蔡景景 烏仁陶古斯 昃峰 段江波 李鼎 王龍 苑翠珍 李學(xué)斌

隨著國內(nèi)起搏器、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、心臟再同步化治療(CRT)等心臟植入型電子器械植入量的增加,植入裝置的感染、電極導(dǎo)線斷裂、電極磨損等相關(guān)并發(fā)癥也逐年增多。電極導(dǎo)線的拔除越來越受重視,而經(jīng)靜脈應(yīng)用鎖定鋼絲、機(jī)械鞘、激光鞘以及抓捕器等工具拔除電極導(dǎo)線技術(shù)是目前處理相關(guān)并發(fā)癥的主要手段[1]。筆者回顧性分析2017年1月至2018年1月北京大學(xué)人民醫(yī)院應(yīng)用抓捕器Snare作為拔除工具的病例資料,進(jìn)一步探討在下腔途徑拔除導(dǎo)線技術(shù)成熟的基礎(chǔ)上應(yīng)用Snare拔除導(dǎo)線的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2017年1月至2018年1月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院,應(yīng)用下腔裝置抓捕器Snare拔除電極導(dǎo)線的54例患者。所有患者均簽署知情同意書,并且按照美國心律學(xué)會《經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除專家共識》中的電極拔除適應(yīng)證的定義,所有患者均符合Ⅰ類或Ⅱa類指征[1]?；颊叩幕举Y料,植入裝置類型及拔除手術(shù)相關(guān)情況和結(jié)果均記錄分析。

1.2 Snare裝置及電極拔除過程

1.2.1 Snare裝置 Needle′s Eye Snare抓捕器即針眼圈套器,由套圈、鞘管、內(nèi)鞘、接頭盒手柄組成,用于經(jīng)皮回收導(dǎo)管、電極及其他異物。Snare回收裝置的抓捕鋼絲有頭端寬闊彎曲度較大的環(huán)形金屬抓捕器(Needle′s Eye)和頭端細(xì)長彎曲度小的金屬環(huán)(Threader)組成[2]。見圖1。

圖1 Snare抓捕器組成及抓捕方式

1.2.2 手術(shù)過程 所有電極拔除患者均在雜交手術(shù)室進(jìn)行手術(shù),術(shù)前均進(jìn)行風(fēng)險評估。高風(fēng)險者行全麻電極導(dǎo)線拔除,其余患者行局麻下電極導(dǎo)線拔除。高風(fēng)險患者臨床評估包括普通電極導(dǎo)線植入＞10年,ICD電極導(dǎo)線植入＞5年,電極穿孔＞1個月,另外麻醉方式還要根據(jù)患者年齡及肺部情況綜合評定。全麻患者術(shù)中食管超聲監(jiān)測,外科團(tuán)隊備用。

術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)步驟:①所有患者術(shù)前禁食8 h、禁水6 h,所有患者留血樣及血型,血庫備血;②全麻者均用經(jīng)食管心臟超聲監(jiān)測;③術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)經(jīng)肘靜脈造影,觀察雙側(cè)入路靜脈狹窄、閉塞情況,以此推斷電極導(dǎo)線與沿途組織粘連程度,以及決定拔除后臨時起搏及再植入入路選擇;④常規(guī)穿刺右側(cè)橈動脈,監(jiān)測血流動力學(xué),同時完善心電、血氧監(jiān)測;⑤分離導(dǎo)線與皮下組織的粘連,游離電極導(dǎo)線至靜脈入口處,齊根剪去;⑥穿刺股靜脈,置入下腔輔助裝置,首先用Snare抓捕器彎曲度大的金屬環(huán)鉤抓住電極導(dǎo)線的體部,然后推出小金屬環(huán)繞過電極體部,穿越前者頭端空隙固定,二者共同將導(dǎo)線捕捉固定,回撤牽拉兩個金屬環(huán),將固定于兩者間的電極導(dǎo)線體部納入鞘管腔內(nèi),隨后將導(dǎo)線拉出體外。⑦拔除電極導(dǎo)線后,通過血流動力學(xué)、影像學(xué)(X線影像、經(jīng)食管心臟超聲),評估是否存在心臟破裂、三尖瓣撕裂等并發(fā)癥。

1.3 手術(shù)成功及并發(fā)癥的定義

根據(jù)美國心律學(xué)會2009年《經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除專家共識》的描述[1],手術(shù)完全成功定義:拔除所有的電極導(dǎo)線,無手術(shù)相關(guān)的永久性并發(fā)癥及死亡。臨床成功的定義:拔除所有的電極導(dǎo)線,或殘留部分電極導(dǎo)線但并不影響患者預(yù)后,比如電極頭端,但不會引起穿孔、血栓形成及持續(xù)性的感染事件。失敗定義:不能達(dá)到完全成功或臨床成功,或造成永久性的并發(fā)癥或存在手術(shù)相關(guān)的死亡。主要并發(fā)癥定義為致命性并發(fā)癥或死亡。次要并發(fā)癥包括手術(shù)相關(guān)的事件需要藥物或者介入干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對計量資料進(jìn)行描述,用n(%)對計數(shù)資料進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

54例患者,年齡(68±13.3)歲,其中男性44例(81.5%),平均植入時間9(2～27)年。其中囊袋感染44例(81.5%)、菌血癥5例(9.3%)、感染性心內(nèi)膜炎3例(5.5%)、電極故障2例(3.7%)。共拔除電極導(dǎo)線110根,其中心房電極45根(40.9%),右室電極57根(51.8%),除顫電極2根(1.8%),左室電極6根(5.5%)。

