崔海明 湯曄華 萬文婷 楊靖 張家友 廖德寧

尼非卡蘭是一種新型Ⅲ類抗心律失常藥物,能夠選擇性阻滯鉀離子通道,目前主要用于其他藥物無效或不能使用的情況下危及生命的室性心動過速、心室顫動。有研究顯示,尼非卡蘭對非持續(xù)性心房撲動(簡稱房撲)、心房顫動(簡稱房顫)具有明顯轉(zhuǎn)復效果[1－2],但尚未見有該藥對持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)終房顫仍然持續(xù)者的轉(zhuǎn)復效果的報道。筆者旨在探討尼非卡蘭轉(zhuǎn)復漸進式導管射頻消融術(shù)終未能轉(zhuǎn)復的持續(xù)性房顫的效果及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2016年4月至2018年3月連續(xù)入院行射頻消融治療的持續(xù)性房顫患者,共38例。納入標準:①心電圖或者動態(tài)心電圖確診為房顫,持續(xù)時間≥7天;②知情同意入組行射頻消融術(shù),必要時應用尼非卡蘭復律;③入組前停用抗心律失常藥物≥5個半衰期,術(shù)中未應用其他抗心律失常藥物,如伊布利特、胺碘酮和普羅帕酮等。排除標準:①合并急性冠狀動脈綜合征;②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級;③血鉀水平＜3.5 mmol/L;④QTc間期≥440 ms;⑤未控制的高血壓(收縮壓＞180 mm Hg和/或舒張壓＞110 mm Hg)或收縮壓＜90 mm Hg;⑥術(shù)前超聲或計算機斷層掃描心房成像檢查發(fā)現(xiàn)左房血栓;⑦合并擴張型心肌病、甲狀腺功能亢進或嚴重肝腎功能不全;⑧出血性疾病、全身感染或慢性消耗性疾病晚期。

1.2 消融和復律 在三維電解剖標測系統(tǒng)(Carto 3)指導下對所有患者行雙側(cè)肺靜脈隔離術(shù),同時附加左房頂部和二尖瓣環(huán)峽部線性消融,如房顫未能終止,則標測和消融復雜碎裂電位。對消融術(shù)終仍未轉(zhuǎn)為竇性心律的患者給予單劑量尼非卡蘭靜脈注射進行藥物轉(zhuǎn)復,將50 mg尼非卡蘭溶于0.9%氯化鈉注射液50 ml中,濃度為1 mg/ml,負荷劑量為0.3 mg/kg,5 min注射完畢,若未注射完畢即轉(zhuǎn)為竇性心律,則停止注射,并記錄注射時間和注射劑量;若注射完畢仍未轉(zhuǎn)律,則觀察至給藥后30 min,觀察期內(nèi)轉(zhuǎn)成竇性心律,視為轉(zhuǎn)復成功;用藥30 min后未能轉(zhuǎn)復者視為轉(zhuǎn)復失敗,靜脈麻醉后給予同步直流電復律。

1.3 藥品及儀器 鹽酸尼非卡蘭注射液,規(guī)格:每瓶50 mg,四川百利藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn);心臟多導電生理儀采用Labsystem pro系統(tǒng)(巴德,美國);三維電生理標測采用Carto 3系統(tǒng)(強生,美國);消融電極采用SMART TOUCH鹽水灌注消融電極(強生,美國);標測電極采用LASSO NAV環(huán)形標測電極(強生,美國)。

1.4 分組和觀察指標 根據(jù)是否應用尼非卡蘭分為藥物組和對照組,比較兩組性別、年齡、體重、房顫持續(xù)時間;是否伴有高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死;左房內(nèi)徑(LAd)、左室射血分數(shù)(LVEF)、手術(shù)時間、超敏C反應蛋白(HsCRP)、B型尿鈉肽(BNP);丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清肌酐(Cr)等。應用尼非卡蘭的患者根據(jù)是否轉(zhuǎn)律成功分為有效組和無效組,比較兩組年齡、性別、體重;房顫持續(xù)時間;是否伴有高血壓;LAd、LVEF、QTc間期,并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計分析 計量資料由均數(shù)±標準差表示,應用t檢驗進行比較。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示,采用卡方檢驗進行比較。靜脈注射尼非卡蘭前后平均血壓和轉(zhuǎn)復后不同時段QTc間期應用配對T檢驗進行比較。以P＜0.05認為差異有顯著性,所有數(shù)據(jù)均應用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

