王晶晶，張樞書，黃曉玲※

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科，重慶 400016； 2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院放射科，重慶 400037)

乳腺癌是世界上第二最常見的腫瘤，是迄今為止女性最常見的癌癥，嚴重影響女性的身體健康。據GLOBOCAN報道，估計全球乳腺癌新發(fā)病例為167萬，約占所有腫瘤的25%[1]，估計每年至少有40萬女性死于乳腺癌，占腫瘤死亡人數的14%，位于全球女性發(fā)病率和死亡率第1位[2]。據預測，2021年我國乳腺癌病例將達到220萬，發(fā)病年齡在35～49歲，相當于每10萬女性中有100多例新增病例[3]。乳腺癌根據分子分型，主要分為5種亞型，包括luminal A型、lumina B型、人表皮生長因子受體(human epidermal growth factor receptor，HER)-2過表達型、基底細胞樣型和正常細胞樣型[4]，有50%～85%的三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)屬于基底細胞樣型[5]，而TNBC占乳腺癌類型的10%～27%[6]。TNBC特指雌激素受體、孕激素受體、HER均表達為陰性的一種特殊類型的乳腺癌，其好發(fā)于年輕女性，具有異質性高、侵襲性高、復發(fā)率高、病死率高、易轉移(最常見于肺和腦)、預后差、高潛在惡性風險、缺乏有效的特異性靶點治療等特點[7]，且TNBC患者的2、5、10年的生存率分別為80.8%、66.5%、55.2%，明顯低于非TNBC患者[8]，因此早發(fā)現、早診斷、早治療TNBC尤為重要。TNBC的輔助影像學檢查方法包括超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和X線。有學者[9-10]將TNBC超聲、X線及MRI的成像特征進行比較，發(fā)現MRI的診斷符合率最高(98.28%)，其次超聲(92.24%)，X線的診斷符合率最低(79.31%)。盡管MRI的診斷符合率最高，但是MRI檢查費用昂貴，耗時長，而乳腺X線攝影具有一定的輻射，對于孕婦等特殊人群具有一定的禁忌證。綜合考慮，超聲是乳腺疾病(包括TNBC)的最佳影像學及首選檢查方法?，F就各種超聲技術在TNBC診斷中的應用進展進行綜述，旨在提高對TNBC的超聲診斷水平。

1 TNBC的二維超聲

TNBC的二維超聲圖像通常可以顯示腫塊大小、形態(tài)、邊緣、邊界、暈環(huán)、內部回聲、后方回聲、微鈣化以及腋窩淋巴結等情況。

1.1TNBC腫塊大小 相關研究表明，TNBC的體積一般較大。楊培勝等[11]對比分析33例TNBC和280例非TNBC患者，發(fā)現TNBC組腫塊最大直徑≥2.0 cm 的例數比非TNBC組多。Li等[6]回顧性分析2013—2014年的50例TNBC患者與179例非TNBC患者，同樣發(fā)現更多的TNBC腫塊的最大直徑>2 cm。而Wojcinski等[12]研究發(fā)現，TNBC組與非TNBC組的平均腫瘤大小分別為2.8、2.0 cm，比較差異有統(tǒng)計學意義。因此，TNBC多表現為>2 cm的腫塊，發(fā)生的原因大多可能與發(fā)現腫塊的時間有關，腫塊生長速度快，發(fā)現時腫塊體積已偏大。

1.2TNBC腫塊形態(tài) TNBC在形態(tài)上多表現為形態(tài)規(guī)則，但是微小分葉狀也是重要聲像圖辨別之一的特征。張慧等[13]發(fā)現，TNBC腫塊主要呈圓形或橢圓形，其中不規(guī)則形腫塊的概率明顯低于 非TNBC。Kojima等[14]研究80例TNBC超聲和鉬靶的影像學特征，發(fā)現74例(92.5%)TNBC在超聲圖像上呈規(guī)則的橢圓形腫塊。相似地，張曉曉等[15]通過對Luminal型、HER2過表達型乳腺癌以及TNBC研究發(fā)現，TNBC在形態(tài)不規(guī)則腫塊中所占的比例最少，提示其更多呈形態(tài)規(guī)則的腫塊。Choi等[16]也認為TNBC為橢圓形腫塊。但是，Yang等[17]通過對302例乳腺癌患者行超聲檢查，發(fā)現雌激素受體(+)、HER2(+)、TNBC組中腫塊的形態(tài)均更多表現為不規(guī)則，呈微小分葉狀，更少的表現為圓形或橢圓形，其所占比例分別為19.2%、22.7%、29.3%。因此，在診斷TNBC時，尤其注意形態(tài)規(guī)則的微小分葉狀腫塊。

