侯寧

天津市黃河醫(yī)院眼科 （天津 300100）

干眼癥又稱角結(jié)膜干燥癥，是一種以淚液質(zhì)或量異常或動(dòng)力學(xué)異常為特征的眼部疾病。該病具體表現(xiàn)為眼睛干澀和異物感，并伴有燒灼感、癢感、畏光、充血等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可造成角結(jié)膜病變，影響患者視力［1］。因此，早期有效治療干眼癥患者至關(guān)重要。淚道塞置入術(shù)通過部分封閉淚液排出管道，以增加眼表面的自然淚液，進(jìn)而緩解干眼癥狀，最早淚道塞置入手術(shù)中使用的淚道塞具有可降解性，但大多用于重度干眼癥患者的治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上不斷推出各種新的淚道塞，使淚道塞置入術(shù)的適用范圍逐漸拓寬，然而各種并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，影響手術(shù)療效，引起臨床眼科醫(yī)師的高度重視［2］?，F(xiàn)對(duì)淚道塞置入術(shù)治療干眼癥患者的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 淚道塞種類及特性

淚道塞是指可成形材料制成的塞子，置于淚道系統(tǒng)中用于阻塞眼表面淚液流出。根據(jù)淚道塞能否降解分為可吸收性和不可吸收兩大類。

1.1 可吸收淚道塞

可吸收淚道塞的制作材料包括明膠、腸線、羥丙基纖維素等，維持時(shí)間通常為3～6個(gè)月。目前，臨床使用的可吸收淚道塞主要有3種，即EXTEND可吸收合成淚道塞 （EASI）、VisiPlug淚道塞和ASIS淚點(diǎn)栓。據(jù)臨床試驗(yàn)表明，對(duì)輕中度水液缺乏性干眼癥患者采用EXTEND可吸收合成淚道塞進(jìn)行淚道栓塞治療，能明顯減輕患者干眼癥狀，有效改善淚液的質(zhì)和量，減少人工淚液點(diǎn)眼次數(shù)，且安全性較高，但只適用于短期內(nèi)治療［3］。姜洋等［4］研究證實(shí)，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后干眼患者采用Visi Plug淚道塞栓治療，能有效增加患者眼表面淚液量，緩解干眼癥狀。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)了兩種特殊材料可作為可吸收淚道塞。（1）纖維蛋白膠，又稱纖維蛋白粘合劑，是一種生物蛋白制劑，主要成分是纖維蛋白和凝血酶，具有一定止血和粘合作用，且對(duì)機(jī)體不會(huì)產(chǎn)生毒副作用，目前已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，并取得顯著效果。（2）羊膜，羊膜是胎盤的最內(nèi)層組織，可促進(jìn)上皮愈合，抑制結(jié)締組織增殖和瘢痕形成及減輕炎癥反應(yīng)，主要應(yīng)用于眼表疾病急性炎性期和瘢痕期治療、重癥眼部燒傷早期治療。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白膠羊膜棒能夠治療去勢雄兔干眼癥，延緩疾病進(jìn)展［5］。如能將其應(yīng)用于臨床干眼癥患者的治療，可控制淚小管炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

1.2 不可吸收淚道塞

不可吸收淚道塞的制作材料包括硅酮、羥乙基甲基丙烯酸、聚乙烯及親水性丙烯酸等，以達(dá)到長期阻塞淚道的目的。Freeman式淚點(diǎn)塞、Herrick淚小管塞和Smart Plug淚小管塞是現(xiàn)階段臨床主要使用的不可吸收淚道塞，主要優(yōu)缺點(diǎn)：（1）Freeman式淚點(diǎn)塞置于淚點(diǎn)開口表面處，其優(yōu)點(diǎn)是具有可視性，便于觀察有無不良反應(yīng)，可及時(shí)取出；缺點(diǎn)是容易暴露和移位，且形成潛在的感染源。（2）Herrick淚小管塞和Smart Plug淚小管塞均置于淚小管內(nèi)，優(yōu)點(diǎn)是無暴露，不會(huì)引起眼表刺激，且不易取出；缺點(diǎn)是如患者干眼癥狀復(fù)發(fā)，則無法明確復(fù)發(fā)原因。鄧顯峰等［6］研究中，將不可吸收的淚道塞通過下淚點(diǎn)置入28例中度干眼癥患者的雙眼內(nèi)，3周后，觀察患者干眼癥狀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，淚小點(diǎn)栓塞術(shù)能緩解中度干眼癥患者臨床癥狀。同時(shí)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Smart Plug淚小管塞治療水液缺乏型干眼癥患者療效確切，能在一定程度上緩解干眼癥狀［7］。

2 淚道塞置入術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

2.1 適應(yīng)證

目前，各種原因引起的干眼癥是淚道塞置入術(shù)的主要指征，包括屈光手術(shù)后的干眼癥、沙眼、糖尿病型角膜病等。

2.2 禁忌證

對(duì)淚道塞的制作材料過敏；鼻淚道感染；既往使用淚道塞有不良反應(yīng)；淚點(diǎn)外翻；先天性鼻淚引流通路閉塞。有研究認(rèn)為，淚道塞可延長淚液和藥物潛在毒性成分與眼表的接觸，故不適用于炎性干眼癥患者［8］。但在臨床工作中如干眼癥患者存在眼表炎性疾病，需在淚道塞置入術(shù)前應(yīng)先采取抗炎治療，以減少炎癥介質(zhì)。

