方瑾 黃鶴

心房顫動(簡稱房顫)是目前臨床中最常見的心律失常之一,相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)已表明,對于藥物治療效果不佳、癥狀反復(fù)發(fā)作的房顫患者,導管射頻消融術(shù)是一種有效的治療手段[1]。但房顫射頻消融術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)的風險,其中陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)率為20%～30%,而持續(xù)性房顫則高達55%左右[2]。因此,有效的預(yù)測射頻消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)將有利于優(yōu)化房顫的整體治療策略。而目前認為炎癥因素在房顫的發(fā)生、維持及術(shù)后的復(fù)發(fā)中扮演著重要角色。研究表明房顫患者常合并超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素等炎癥因子水平的升高[3]。而中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)作為一種重要的全身炎癥反應(yīng)標志物,已被證實與多種心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后相關(guān)[4],但NLR水平是否與房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)存在相關(guān)性尚不完全清楚。因此,筆者擬探討術(shù)前外周血NLR水平是否可以作為一種獨立的預(yù)測因子預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2016年9月至2017年9月于武漢大學人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行射頻消融術(shù)的154例房顫(持續(xù)性房顫83例、陣發(fā)性房顫71例)患者作為研究對象。所有患者均在與患者及家屬詳細溝通病情后自愿簽署相關(guān)知情同意書。排除標準:①中-重度瓣膜性心臟病、未控制的甲狀腺功能異常、嚴重的冠狀動脈狹窄、近3個月內(nèi)行冠狀動脈介入術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)、存在抗凝禁忌、孕婦;②近期感染、惡性腫瘤、惡病質(zhì)、自身免疫性疾病、肝腎功能衰竭、正在服用類固醇藥物或非甾體抗炎藥物。

1.2 術(shù)前準備及手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行超聲心動圖排除心臟結(jié)構(gòu)異常及經(jīng)食管心臟超聲檢查以排除左心房血栓,術(shù)前3 d停用口服抗凝藥物,應(yīng)用低分子肝素橋接抗凝治療,術(shù)前12 h停用。CARTO三維系統(tǒng)指導下重建左房及肺靜脈解剖模型,分別對左側(cè)及右側(cè)肺靜脈進行環(huán)形線性消融,持續(xù)性房顫的患者加用左房頂部消融,必要時增加上腔靜脈口、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部消融。肺靜脈消融后雙側(cè)肺靜脈達到電隔離。對于消融后仍未轉(zhuǎn)成竇性心律者,則行心臟雙向同步直流電復(fù)律(100～200 J)。

1.3 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后至少規(guī)律使用抗凝藥物3個月(使用華法林者,國際標準化比值維持在2～3之間)。前3個月每月隨訪一次,了解消融術(shù)后患者的一般情況。于術(shù)后第3個月、6個月再分別進行一次隨訪,隨訪的內(nèi)容包括12導聯(lián)心電圖及24 h動態(tài)心電圖檢查。在6個月的隨訪期間內(nèi)若患者出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等不適,及時至醫(yī)院行心電圖等相關(guān)檢查。房顫復(fù)發(fā)的定義為消融術(shù)3個月后仍有持續(xù)≥30 s的快速房性心律失常(房顫、心房撲動、房性心動過速)發(fā)作,即視為晚期復(fù)發(fā);而術(shù)后前3個月內(nèi)(空白期)再次出現(xiàn)快速房性心律失常即視為早期復(fù)發(fā)。

1.4 相關(guān)資料收集 詳細收集患者的基本臨床資料,包括年齡、性別、心血管危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病)、房顫病程時間、血壓、心率等相關(guān)臨床資料。記錄患者心臟彩超的相關(guān)參數(shù),主要包括射血分數(shù)和左房內(nèi)徑。所有患者均于術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、血脂等檢查并根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果計算患者的NLR值。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用例數(shù)(構(gòu)成比)表示,計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,計量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗。采用Logistic多因素回歸分析房顫復(fù)發(fā)的危險因素。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 所有納入的患者均完成術(shù)后隨訪。在6個月的隨訪期間,房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率為34.4%(53/154),其中陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率為32.4%(23/71),持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率為36.1%(30/83)。復(fù)發(fā)組的術(shù)前NLR水平顯著高于未復(fù)發(fā)組(3.3±3.7 vs 1.8±0.7,P＜0.01)。復(fù)發(fā)組的左房內(nèi)徑大于非復(fù)發(fā)組[(43.0±5.9)mm vs(37.9±6.1)mm,P＜0.01],而兩組患者的年齡、性別、心率、高血壓病史、糖尿病病史、血脂、射血分數(shù)、房顫病程時間均無明顯差異(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2.2 房顫復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析 對患者的NLR水平、房顫病程時間、左房內(nèi)徑、白細胞計數(shù)、甘油三酯等變量進行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示NLR、左房內(nèi)徑是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素(表2)。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

