劉桂貞,周 穎,孫 輝,許 菁

（成都市錦江區(qū)婦幼保健院 四川 成都 610081）

腺瘤樣瘤是男性睪丸旁組織中常見的良性腫瘤，是一種少見、生長緩慢的腫瘤。隨著高頻超聲的廣泛應用，使腫瘤得以更加清楚地顯示，附睪腺瘤樣瘤大多發(fā)生在附睪尾部[1]，本例為發(fā)生在附睪頭部，術(shù)前超聲檢查明確部位及結(jié)合穿刺細胞學等檢查明確性質(zhì)為手術(shù)方案提供可靠依據(jù)。

1 臨床資料

患者男38歲自訴15天前無意捫及左側(cè)陰囊內(nèi)腫塊，無其它不適，?？茩z查左側(cè)附睪頭部觸及一圓形腫塊1.3×1.2×1.3cm，質(zhì)硬，邊界清楚，活動差。我院mindrayDC-8彩色多普勒超聲儀，線陣探頭頻率5.0～15.0HZ檢查示:附睪頭內(nèi)見稍高回聲團1.3×1.2×1.3cm，邊界清楚，形態(tài)規(guī)整，與左側(cè)睪丸分界清楚，CDFI：團塊周邊及內(nèi)部可見血流信號（如圖1、圖2），附睪體、尾正常，回聲均勻，未見團塊回聲。超聲診斷：左側(cè)附睪頭稍高回聲，性質(zhì)待定。之后行陰囊探查術(shù)加顯微鏡下左側(cè)睪丸腫塊切除術(shù)，術(shù)中所見：左側(cè)附睪頭部一圓形包塊約1.3×1.2×1.3cm，質(zhì)硬，形態(tài)規(guī)整，邊界清楚，切開附睪頭部被膜，未見囊壁。沿腫塊邊緣挖出腫塊立即冰凍切片，病理結(jié)果示：“左側(cè)附睪包塊”腺瘤樣瘤（如圖3）。

圖1 左側(cè)附睪頭腺瘤樣瘤超聲表現(xiàn)

圖2 示附睪頭腺瘤樣瘤動血流信號PS：6.93cm/s，RI：0.47

圖3 示鏡下見不規(guī)則腺管樣及裂隙狀結(jié)構(gòu)，瘤細胞呈空泡狀，內(nèi)襯單層立方或扁平上皮

2 討論

腺瘤樣瘤是一種良性腫瘤且較為少見，女性大多發(fā)生于子宮、輸卵管和卵巢門等處，而男性大多發(fā)生于附睪，常見于男性患者附睪尾部，少數(shù)可見于睪丸及精索等部位[2]。附睪腺瘤樣瘤超聲表現(xiàn)為附睪局部實性占位病變，該病變大多通常為單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性。超聲結(jié)果發(fā)現(xiàn)該病變在男性患者的附睪尾部多見，腫瘤的邊界完整清晰，并且腫瘤外無明顯包膜，腫瘤內(nèi)部回聲均質(zhì)，可呈弱回聲、等回聲或稍強回聲，與腫瘤間質(zhì)內(nèi)的纖維含量以及纖維間質(zhì)內(nèi)腔隙的內(nèi)襯細胞的排列方式等有關(guān)[3]。

3 附睪腺瘤樣瘤的臨床表現(xiàn)

腺瘤樣瘤是附睪良性腫瘤，臨床多無癥狀，通常因偶然觸及陰囊腫物就診，無紅腫熱痛，多為單發(fā)，生長較緩慢，也有報道生長較快的。形態(tài)多為圓形或卵圓形，質(zhì)硬。大約15%～20%患者合并鞘膜積液[4]。由于本病癥狀較輕，故術(shù)前確診較困難。

4 附睪腺瘤樣瘤的組織學來源及病理

腫瘤大體呈圓形，直徑1.3cm，腫塊界限清楚但無包膜，切面灰白、實性，結(jié)節(jié)狀。腫瘤鏡下由纖維性間質(zhì)及上皮樣細胞組成，纖維性間質(zhì)中可見上皮樣細胞呈條索狀排列，或排列成大小不等、形態(tài)不一的腺樣、腔隙樣結(jié)構(gòu)，腔隙內(nèi)襯扁平、立方或低柱狀的上皮樣細胞，瘤細胞形態(tài)溫和，無核分裂像及壞死。腫瘤間質(zhì)為致密或疏松的纖維結(jié)締組織及平滑肌組織，部分區(qū)域散在淋巴細胞。腺瘤樣瘤的組織發(fā)生問題一直有爭議，曾有人考慮來自血管內(nèi)皮、間皮、中腎管上皮和副中腎管上皮等，意見不一。但從沈國菊[5]等收集的10例完整病例資料來看，Vimentin和AE1/AE3均為陽性，呈雙相表達，Calretinin、WT－1、CK5/6等間皮標記陽性，說明腺瘤樣瘤起源于間皮。

