杜然然 高東平 池 慧 楊 淵 殷 環(huán)

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京100020)

1 引言

藥品領(lǐng)域改革是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，更是“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)改革的重要一環(huán)。2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾安全用藥[1]。至此，藥品領(lǐng)域改革進(jìn)入了快速發(fā)展的新時(shí)期并取得明顯成效。在新醫(yī)改背景下，探討我國藥品領(lǐng)域建設(shè)成效及未來仍需改進(jìn)的問題有助于推進(jìn)藥品改革的發(fā)展。

2 新醫(yī)改以來不斷推進(jìn)藥品重點(diǎn)領(lǐng)域改革，全產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)力保障群眾安全用藥

2.1 建立基本藥物制度，促進(jìn)藥物公平可及

鞏固完善基本藥物制度是實(shí)現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的重要基礎(chǔ)[2]，基本藥物制度的實(shí)施有利于醫(yī)藥行業(yè)的整合與創(chuàng)新，對(duì)促進(jìn)藥品可及、藥品質(zhì)量提高與合理用藥具有重要意義。2009年國家開始啟動(dòng)基本藥物制度建設(shè)，印發(fā)基本藥物目錄，同時(shí)對(duì)基本藥物的生產(chǎn)、質(zhì)量監(jiān)管等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。十八大以來，國家層面不斷出臺(tái)政策鞏固完善基本藥物生產(chǎn)、供應(yīng)、監(jiān)管等各項(xiàng)制度并修訂《國家基本藥物目錄》(2012年版)。“十三五”開始時(shí)期，國務(wù)院辦公廳在印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知中，對(duì)鞏固基本藥物制度提出明確要求，鼓勵(lì)地方先行開展探索[3]。隨著醫(yī)改縱深發(fā)展，國家基本藥物制度基本建立，藥品統(tǒng)一目錄、生產(chǎn)、配送、定價(jià)、標(biāo)識(shí)，統(tǒng)籌推進(jìn)國家基本藥物供應(yīng)保障綜合試點(diǎn)。目前我國在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，同時(shí)不斷完善基本藥物目錄，根據(jù)2018年發(fā)布的最新修訂版基本藥物目錄可以看出現(xiàn)有品種已由2009年的520種增加到685種，中成藥和民族藥更多地被收錄到目錄中[4]，使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，有力保證基本藥物的公平可及。

2.2 研發(fā)力度不斷加強(qiáng)，審評(píng)審批制度改革逐步推進(jìn)

2.2.1 布局重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)，科技成果助推醫(yī)改縱深發(fā)展 我國從2008年開始實(shí)施“重大新藥創(chuàng)制”重大專項(xiàng)，其中2018年是厚積薄發(fā)的一年，9個(gè)一類新藥通過上市審批，為滿足臨床用藥需求、降低醫(yī)藥費(fèi)用、促進(jìn)公眾健康提供保障[5]。截至2019年7月累計(jì)140余個(gè)品種獲得新藥證書，其中1類新藥44個(gè)，技術(shù)改造200余種臨床急需品種，藥品質(zhì)量明顯提升，350余個(gè)品種納入醫(yī)保，140余個(gè)品種納入基本藥物目錄[6]。新藥專項(xiàng)在惡性腫瘤、心腦血管疾病、病毒感染性疾病、耐藥菌防治等領(lǐng)域進(jìn)行重點(diǎn)布局，這些領(lǐng)域的創(chuàng)新藥物研發(fā)取得突出成效，打破國外專利藥物壟斷，促使國外專利藥物降價(jià)，大幅減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。目前我國已進(jìn)入“十三五”時(shí)期的最后攻堅(jiān)階段,新藥專項(xiàng)將在國家戰(zhàn)略需求和民生現(xiàn)實(shí)需求兩個(gè)維度上組織凝練重大研發(fā)任務(wù)；堅(jiān)持產(chǎn)品和技術(shù)主線，著力提升自主創(chuàng)新、轉(zhuǎn)化應(yīng)用和國際競(jìng)爭3種能力；堅(jiān)持創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化并重，為穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展、惠民生提供支撐。