1.3TNBC腫塊邊緣 乳腺腫塊邊緣征象往往是辨別乳腺腫塊良惡性的標準之一。王穎芳等[18]認為,TNBC組腫塊邊緣無毛刺征者在所研究的病例中的比例高于非TNBC組，且TNBC組較多表現為邊緣完整。楊潔等[19]對TNBC和非TNBC術前超聲檢查分析發(fā)現，病灶邊緣毛刺或分葉在TNBC組占了相對較少的比重。朱燦[20]同樣認為TNBC組的邊緣毛刺征比例明顯低于非TNBC組。但Krizmanich-Conniff等[21]發(fā)現89%TNBC腫塊在超聲上表現為邊緣不光整、銳利，推測其原因可能是由于樣本量太小或者是超聲儀器的成像原因。同樣，賈曉紅等[22]回顧性分析發(fā)現TNBC組中邊緣不光整的病例達到79%，并且兩組的差異有統(tǒng)計學意義。邊緣光整的TNBC可能與以推擠式生長方式的特殊病理類型腫塊相關，而邊緣毛刺的TNBC可能與乳腺癌向周圍組織浸潤生長有關，其中包括非特殊類型的浸潤性乳腺癌。因此,TNBC腫塊邊緣的評估還需要一個統(tǒng)一的標準。

1.4TNBC腫塊邊界 TNBC雖然為惡性腫瘤，但是大多數腫塊邊界較為清楚，與周圍正常腺體組織分界清晰。有學者研究認為,邊界清晰的TNBC與邊界不清晰的TNBC比例約為22∶3，占比高達88%[6]。Li等[6]認為88%TNBC腫塊較多表現為邊界清楚。同樣，賈曉紅等[22]分析發(fā)現91.67%的TNBC邊界清楚。Krizmanich-Conniff等[21]發(fā)現71%的TNBC有清楚的邊界。其原因可能與TNBC是惡性腫瘤相關，因其生長速度快，纖維組織較少，瘤細胞分布均勻，與周圍組織的聲阻抗差較大，產生更強的反射波，所以腫塊的邊界更加清晰。

1.5TNBC腫塊暈環(huán) 腫塊暈環(huán)是對周邊組織的炎癥反應和炎癥的組織病理學行為的宏觀表現，其周邊的高回聲暈是乳腺癌向周圍組織浸潤生長的表現之一。鄭雪等[23]將TNBC組與雌激素受體陽性組、HER-2陽性組比較，發(fā)現TNBC組腫塊高回聲暈較少見。Li等[6]發(fā)現TNBC組較少表現為暈環(huán)。Wojcinski等[10]認為TNBC暈環(huán)的出現顯著低于非TNBC(39.4%比62.8%)。楊培勝等[11]對TNBC與非TNBC高頻超聲征象比較，發(fā)現TNBC組中腫塊周邊高回聲暈較非TNBC組少。因此，對待高回聲暈的低回聲腫塊，尤其警惕TNBC。

1.6TNBC腫塊的內部回聲 與乳腺腺體、脂肪組織相比，乳腺癌內部回聲多呈現為低回聲。Li等[6]發(fā)現TNBC組腫塊表現為低回聲，且極低回聲的表現趨勢更高。Krizmanich-Conniff等[21]發(fā)現，TNBC最常見的超聲特征為低回聲。楊培勝等[11]認為TNBC組與非TNBC組腫塊的內部為低回聲，占較大的比例。說明TNBC大多表現為低回聲，其原因可能為TNBC易出現變性和壞死有較大的關系。

1.7TNBC腫塊后方回聲 高級別、高度細胞局限性癌往往具有更強的透射傳輸性，因此推測TNBC腫塊后方回聲一般為增強。楊培勝等[11]發(fā)現TNBC與非TNBC比較，后方回聲差異有統(tǒng)計學意義，TNBC組后方回聲增強較非TNBC組增加，后方回聲衰減減少。Li等[24]研究發(fā)現，TNBC組腫塊后方回聲增強的OR=2.09，P=0.004。王穎芳等[18]認為TNBC組在超聲上較少表現為后方伴聲影。但是，賈曉紅等[22]研究發(fā)現TNBC較多表現為后方回聲衰減，推測其原因可能與腫塊大小相關。因此，在TNBC腫塊后方回聲的評估需要一個統(tǒng)一的標準。1.8TNBC腫塊微鈣化 微鈣化通常是指直徑為0.2～0.5 mm的點狀強回聲，后方無聲影，多呈簇狀分布，通常與腫瘤組織壞死后的鈣鹽沉積相關。朱燦[20]發(fā)現TNBC組病灶內部鈣化所占比例為25.4%，低于非TNBC組(54.6%)。張曉曉等[15]研究認為，腫塊出現微鈣化在Luminal型、HER-2過表達型及TNBC中的比例分別為28.2%、56.5%、32.4%，可以看出HER-2過表達型腫塊更易出現微鈣化。反之，Yang等[17]發(fā)現TNBC腫塊與缺乏微鈣化顯著相關。出現這兩種結果的原因可能與微鈣化檢出率低相關，腫塊微鈣化的評估還需要進一步研究。