符合納入標準的38例持續(xù)性房顫患者,年齡(66.9±8.4)歲,經(jīng)過漸進式導管消融,其中15例轉(zhuǎn)為竇性心律(男11例,女4例),納入對照組;23例仍為房顫律(男16例,女7例),納入藥物組。兩組間性別、年齡、體重、房顫持續(xù)時間、伴隨疾病、LAd、LVEF等無明顯差異。HsCRP、BNP、ALT、Cr均無統(tǒng)計學差異。藥物組手術(shù)時間長于對照組(P＜0.05),表1。

對藥物組患者,采用尼非卡蘭靜脈注射進行藥物轉(zhuǎn)復,其中14例成功轉(zhuǎn)為竇性心律,轉(zhuǎn)復率60.9%,從給藥至房顫終止的時間為2.5～14.5 min,平均時間為(7.3±3.3)min。與9例尼非卡蘭復律失敗者比較,14例尼非卡蘭復律成功者的房顫病程較短,LAd較小(P＜0.05),表2。性別、年齡、體重、左心功能和QTc變化等方面無明顯統(tǒng)計學差異。23例用藥前后血壓無明顯變化,轉(zhuǎn)律瞬間有長間歇出現(xiàn)(圖1),最長達6.0 s,無意識喪失和阿-斯氏綜合征發(fā)作。其中1例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,持續(xù)約2 min,轉(zhuǎn)律后室性早搏消失。

表1 兩組臨床情況比較

表2 尼非卡蘭復律有效與無效者臨床情況比較

3 討論

本研究顯示,持續(xù)性房顫經(jīng)采用以肺靜脈電隔離為基礎(chǔ),輔以線性消融或/和碎裂電位消融的漸進式消融治療后,仍有60.5%(23/38)的患者不能在術(shù)終轉(zhuǎn)復為竇性心律,此時需給予直流電或藥物復律。直流電復律快速、有效,但需要靜脈麻醉、輸出功率大時可能會引起皮膚灼傷和心肌損傷,個別甚至會誘發(fā)急性肺水腫[3－4];此外,電復律引起的肌肉抽動常導致定位系統(tǒng)移位,影響可能需要進行的補充消融。藥物復律雖然可避免電復律諸多缺點,但藥物復律時間長,成功率低,具有延長QTc間期、抑制竇房結(jié)功能等促心律失常(如竇性停搏、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)作用。

尼非卡蘭是Ⅲ類抗心律失常藥物,主要阻斷快速延遲整流鉀電流(IKr)[5],能有效抑制電風暴[6]和無脈性室性心動過速[7]。該藥對鈉、鈣離子通道無明顯作用,故不影響心肌細胞除極和傳導速度,無明顯負性肌力作用,極少引起低血壓和心動過緩。1999年在日本上市后,主要應用于“其他藥物無效或不能使用的情況下危及生命的室性心動過速、心室顫動”。2014年以相同適應證在我國獲得批準上市,但迄今臨床實際應用尚少[8]。

與胺碘酮、依布利特等不同,尼非卡蘭僅延長心房動作電位時程和有效不應期,對心房間傳導無影響[9];臨床研究顯示其有利于預防陣發(fā)性房顫的發(fā)作[10];兩項有關(guān)持續(xù)性房顫直接電復律失敗患者的臨床研究中,給予單次負荷劑量靜脈尼非卡蘭后,可顯著提高再次電復律的成功率至75%～92.9%,并可降低除顫閾值[2,11]。

基于以上尼非卡蘭的電生理特性及其在持續(xù)性房顫電復律中的臨床研究,筆者探索尼非卡蘭在射頻消融術(shù)終持續(xù)性房顫的轉(zhuǎn)復效果,對經(jīng)漸進式消融術(shù)后未能轉(zhuǎn)復的持續(xù)性房顫患者,給予單劑量(0.3 mg/kg)尼非卡蘭靜脈注射,結(jié)果顯示其復律有效性達60.9%(14/23),僅個別患者用藥后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏及復律瞬間長間歇,均自行緩解,無尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速等嚴重室性心律失常發(fā)生,提示對于漸進式射頻消融術(shù)終仍然持續(xù)的房顫,單劑量靜脈尼非卡蘭是較安全和有效的藥物復律選擇。

與9例尼非卡蘭復律無效者比較,14例尼非卡蘭復律成功者的房顫持續(xù)時間較短,LAd較小,提示房顫持續(xù)時間和左房大小可能是影響尼非卡蘭復律效果的臨床因素。

本研究局限性:首先病例數(shù)較少,可能存在選擇偏倚;其次,受手術(shù)時間所限,僅觀察單劑量尼非卡蘭藥后30 min內(nèi)轉(zhuǎn)復情況,未能觀察其延長時間、持續(xù)給藥的復律效果。