54例患者中,51例(94.4%)患者(其中1例經(jīng)上腔途徑拔除失敗,轉(zhuǎn)由下腔經(jīng)Snare拔除)達(dá)到手術(shù)完全成功,1例心室電極頭端殘留(＜4cm),1例心房電極殘留(＜4cm);1例術(shù)中出現(xiàn)心臟穿孔,1例心包壓塞,經(jīng)心包穿刺及多巴胺治療后緩解。54例患者均達(dá)到臨床成功,無失敗病例。

電極導(dǎo)線植入時間與電極導(dǎo)線拔除成功率明顯相關(guān),54例患者中均無電極拔除手術(shù)相關(guān)的死亡病例。見表1。

表1 植入時間與電極導(dǎo)線拔除之間的關(guān)系

3 討論

起初經(jīng)股靜脈拔除電極導(dǎo)線主要用于導(dǎo)線脫落或經(jīng)上腔途徑拔除失敗的困難病例,特別是電極導(dǎo)線斷裂,無法進(jìn)入鎖定鋼絲的患者。近年來隨著針眼圈套器的出現(xiàn),經(jīng)股靜脈拔除電極手術(shù)變得更為簡便易行。1998年Bracke等[3]的研究顯示當(dāng)經(jīng)上腔應(yīng)用激光途徑拔除電極導(dǎo)線失敗時應(yīng)用Snare拔除電極導(dǎo)線往往十分有效,并且并發(fā)癥少,成功率高。一項納入229例電極導(dǎo)線拔除的研究結(jié)果顯示Snare作為一種安全、有效的電極拔除工具,其臨床拔除成功率(電極殘端保留小于4 cm)高達(dá)98.2%,完全電極拔出率為94.4%,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%,無死亡病例[4]。與我中心的研究結(jié)果大致相符。

Wazni等[5]的研究表明植入時間與導(dǎo)線拔除的成功率明顯相關(guān),電極導(dǎo)線植入時間＞10年,其電極拔除失敗概率明顯增加。本研究入選的病例相對復(fù)雜,平均年齡較大(68±13.3)歲,電極植入時間較長9(2～27)年。本研究中植入時間少于10年的患者共38例,均達(dá)到手術(shù)完全成功,而植入時間大于10年的患者共16例,其中1例電極導(dǎo)線植入20年的患者,心室電極拔除后頭端殘留,1例導(dǎo)線植入15年的心房電極頭端殘留,但均未引起患者栓塞、發(fā)熱等癥狀。1例植入10年的患者出現(xiàn)電極磨損,在拔除心房電極時出現(xiàn)心臟穿孔及心包壓塞,術(shù)中心包穿刺后患者逐漸緩解。3例感染性心內(nèi)膜炎患者,經(jīng)Snare拔除導(dǎo)線后無明顯肺栓塞發(fā)生。本研究進(jìn)一步說明電極導(dǎo)線的拔除與電極導(dǎo)線植入的時間密切相關(guān),植入時間越長,導(dǎo)線在血管及心內(nèi)膜的纖維化程度就越重,電極拔除風(fēng)險也越大。術(shù)中在使用Snare拔除電極導(dǎo)線時,由于牽拉電極通過鞘管時的作用力主要集中在大小兩個金屬環(huán)的鎖定點(diǎn),牽拉入鞘管時電極導(dǎo)線折疊成雙股,因此在拔除過程中可能出現(xiàn)電極導(dǎo)線斷裂,尤其是粗大的除顫電極。

本中心電極導(dǎo)線拔除時,除以下三種情況外(第一,植入時間短,可嘗試徒手拔除或鎖定鋼絲輔助下拔除。第二,當(dāng)患者為起搏器依賴,并且造影顯示靜脈閉塞時,可選擇激光鞘拔除,因其能邊拔除邊切割粘連組織,更方便橋接。第三,當(dāng)患者需要保留對側(cè)電極,僅拔除一側(cè)電極時,選擇下腔途徑很難分離電極,此時可先嘗試上腔途徑拔除電極。當(dāng)上腔途徑拔除失敗時,轉(zhuǎn)為利用Snare可能成功拔除電極導(dǎo)線),所有患者均首選Snare作為拔除工具[2]。我中心在應(yīng)用Snare拔除電極導(dǎo)線方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,在此基礎(chǔ)上應(yīng)用Snare拔除電極導(dǎo)線的手術(shù)完全成功率為94.4%,臨床成功率為100%,其作為電極導(dǎo)線拔除的首選工具是安全有效的。

但是電極植入時間過長時仍存在電極殘留,心包壓塞等風(fēng)險。因此,在臨床工作中,經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除作為一項高風(fēng)險、操作復(fù)雜的技術(shù),只有在對心臟破裂、肺栓塞、心臟壓塞等并發(fā)癥具有緊急處理能力、拔除工具齊全的前提下才能開展。對于缺乏充分專項培訓(xùn)的中心,應(yīng)謹(jǐn)慎開展。對于電極導(dǎo)線的處理策略應(yīng)根據(jù)植入時間長短,電極導(dǎo)線情況酌情考慮手術(shù)過程中的麻醉方式、拔除工具等,必要時直接選擇外科手術(shù)拔除。