1.9TNBC的腋窩淋巴結 TNBC腫塊發(fā)現較晚，發(fā)現時大多伴有淋巴結轉移。張毅等[25]研究發(fā)現TNBC組腋窩淋巴結轉移率高于非TNBC組，隨后張毅等[26]單因素分析TNBC組與非TNBC組腋窩淋巴結研究發(fā)現，TNBC組腋窩淋巴結短徑≥0.5 cm、縱橫徑之比≥1.0、淋巴結轉移的比例高于非TNBC組?？蔓惷鞯萚27]認為，TNBC腋窩淋巴結陽性轉移率高于非TNBC組。推測TNBC腺體分化程度較差，腫瘤細胞具有較強的侵襲能力，易通過轉移侵襲遠處組織，尤其是腋窩淋巴結。

2 彩色多普勒超聲對TNBC的診斷

血管表皮生長因子受體能夠促進血管生成，TNBC腫塊中的血管表皮生長因子受體表達水平可能較高，所以TNBC腫塊的微血管較豐富。根據Alder血流分級方法，觀察腫塊血流的供應情況。0級：未見血流信號；1級：少量血流，可見1～2處點狀血流信號；2級：中等血流，可見3～4處點狀血流信號或1條清晰的血管，其長度接近或超過腫塊的半徑；3級：豐富血流，可見4處以上點狀血流信號或2條清晰的血管。王曉玲等[28]研究2011年1月至2013年12月的44例TNBC患者，發(fā)現TNBC腫塊內部的血流分級在Ⅱ～Ⅲ級所占的比例為79.54%，明顯高于非TNBC。楊潔等[19]認為TNBC組血流分布Ⅱ～Ⅲ級(80%)、最大峰值流速>20 cm/s(45%)、阻力指數>0.7(85%)，均稍高于非TNBC組，但差異無統(tǒng)計學意義。提示與腫瘤的惡性程度相關，惡性程度越高，血流越豐富、速度越高、阻力指數越高。Wang等[29]對75例TNBC患者和135例孕激素受體陽性/HER-2陰性患者行回顧性研究發(fā)現，兩組之間的Adler分級、峰值血流速度以及阻力指數差異無統(tǒng)計學意義，TNBC組中14.7%為Adler 0～1級，32%為Adler 2級，53.3%為Adler 3級。其原因可能為TNBC腫塊絕大多數表現為血流豐富，但是具體分級還需要一個統(tǒng)一標準。

3 超聲造影對TNBC的診斷

超聲造影可觀察到腫塊內的微小血管，是鑒別腫瘤良惡性的有效可靠方法。黃小莉等[30]從造影增強模式、穿支血管、造影后腫塊的大小來分析TNBC與非TNBC，發(fā)現TNBC造影后更多表現為高增強、穿支血管更多見、造影前后腫塊的大小差值較小。何鑫等[31]對37個TNBC病灶和33個HER-2過表達型病灶進行回顧性對比研究發(fā)現，23個TNBC病灶造影后的時間-強度曲線類型為速升速降型，10個為平臺型，4個為持續(xù)上升型，而HER-2過表達型病灶組中22個為速升速降型，9個為平臺型，2個為持續(xù)上升型，且兩組之間的時間-強度曲線類型比較差異無統(tǒng)計學意義。超聲造影可對良惡性腫瘤進行初步判斷，聯(lián)合超聲造影定性和定量研究，可大大提高惡性腫塊的檢出率。