一直以來消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)是房顫射頻消融治療成功的一大阻礙。因此對于行消融術(shù)治療后的房顫患者,能夠做到早期預(yù)測房顫復(fù)發(fā)進而采取有效措施減少其復(fù)發(fā)幾率具有重要的臨床意義。本研究對154例房顫接受射頻消融治療的患者進行術(shù)后隨訪,發(fā)現(xiàn)房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)組患者的NLR水平明顯高于未復(fù)發(fā)組,且高NLR水平是房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。此外,我們還發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)徑也是房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素,這些結(jié)果與之前的報道一致[5－6]。

目前認為消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的機制較復(fù)雜,可能與心房有效不應(yīng)期的改變、局部折返、心房纖維化、變力性藥物的使用、交感神經(jīng)激活及全身炎癥反應(yīng)有關(guān),且多數(shù)研究都傾向于炎癥反應(yīng)是影響房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要因素[7]。而中性粒細胞是體內(nèi)非特異性炎癥反應(yīng)的主要標志物之一,淋巴細胞則與體內(nèi)氧化應(yīng)激息息相關(guān),因此NLR包含了兩種白細胞亞型的信息,可更好地反映機體的炎癥水平,并且綜合了機體氧化應(yīng)激的信息,較單一指標更能反映全身性炎癥反應(yīng)狀態(tài)[8]。故NLR作為一個相對容易獲得的炎癥因子自然成了研究的熱點。

近些年來,研究者分別就NLR與各型房顫及射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)是否存在相關(guān)性進行了研究。研究結(jié)果顯示NLR是冠狀動脈搭橋術(shù)后房顫發(fā)生的一個危險因子[9],同時也是射頻消融術(shù)后房顫早期復(fù)發(fā)的預(yù)測因子[10]。另一項在2013年進行的研究發(fā)現(xiàn)冷凍消融術(shù)前及術(shù)后NLR水平均是房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子,術(shù)前NLR＞3.15的患者的房顫復(fù)發(fā)風險比低于該值的人群高2.5倍[11]。Guo等[12]對379例孤立性房顫患者行射頻消融術(shù)治療的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR水平是射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。但是部分研究卻得出了相互矛盾的結(jié)果,Aribas等[13]通過對149例房顫患者進行的隨訪觀察卻發(fā)現(xiàn)NLR并不能預(yù)測非瓣膜性房顫患者行電復(fù)律后房顫的復(fù)發(fā)。Gungor等[14]報道NLR與hs-CRP的相關(guān)性較差,它不能作為非瓣膜性房顫發(fā)生的獨立危險因子。由于不同研究間的研究方法、研究人群等不盡相同,目前關(guān)于NLR對房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值仍未得出統(tǒng)一結(jié)論。我們的研究結(jié)果顯示術(shù)前NLR水平與術(shù)后房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān),高NLR水平是術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素,與大多數(shù)研究結(jié)果一致。

高NLR與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的內(nèi)在聯(lián)系機制尚不完全清楚。房顫的發(fā)生機制主要有觸發(fā)機制和維持機制,而維持機制主要是心房重構(gòu)即結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。目前學者們一致認為,房顫導致心房重構(gòu),而心房重構(gòu)又是房顫發(fā)生、發(fā)展的生理解剖學基礎(chǔ)。研究顯示基礎(chǔ)炎癥因子水平增高可增加氧化應(yīng)激反應(yīng),通過直接影響鈣調(diào)蛋白或間接通過細胞膜脂質(zhì)過氧化造成細胞內(nèi)鈣離子超載,進而導致心房重構(gòu)[15];炎癥因子還直接參與誘導心房肌間質(zhì)纖維化,纖維化組織的電傳導不均一性有利于形成多子波折返,引起心房更嚴重的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)[16],從而影響房顫的復(fù)發(fā)。