張春軍 董 凱 董 琦 史立波 宋 潔 曾 海

1 牡丹江醫(yī)學院，牡丹江，157000；2 牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院，牡丹江，157000

農(nóng)村醫(yī)療救助是對沒有參加以及沒有能力參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的，或者參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險后，無力承擔自己支付的那部分費用的農(nóng)村貧困人口進行幫助的一種社會性救助。2011年中央扶貧開發(fā)工作會議決定將農(nóng)民人均年純收入≤2300元作為國家扶貧標準。2013年國務院辦公廳印發(fā)的《關于創(chuàng)新機制扎實推進農(nóng)村扶貧開發(fā)工作意見》中指出，專項扶貧措施要與貧困識別緊密聯(lián)系,深入分析,切實做到扶真貧、真扶貧,達到扶貧的預期成效。由于醫(yī)療救助具有公共產(chǎn)品特征，容易產(chǎn)生“搭便車”現(xiàn)象[1]，如何在遵循救助的公平性和有效性的基礎上, 更好地把握好農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助的水平和精準程度，是實施醫(yī)療救助面臨的難題之一。本文從精準識別醫(yī)療救助對象依據(jù)的角度，探討對救助對象的精準識別,提出醫(yī)療救助識別應適時調整、不斷完善各種依據(jù),才能滿足我國醫(yī)療保障制度的需求和弱勢人群對衛(wèi)生服務的需求[2]。

1 關于農(nóng)村醫(yī)療救助對象精準識別機制的分析

醫(yī)療救助的難點在于如何準確地識別或界定救助對象。多數(shù)國家的醫(yī)療救助識別都是以人群的經(jīng)濟條件和人群的醫(yī)療需求而制定的。如美國醫(yī)療救助對象主要是低收入的老年人、低收入家庭的孕婦和兒童、嚴重疾病患者、智力嚴重缺陷者、盲人、殘疾人等。英國則主要是老年人、身體欠佳者、享受任何一項政府津貼者、稅收抵免者、低收入者。目前我國各地對農(nóng)村醫(yī)療救助精準識別主要根據(jù)以下幾點。

1.1 以目標群體識別為主要依據(jù)

2013年末，習近平總書記在湖南湘西考察時提出 “ 實事求是、因地制宜、分類指導、精準扶貧 ” 的重要指示。我國各地將基礎醫(yī)療救助目標群體識別分為低保戶、五保戶、重點優(yōu)扶對象三類[3]。低保戶必須是經(jīng)過收入家計調查才能界定，即被救助人是在一定時間段內經(jīng)濟收入低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ纤降呢毨мr(nóng)民群體。對低保戶界定方法還有代理性家計調查，即選擇房產(chǎn)、汽車、手機、電視等大眾易辨識的指標來鑒別申請人的經(jīng)濟狀況。五保戶則依據(jù)社會人口學特征或市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口特征分析數(shù)據(jù)，通過生存能力的鑒別來確定人群。一般指老年、殘疾或未滿16周歲的農(nóng)民，無勞動能力，無生活來源的群體。重點優(yōu)撫對象是依據(jù)職業(yè)身份的類比劃分為“三屬“(烈士、因公犧牲軍人及病故軍人家屬)，三紅人員(在鄉(xiāng)退伍紅軍老戰(zhàn)士、在鄉(xiāng)西路軍紅軍老戰(zhàn)士、紅軍失散人員)，領取定期撫恤金或補助金的殘疾軍人，帶病回鄉(xiāng)退伍軍人，參戰(zhàn)部隊退役人員。以目標群體識別的方式基本上體現(xiàn)了公平、公正的原則，但救助對象范圍大，缺乏對實際情況的了解，忽略了有些個體患嚴重疾病，因醫(yī)療費用高，影響家庭收入，而有些雖歸屬醫(yī)療救助的范圍，卻不一定需要醫(yī)療救助者，醫(yī)療救助資金沒有得到合理使用，影響了醫(yī)療救助的成效。

