(jié)果。第一敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)減少了其抑郁和焦慮情緒。如因冠心病住院的女性患者C：“我覺(jué)得醫(yī)生能和我這么聊天非常好，我把我擔(dān)心的都跟她說(shuō)了，她也愿意幫我解答很多顧慮的事。我也就不那么天天操心了，畢竟對(duì)我這病都了解了?！币蚵璺巫≡旱哪行曰颊逨：“我這喘氣都費(fèi)勁，都不知道能活到哪天，也不愿意和家人說(shuō)。護(hù)士聽(tīng)我嘮叨，還幫我很多忙，給我解答問(wèn)題。我感覺(jué)其實(shí)話說(shuō)出去了，就不那么抑郁了?！钡诙颊邔?duì)敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)和醫(yī)患共情有較大需求。如因高血壓住院的女性患者D：“我覺(jué)得這種訪談應(yīng)該在出院后延續(xù)，比如護(hù)士隨訪的時(shí)候。這種面對(duì)面的交流特別好，患者太需要了。”第三，患者提出敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)建議。如因慢阻肺住院的女性患者G：“我覺(jué)得敘事應(yīng)該循序漸進(jìn)地開(kāi)展，剛開(kāi)始時(shí)候就問(wèn)一些比較個(gè)人的問(wèn)題，我們有點(diǎn)不習(xí)慣，到后來(lái)當(dāng)然覺(jué)得被醫(yī)生了解是好的，他們?cè)陉P(guān)注我?！币蚰X卒中住院的男性患者A，他曾經(jīng)是醫(yī)生，這樣建議：“敘事和健康教育結(jié)合，可能患者會(huì)受益更多，比那種刻板的宣教要好很多?！?/p>

3 討論

通過(guò)實(shí)證研究，本次研究證實(shí)了敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)有助于緩解老年病患者的焦慮和抑郁情緒。敘事醫(yī)學(xué)對(duì)患者的積極作用，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的所相似。例如：朱小玲等[10]證實(shí)了敘事醫(yī)學(xué)能提高糖尿病患者自我護(hù)理的依從性。金宗蘭等[11]發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)能夠降低腎癌患者的抑郁和焦慮情緒。崔文偉等[12]發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)能促進(jìn)上消化道惡性腫瘤合并出血患者掌握疾病知識(shí)掌握，降低其疼痛率，緩解其焦慮情緒。對(duì)于老年病患者，西方國(guó)家也有相關(guān)實(shí)踐。例如，意大利的醫(yī)院將敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)用于老年患者，以期為個(gè)性化治療方案的制定提供依據(jù)[13]。這說(shuō)明，盡管敘事醫(yī)學(xué)模式在當(dāng)前醫(yī)學(xué)界不是主流，但在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)展了一些實(shí)踐。

3.1 敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)有效的原因

敘事醫(yī)學(xué)對(duì)患者有助于減輕老年病患者的負(fù)性情緒，提高其心理健康水平，主要基于以下原因：首先，老年病屬于慢性病，病程長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期受疾病折磨，心理負(fù)擔(dān)較重。敘事醫(yī)學(xué)尊重患者的故事，本身給患者一個(gè)宣泄情感的窗口，患者在敘事中被關(guān)注，痛苦有所稀釋，減輕了心理負(fù)擔(dān)。其次，在敘事中，醫(yī)患之間充分共情，有助于推進(jìn)醫(yī)患共同決策，醫(yī)生尊重患者的選擇，能與患者一同討論病情，有助于減輕患者的顧慮，提高心理健康水平[14]。此外，在敘事的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員了解患者的顧慮后，能為之提供有針對(duì)性的幫助，并且聯(lián)合其家屬等為患者提供對(duì)應(yīng)的支持，這有助于患者負(fù)性情緒的減輕。

3.2 干預(yù)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及解決措施

本次敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)如下幾個(gè)問(wèn)題：第一，在醫(yī)務(wù)人員普遍忽略患者感受的現(xiàn)狀下，患者對(duì)這種模式并不適應(yīng)，有一定的警惕和緊張情緒。第二，部分醫(yī)務(wù)人員刻板按照訪談提綱提問(wèn)，在回應(yīng)方面較為不自然，導(dǎo)致溝通不順暢。第三，部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)浪費(fèi)時(shí)間，積極性不高。針對(duì)以上問(wèn)題，提出以下對(duì)策：首先，在干預(yù)前，向患者及其家屬做好“預(yù)熱”，更加詳細(xì)介紹敘事醫(yī)學(xué)的目的、意義和具體過(guò)程，讓患者對(duì)干預(yù)形成心理預(yù)期。其次，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)者的敘事醫(yī)學(xué)技巧培訓(xùn)。敘事是以共情出發(fā)，但溝通技巧必不可少。最后，加強(qiáng)醫(yī)者的人文教育，使其真正意識(shí)到醫(yī)療的本質(zhì)，即兼顧治療與照護(hù)，兼顧技術(shù)與人文關(guān)懷。

此外，定性研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)敘事醫(yī)學(xué)模式有較多的需求，這是因?yàn)楫?dāng)前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療大環(huán)境中，仍然普遍存在重技術(shù)輕人文的取向，患者的主觀感受不被重視[15]。本次研究開(kāi)啟了敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)，患者的想法和需求得到釋放。此外，患者對(duì)敘事醫(yī)學(xué)模式介入臨床提供了建議，日后在敘事醫(yī)學(xué)中融入健康教育，注重將敘事醫(yī)學(xué)與延續(xù)性照護(hù)的結(jié)合方面可以有所開(kāi)拓。

綜上所述，本次研究證實(shí)了敘事醫(yī)學(xué)作為一種干預(yù)模式，有助于減少老年病患者的抑郁和焦慮情緒，提高其心理健康水平。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重?cái)⑹履芰Φ奶嵘?，將敘事醫(yī)學(xué)理念和方法融入臨床實(shí)踐。此外，醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)教育者應(yīng)注重?cái)⑹箩t(yī)學(xué)教育，同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的共情能力和敘事能力，更好地為患者提供人文關(guān)懷[16]。