4 超聲彈性成像對TNBC的診斷

超聲彈性成像是一種測量組織硬度的新方法，根據對組織的彈性硬度不同進行編碼，用彩色來反映組織的硬度進行評分，與組織病變的良惡性相關。Wan等[32]采用聲脈沖輻射力成像技術(acoustic radiation force impulse,ARFI)，回顧性研究234例經手術病理證實為乳腺癌的患者，發(fā)現>90%TNBC腫塊的彈性成像評分在4分或5分，且平均最高剪切波速度值為(7.36±1.83) m/s，說明TNBC與ARFI成像的高彈性評分和平均剪切波速度相關，ARFI是評估TNBC實用性高的輔助工具。魏晏平等[33]認為，TNBC與非TNBC彈性評分為4～5分，所占的比例分別為91.18%和93.29%，差異無統(tǒng)計學意義。段洪梅等[34]認為TNBC腫塊評分為4～5分者占82.05%，說明TNBC腫塊質地較硬，惡性程度較大。反之，趙春蓉[35]研究發(fā)現，TNBC組低彈性評分(1～3分，多為良性)率高于非TNBC組，差異無統(tǒng)計學意義。Li等[6]發(fā)現，TNBC組的平均應變率比值為4.70±1.29，非TNBC組的平均應變率比值為5.14±1.53，但是兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。Yeo等[36]發(fā)現，超聲彈性成像曲線下面積(0.869)較常規(guī)超聲(0.650)或彩色多普勒超聲(0.576)增加，超聲彈性成像的特異度和準確度有所增加，但靈敏度的差異無統(tǒng)計學意義。

5 超聲光散射成像對TNBC的診斷

超聲光散射成像是利用腫塊總血紅蛋白水平和氧飽和度與其參考數據之間的差異來計算研究對象的光學特征以及超聲特征，如大小、生長方向、形狀、邊緣和后方回聲等[37]。劉燦等[38]認為，TNBC組的總血紅蛋白水平、氧飽和度及超聲光散射成像乳腺影像報告和數據系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分級的診斷準確率分別為91.67%、83.33%、83.33%，而非TNBC組相應的診斷準確率分別為91.49%、90.07%、90.78%，比較差異無統(tǒng)計學意義，在超聲光散射成像中，TNBC與非TNBC表現相似，均出現高總血紅蛋白水平、低氧飽和度的惡性病灶的特征，與良性腫塊的低總血紅蛋白水平、高氧飽和度不同，因此應用超聲光散射成像可降低TNBC的誤診率。超聲光散射成像可以反映腫塊的代謝情況，對良惡性的鑒別具有重要意義，但是其檢查費用較高，耗時長，所以現階段使用較少。

6 超聲對TNBC的新輔助化療評估

TNBC缺乏有效的靶向治療，僅對化療敏感性較高。李妙珊等[39]對53例TNBC患者行新輔助化療(紫杉醇聯(lián)合順鉑方案)方案，均在化療前、第2周期末、第4周期末行超聲檢查，以腫塊的最大徑線、血流改變、彈性評分進行化療后評估，發(fā)現TNBC新輔助化療后以上參數均較化療前下降。周如海等[40]采用常規(guī)超聲和超聲造影對54例乳腺癌患者行新輔助化療，發(fā)現化療前原發(fā)灶體積、超聲造影劑灌注區(qū)域較化療后縮小，增強強度較化療后減弱。所以，超聲技術對于乳腺腫瘤化療效果的評估具有重要價值。楊潔等[41]對32例TNBC患者行TAC(多西他賽+吡柔比星+環(huán)磷酰胺)方案后，發(fā)現超聲評價TNBC的原發(fā)灶及腋窩淋巴結轉移化療效果與病理評估的一致性較高，是有效的評價方法。因此，超聲可以通過觀察TNBC腫塊化療后的一系列聲像圖，如腫塊大小、邊緣、血流、彈性等，輔助臨床評估化療效果，指導化療措施。

7 小 結

TNBC超聲聲像圖多表現為體積較大(>2 cm)、邊界清楚、周邊為高回聲暈的腫塊，其內部為低回聲，形態(tài)規(guī)則(橢圓形)，較少表現出為微小分葉狀，腋窩淋巴結轉移，血流多表現為Ⅱ～Ⅲ級。但邊緣是否光整、后方回聲情況以及內部微鈣化的評估尚未達成統(tǒng)一，仍需要進一步研究。TNBC預后差、侵襲性高，因此在日常超聲診斷工作中應仔細辨別，結合多模態(tài)超聲檢查，如超聲造影、超聲彈性成像等。熟悉并掌握TNBC的相關超聲征象，有助于增加檢出率和降低假陰性率，真正實現早發(fā)現、早診斷、早治療的宗旨，提高患者的存活率及生存質量。