1.2 以農(nóng)村社會階層識別為主要依據(jù)

醫(yī)療救助是幫助弱勢人群，促進醫(yī)療公平性的一項社會救助制度。近幾年，城鄉(xiāng)二元化和社會的階層化已成為社會不公平性的主要因素。“我國社會結構變遷研究”課題組將社會劃分為國家與社會管理層、經(jīng)理階層、私營企業(yè)主階層、專業(yè)技術人員階層、辦事人員階層、個體工商戶階層、商業(yè)服務人員階層、產(chǎn)業(yè)工人階層、農(nóng)業(yè)勞動者階層和城鄉(xiāng)無業(yè)、失業(yè)和半失業(yè)人員階層[4]。農(nóng)村醫(yī)療救助對象的識別將無勞動能力者、純農(nóng)業(yè)勞動者、農(nóng)民工等劃分為首要目標，劃分方式雖簡單，但不夠細致。方案設計沒有考慮流動人口的特點, 導致流動人口救助對象注冊數(shù)量低于實際人數(shù)，沒有因地域和經(jīng)濟的不同,全面考慮哪些農(nóng)民工真正需要醫(yī)療救助，沒達到精準識別,造成救助資金的浪費。

1.3 以農(nóng)村經(jīng)濟收入水平識別為主要依據(jù)

農(nóng)村醫(yī)療救助在實際操作中是以貧困人口為主要關注對象，經(jīng)濟收入是最直觀的，也是最簡便的界定方法?？芍涫杖氲挠嬎銘撌牵嚎芍涫杖?實際收入-家庭生產(chǎn)性實際支出-學費、個人支出的醫(yī)藥費-個人繳納社會保障支出。用“貧困線”這把尺子，對村戶籍人口一戶一戶的測量，而收入水平的資料獲得通常來源于家計審查制度。我國以低收入為救助目標，國家納入扶貧的標準為農(nóng)民家庭人均純收入即可支配收入2300元。但這種劃分方式存在一定的問題，一是收入數(shù)據(jù)來源的不準確。由于家計審查內容的復雜性、財產(chǎn)申報制度的缺失，以及農(nóng)民收入類型的多樣性和缺乏統(tǒng)一折價標準，再加上受政府的重視程度和核查人員的工作方式等因素影響，使得數(shù)據(jù)的準確性大打折扣[5]。二是沒有考慮將那些家庭經(jīng)濟基礎雖未達救助線，但因病致貧，因病返貧人群納入農(nóng)村貧困醫(yī)療救助對象。三是標準缺乏地域性。我國經(jīng)濟呈現(xiàn)東部經(jīng)濟發(fā)達,中西部落后的地域特征，如浙江省為全國農(nóng)村居民人均收入水平最高，其絕對貧困已基本消失，醫(yī)療救助覆蓋率高，救助比較徹底，但在中西部有些地區(qū)許多農(nóng)民收入水平仍低于貧困線以下，如貴州人均GDP為全國最低，貧困人口493萬，超過整個國家的1/10，醫(yī)療救助目標對象相當龐大,國家設置的貧困線標準不能滿足對目標對象的醫(yī)療救助。由此可見，只按經(jīng)濟收入劃分，不能夠做到依照人群的實際需要和貧困狀況進行較為準確的救助。

2 完善農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助對象的精準識別依據(jù)

2.1 完善以目標群體的識別依據(jù)

以目標群體確定的低保戶、五保戶、重點優(yōu)扶為救助對象，雖基本保證了公正、公平的原則，但救助對象范圍過大。應因地制宜地確定救助范圍。救助的范圍應以最貧困的農(nóng)民為主，完善救助對象管理機制，如建立識別信息卡，整戶識別，確定真正需要醫(yī)療救助的人群。實地調查是否有因病致貧、因病返貧的農(nóng)民，將其納入到醫(yī)療救助對象中。建立嚴格的審批程序，如民主評議、 公示、 逐級申報等。增加政策的透明度，減少暗箱操作，使最需獲得醫(yī)療救助的村民得到幫助。