2.2.2 多措并舉優(yōu)化審評(píng)審批制度，不斷加快藥品上市速度 “十二五”時(shí)期末，國務(wù)院于2015年8月啟動(dòng)藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度改革，對(duì)臨床急需的藥品實(shí)行優(yōu)先審評(píng)。同年7月原國家食品藥品監(jiān)督管理總局開展藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)自查核查工作，部分注冊(cè)申請(qǐng)被撤回，緩解藥品積壓現(xiàn)象，在一定程度上減輕審評(píng)壓力?！笆濉睍r(shí)期開始，國務(wù)院發(fā)布深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)任務(wù)中提到進(jìn)一步暢通兒童、老年人特殊人群用藥及罕見病用藥、臨床急需藥品的審評(píng)審批綠色通道。2017年10月我國正式啟動(dòng)醫(yī)藥審評(píng)審批制度的深化改革。藥品上市許可持有人(Marketing Authorization Holder，MAH)制度試點(diǎn)改革取得重要進(jìn)展?！笆濉睍r(shí)期末，國務(wù)院于2015年8月提出開展上市許可持有人制度試點(diǎn)?！笆濉睍r(shí)期開始，為有效推進(jìn)藥品研發(fā)機(jī)構(gòu)和科研人員創(chuàng)制新藥，國務(wù)院辦公廳于2016年6月發(fā)布《關(guān)于印發(fā)藥品上市許可持有人制度試點(diǎn)方案的通知》，明確在10個(gè)省(市)開展藥品上市許可持有人制度試點(diǎn)工作[7]。截至2018年9月底10個(gè)試點(diǎn)省(市)藥品注冊(cè)申請(qǐng)人共提出持有人申請(qǐng)1 118件，全面覆蓋了試點(diǎn)區(qū)域、申報(bào)主體和試點(diǎn)藥品范圍。

2.3 藥品供應(yīng)保障體系逐步健全，切實(shí)保障群眾用藥需求

2.3.1 加強(qiáng)短缺藥品、低價(jià)藥品和兒童用藥供應(yīng)保障 保障群眾基本用藥是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)是推動(dòng)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的關(guān)鍵一環(huán)?！笆濉睍r(shí)期，國家發(fā)布一系列政策文件確保常用低價(jià)藥品、兒童用藥和短缺藥品儲(chǔ)備。其中，2014年我國已完成第1批4個(gè)用量小、臨床必需的基本藥物品種的定點(diǎn)生產(chǎn)招標(biāo)工作[8]，同時(shí)原國家衛(wèi)計(jì)委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見》，確保兒童用藥供應(yīng)。2015年中央醫(yī)藥儲(chǔ)備建立地高辛片、二巰丙磺鈉等短缺品種的常態(tài)儲(chǔ)備，地方也建立相應(yīng)短缺藥品儲(chǔ)備，推動(dòng)小品種藥集中生產(chǎn)基地建設(shè)，穩(wěn)步開展基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)。從各地調(diào)研情況來看，自實(shí)施定點(diǎn)生產(chǎn)工作以來，甲巰咪唑等4個(gè)定點(diǎn)生產(chǎn)品種市場(chǎng)供應(yīng)充足，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品采購部門以及生產(chǎn)企業(yè)均對(duì)現(xiàn)狀表示滿意。“十三五”時(shí)期，短缺藥品、低價(jià)藥品和兒童用藥的供應(yīng)保障得以加強(qiáng)，逐步建立常態(tài)化短缺藥品儲(chǔ)備制度。2016年新增9個(gè)臨床必需、用量小、市場(chǎng)供應(yīng)短缺低價(jià)藥品定點(diǎn)生產(chǎn)品種并進(jìn)行企業(yè)招標(biāo)工作[9]，進(jìn)一步擴(kuò)大短缺低價(jià)藥品定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)品種范圍。2019年7月國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)短缺藥品分類分級(jí)與替代使用技術(shù)指南的通知》，將短缺程度分為3級(jí)，制定替代藥品的遴選方法和使用管理，對(duì)識(shí)別藥品短缺原因、分類解決短缺問題將起到積極作用[10]。為滿足兒科臨床用藥需求，2016年5月31日原國家衛(wèi)生計(jì)生委、工業(yè)和信息化部、食品藥品監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)首批鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單的通知》(國衛(wèi)辦藥政函〔2016〕573號(hào))，主要包括32種首批鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品，在一定程度上推動(dòng)兒童用藥供應(yīng)[11]。

2.3.2 仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)全面開展 開展仿制藥一致性評(píng)價(jià)是“十二五”時(shí)期提出的重要任務(wù)，是原國家食品藥品監(jiān)督管理總局成立以來為保證群眾用藥安全有效所采取的一項(xiàng)重大舉措，對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響?！笆濉遍_始時(shí)期，國務(wù)院辦公廳于2016年3月印發(fā)《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見》(國辦發(fā)〔2016〕8號(hào))，標(biāo)志著我國已上市仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作全面展開[12]。隨后，原國家食品藥品監(jiān)管總局出臺(tái)一系列文件對(duì)仿制藥一致性評(píng)價(jià)具體工作進(jìn)行詳細(xì)部署，同時(shí)也鼓勵(lì)企業(yè)參與一致性評(píng)價(jià)。

2.4 藥品流通秩序逐步規(guī)范，不斷減輕群眾用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)