附睪腺瘤樣瘤發(fā)生梗死的情況是比較罕見的，臨床上會偶伴疼痛，多數(shù)患者并不會有疼痛情況的發(fā)生，鏡下表現(xiàn)沒有典型的特征，瘤細胞周圍的成纖維細胞及肌纖維母細胞會出現(xiàn)反應性增生的情況，并且與周圍組織之間的界限十分模糊，在臨床上非常容易出現(xiàn)誤診的情況，腫瘤的邊界沒有明顯的的擴張，并且細胞間隙及類似鬼影細胞的空泡樣改變是重要的臨床診斷依據(jù)，間皮源性腫瘤的重要蛋白標記物（calretinin,CK5/6以及WT1）的臨床檢測亦有助于其診斷[6]。

5 附睪腺瘤樣瘤的檢查方法

超聲已成為鑒別陰囊內(nèi)腫塊性質(zhì)的重要影像學手段。除了常規(guī)超聲檢查外,新的超聲成像技術(shù),如超聲造影技術(shù)及彈性成像技術(shù)對腺瘤樣瘤的臨床診斷也有一定的輔助作用。張惠等[7]通過臨床研究報道,對腺瘤樣瘤進行超聲造影其超聲結(jié)果具有一定特征性表現(xiàn),即腫塊的超聲結(jié)果高增強,超聲信號強于正常組織,并且腫瘤的邊界較清晰,進入腫瘤的造影劑消退較為緩慢，根據(jù)以上特征可以對腫瘤的進展程度進行簡要判斷。高頻超聲技術(shù)聯(lián)合超聲造影技術(shù)對腺瘤樣瘤的超聲診斷，可提高腺瘤樣瘤的診斷率以及檢出率。李志強等[8]利用彈性剪切波成像技術(shù)對腺瘤樣瘤的硬度進行綜合分析及比較,發(fā)現(xiàn)腺瘤樣瘤的硬度與周圍的睪丸組織相比明顯提高,且根據(jù)腫瘤組織的硬度可以對腫塊的性質(zhì)進行判斷,腫塊的硬度與腫瘤的進展程度以及是否發(fā)生浸潤等情況都密切相關(guān)，根據(jù)硬度的結(jié)果可以選擇合適的治療方案對腫瘤患者進行治療[9]。

6 鑒別診斷

附睪良性腫瘤超聲表現(xiàn)多呈局限性病變,腫瘤的形態(tài)規(guī)則,腫瘤有較為清晰的邊界,超聲回聲均質(zhì),可以檢測到少量的血流信號。而惡性腫瘤多顯示為彌漫性病變,腫瘤沒有明顯的邊界，沒有包膜覆蓋，沒有規(guī)則的形態(tài)結(jié)構(gòu) ,超聲回聲紊亂并且背景較多,能夠檢測到密集的血流信號,并可累及鄰近組織器官或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。超聲診斷對附睪腫瘤的檢出率較高，并且準確性較好，經(jīng)陳瞬[10]等證實其診斷檢出率可達96.43%。

附睪良性腫瘤有平滑肌瘤、血管瘤等。典型附睪平滑肌瘤表現(xiàn)為圓形、腫瘤質(zhì)地較硬、顏色為灰白色,腫瘤的橫切面呈漩渦狀,腫瘤內(nèi)部有鞘膜積液。附睪平滑肌瘤的病因目前認為是由患者的午非氏管的迷走(錯位)形成,患者不會出現(xiàn)復發(fā)及惡變情況。超聲表現(xiàn)隨平滑肌瘤組成成分比例不同而有所差異[11]；血管瘤的病例在臨床上較罕見，超聲表現(xiàn)的主要特點是形態(tài)不規(guī)則,主要特點為網(wǎng)格狀分布的大小不一的無回聲區(qū)，并且部分無回聲區(qū)的透聲較差,部分區(qū)域可見細小點狀回聲移動的情況。對患者部分無回聲區(qū)域進行彩色多普勒超聲檢查，可在其內(nèi)部檢測到豐富的血流信號,血流束的徑口不一致,并且血流束會在部分區(qū)域出現(xiàn)狹窄情況。部分較大無回聲區(qū)內(nèi)無法檢測到血流信號,當對超聲檢測探頭進行加壓處理時可見血流信號充盈[12]。

7 治療及預后

本病可通過手術(shù)切除的方式進行根治，一般不會出現(xiàn)復發(fā)的情況，也不會發(fā)生惡變，盡量保留患者的睪丸以及附睪。如果對患者的初步診斷懷疑為本病時，將患者的腫瘤完整切除下來后立即進行冷凍切片檢查。由于附睪腺瘤樣瘤多發(fā)生在青壯年身上，無論腫瘤史發(fā)生在患者的睪丸內(nèi)還是睪丸外，都可以通過無創(chuàng)性高分辨率彩色超聲診斷等方式進行無創(chuàng)診斷，在附睪腺瘤樣瘤發(fā)展的早期進行控制，而無需切除睪丸，這對于維持患者內(nèi)源性睪丸酮激素水平和患者生育能力的保持及心理健康的維持都非常重要。