2.2 完善農(nóng)村社會階層的識別依據(jù)

在制定救助對象的設計上，不僅要關注按社會階層劃分后的農(nóng)村無業(yè)、失業(yè)和半失業(yè)人員階層及農(nóng)業(yè)勞動者階層。還要優(yōu)先救助無勞動能力純農(nóng)業(yè)勞動者、農(nóng)民工等。由于農(nóng)村與城鎮(zhèn)醫(yī)療救助的標準不同，除原有城鎮(zhèn)和農(nóng)村人群外，應設置城鄉(xiāng)一體化的目標，逐步將城鎮(zhèn)化農(nóng)民與農(nóng)民工納入救助體系，對流動人口分布和救助需求進行調研，如流動人口基數(shù)，構成特點(年齡、性別、健康問題)，所在地的經(jīng)濟、環(huán)境特征。因地制宜地根據(jù)不同地區(qū)的實際情況合理確定扶貧對象。

2.3 完善農(nóng)村經(jīng)濟收入水平的識別依據(jù)

收入水平的資料來源于家計審查制度，是為了實現(xiàn)基本需要和解決貧困問題而采取的較為準確的醫(yī)療救助。為解決因家計審查內容的復雜、缺乏衡量農(nóng)民收入統(tǒng)一標準的問題，應根據(jù)不同地域的發(fā)展，加強標準設置、規(guī)范資格核查制度、建立人員、財產(chǎn)及收入信息平臺,使以經(jīng)濟水平為依據(jù)的精準識別對象有效地實施[6]。

2.4 明確各識別依據(jù)的關系,完善精準識別

要進一步完善農(nóng)村貧困醫(yī)療救助對象的識別依據(jù)，就要明確他們之間的關系。農(nóng)村貧困醫(yī)療救助對象的識別方式不是孤立的，每一種識別依據(jù)都存在著不足。以目標人體的識別忽略了經(jīng)濟收入、社會階層的識別依據(jù)，救助對象范圍過大。以農(nóng)村社會階層的識別，忽視經(jīng)濟劃分的標準，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)部分不需要救助的人可能會被納入到醫(yī)療救助范圍，造成救助資金的浪費。以經(jīng)濟收入的識別，可能有一些不夠標準農(nóng)民工有病治不起，不能進行有效的救助?？梢?，醫(yī)療救助對象的識別依據(jù)需要綜合考慮，創(chuàng)新農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助評價體系，根據(jù)不同的致貧原因和困難程度進行評價,才能做到精準醫(yī)療救助。

3 討論

新時期扶貧工作的要求貴在精準、重在精準、成敗在于精準。應考慮如何使因經(jīng)濟收入低、地域經(jīng)濟發(fā)展落后、因病致貧的農(nóng)村貧困戶真正享受到切實可行的醫(yī)療救助。首先，要加強農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助的政策宣傳,使民眾了解和理解醫(yī)療救助政策[7]。張貼宣傳海報，制作宣傳冊送到農(nóng)民手中,讓農(nóng)民清楚地了解救助標準、范圍、步驟,政策范圍內個人年度累計負擔的醫(yī)療費用起付線、農(nóng)村貧困人口特殊病種的救助等，提高醫(yī)療救助的社會效益[8]。其次，要設計更合理的救助管理機制，更精準地識別救助對象，政府財政、衛(wèi)計、人社、民政、扶貧、定點醫(yī)療機構、社會救助團體以及救助基金會等通力合作，協(xié)調統(tǒng)一，高效運行，信息共享，完善醫(yī)療救助精準扶貧的服務渠道。有效地減輕貧困農(nóng)民的就醫(yī)負擔，使因病的農(nóng)村貧困人群真正的享受醫(yī)療救助帶來的“實惠”。