3 淚道塞置入術(shù)的方法

3.1 放置前檢查

淚道塞放置前應(yīng)根據(jù)患者主觀感受和客觀檢查評(píng)估干眼癥狀的嚴(yán)重程度，其中常用的客觀檢查包括眼表染色、Schirmer氏淚液試驗(yàn)和淚膜破裂時(shí)間等。周一龍和馬進(jìn)［9］研究指出，如眼表染色陽性，且Schirmer氏淚液試驗(yàn)≤5 mm／5 min，則考慮行淚道塞置入術(shù)。

3.2 置入前準(zhǔn)備和置入方法

淚道塞置入術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)從多方面考慮，包括淚道塞的選擇、淚道塞的大小、麻醉方式、置入部位。目前通常選擇Freeman式淚點(diǎn)塞，且淚道塞置入術(shù)僅需表面麻醉。魏慶華和王延召［10］研究指出，淚道塞的置入部位和大小應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行判斷，且置入方法需按照選擇的淚道塞特點(diǎn)進(jìn)行操作。

4 淚道塞置入術(shù)并發(fā)癥

隨著淚道塞置入術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，關(guān)于術(shù)后各種并發(fā)癥的報(bào)道也相繼增多，常見主要有淚溢、眼表不適、淚道塞移位和擠出、感染等。

4.1 淚溢和異物感

淚溢作為淚道塞置入術(shù)后并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)生率。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，203例淚道塞置入術(shù)患者中約有6%的患者出現(xiàn)淚溢，約有2%的患者因塞子與周圍組織摩擦出現(xiàn)眼表不適，如異物感、眼癢感等［11］。

4.2 淚道塞移位和脫出

據(jù)研究報(bào)道，干眼癥患者經(jīng)淚道塞置入術(shù)治療后雖能明顯改善干眼癥狀，但一段時(shí)間后癥狀會(huì)突然加重，主要是由淚道塞發(fā)生移位和脫出所致，其發(fā)生率分別為10．3%和20．5%［12］。分析其發(fā)生原因可能與淚道塞的大小不合適、塞子設(shè)計(jì)不合理、操作不規(guī)范、機(jī)械性摩擦等因素有關(guān)。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)輕度淚點(diǎn)化膿性肉芽腫也會(huì)造成淚道塞部分移位，而重癥患者會(huì)導(dǎo)致淚道塞完全脫出［13］。因此，臨床工作中一旦發(fā)生淚道塞移位，應(yīng)立即采取加壓沖洗取出淚道塞，必要時(shí)利用超聲波定位，取出后確定移位原因并重新更換適宜的淚道塞。

4.3 繼發(fā)性淚小管炎

繼發(fā)性淚小管炎是淚道塞置入術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要是由異物刺激和細(xì)菌感染所致。王德貴和姚勇［14］研究中，對(duì)2011—2016年門診確診的水液缺乏型干眼患者300例（600眼）采用Smart plug淚小管塞治療，隨訪3年觀察患者術(shù)后臨床并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有3例患者 （3眼）術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性淚小管炎，發(fā)生率為0．5%，但通過取出淚小管塞和局部抗生素滴眼治療后，炎癥反應(yīng)均得以控制。故水液缺乏型干眼癥患者經(jīng)Smart plug淚小管塞治療后能緩解癥狀，但應(yīng)重視Smart plug淚小管塞置入術(shù)后的長期并發(fā)癥，做好病情觀察和健康指導(dǎo)。

5 淚道塞取出的指征和方法

淚道塞置入術(shù)后一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或患者無法耐受淚道塞時(shí)，應(yīng)盡快取出淚道塞，其中可吸收淚道塞往往在2周內(nèi)降解，故無須取出。而對(duì)維持時(shí)間較長的可吸收淚小管塞可采取淚小管沖洗法將塞子取出，但據(jù)相關(guān)研究指出，采取淚小管沖洗時(shí)可能會(huì)造成塞子滑入淚道深處，長期刺激淚小管和淚囊，進(jìn)而引發(fā)淚小管炎和淚囊炎［15］。因此，行淚小管沖洗時(shí)應(yīng)在內(nèi)窺鏡的輔助下進(jìn)行操作，如操作不成功，應(yīng)及時(shí)采取淚小管切開塞子取出術(shù)等手術(shù)干預(yù)。

6 小結(jié)

淚道塞置入術(shù)治療干眼癥患者療效顯著，能有效緩解干眼癥狀，尤其是各種新型淚道塞不斷開發(fā)和完善，其適應(yīng)證也逐漸放寬，一定程度上提高干眼癥患者生命質(zhì)量。但臨床實(shí)踐工作中，應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者實(shí)際情況，選擇合適的淚道塞，規(guī)范術(shù)中操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察和定期隨訪，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。