2.4.1 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購機(jī)制不斷完善 完善藥品集中采購對(duì)規(guī)范藥品流通秩序具有重要意義?！笆濉睍r(shí)期，國家出臺(tái)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，要求在基本藥物集中招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上將集中采購擴(kuò)展至所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全面實(shí)施新一輪藥品集中采購。同時(shí)積極推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革，降低藥品流通費(fèi)用?！笆濉睍r(shí)期，習(xí)近平總書記主持召開的中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第31次會(huì)議審議通過《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，強(qiáng)調(diào)要完善藥品、耗材、醫(yī)療器械采購機(jī)制，推行藥品購銷“兩票制”改革[13]。2016年12月原國家衛(wèi)生計(jì)生委等8部委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(試行)的通知》，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和綜合醫(yī)改試點(diǎn)省推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”[14]。推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購，實(shí)行“兩票制”有利于壓縮流通環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格，對(duì)減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)具有重要意義。目前各省不斷完善藥品、耗材等集中招標(biāo)采購機(jī)制，有序推進(jìn)藥品購銷“兩票制”改革。十九大以來，新組建的國家醫(yī)療保障局于2018年選擇北京等11個(gè)城市，組織藥品集中帶量采購試點(diǎn)?！?+7”帶量采購?fù)苿?dòng)我國仿制藥發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，改變只招標(biāo)不采購的尷尬局面。根據(jù)艾昆偉(IQVIA)醫(yī)院采購數(shù)據(jù)，2019年6月相比2018年6月25個(gè)中標(biāo)品種同期采購量在同一通用名和劑型類別內(nèi)的占比平均增幅44.8%，采購金額占比平均增幅29.4%。

2.4.2 大力推進(jìn)藥品價(jià)格改革 藥品價(jià)格改革持續(xù)推進(jìn)，國家藥品價(jià)格談判試點(diǎn)取得重要進(jìn)展?！笆濉睍r(shí)期，2015年確定治療乙肝、肺癌、骨髓瘤的5個(gè)專利藥品試點(diǎn)談判，取得重要成果。同年國家發(fā)展和改革委員會(huì)印發(fā)實(shí)施《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》，自2015年6月1日起除麻醉品和第1類精神藥品外，取消原來政府制定的藥品價(jià)格，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭形成[15]?！笆濉睍r(shí)期，逐步增加國家藥品價(jià)格談判藥品數(shù)量，合理降低專利藥品和獨(dú)家生產(chǎn)藥品價(jià)格。2016年5月17日原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳公布首批國家藥品價(jià)格談判結(jié)果，其中慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯、非小細(xì)胞肺癌靶向治療藥物?？颂婺岷图翘婺?個(gè)專利藥品價(jià)格談判平均降幅50%以上，與周邊國家(地區(qū))趨同[16]并已在29個(gè)省份掛網(wǎng)采購，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家談判結(jié)果[17]。多措并舉推動(dòng)抗癌藥品降價(jià)。新醫(yī)改以來，國家出臺(tái)多項(xiàng)政策措施，分別通過談判、開展抗癌藥省級(jí)專項(xiàng)集中采購、降低抗癌藥稅率、加快境外抗癌藥品進(jìn)口等方式有效提高人民群眾對(duì)抗癌藥的可及性。十九大以后，國務(wù)院于2018年對(duì)進(jìn)口抗癌藥實(shí)行零關(guān)稅，開展抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判，新增17種抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，價(jià)格平均降幅超過50%。同時(shí)開展抗癌藥省級(jí)專項(xiàng)采購，共有1 714個(gè)藥品降價(jià)，平均降幅10%[18]。

2.5 合理用藥水平不斷提升，監(jiān)管力度持續(xù)強(qiáng)化

十九大以來，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局先后發(fā)布《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步做好抗菌類藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作的通知》，旨在解決我國抗菌藥物不合理使用問題[19]。據(jù)《2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，我國各級(jí)醫(yī)院門診患者人次均藥品費(fèi)用占門診人次均醫(yī)藥費(fèi)和住院患者人均藥品費(fèi)用占住院人均醫(yī)藥費(fèi)的比例持續(xù)下降，藥品使用費(fèi)用日趨合理。新醫(yī)改以來，我國對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的重視程度不斷提高，投入也逐年增加。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)覆蓋范圍越來越廣，藥品不良監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)不斷完善[20]，目前全國所有省、自治區(qū)、直轄市都已成立省級(jí)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，300多個(gè)市級(jí)監(jiān)測(cè)中心也已成立，各縣的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心也在不斷健全。十九大后，新版《藥品管理法》于2019年8月通過審議，藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(Good Manufacturing Practice，GMP)管理將實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，監(jiān)督力度不斷加大。監(jiān)管理念由原來的重審批向重監(jiān)管轉(zhuǎn)變，更加強(qiáng)化事中事后監(jiān)管，將促使企業(yè)轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理理念，保障藥品生產(chǎn)質(zhì)量安全。

3 藥品領(lǐng)域改革仍任重道遠(yuǎn)

3.1 政策配套亟待完善，銜接性仍需加強(qiáng)

新醫(yī)改以來國家雖然針對(duì)藥品領(lǐng)域的全鏈條改革發(fā)布了一系列文件，但由于行業(yè)的發(fā)展適應(yīng)新政策變化的過程仍存在一定周期，影響藥品改革持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。各部門在共同協(xié)作、政策配套、組織實(shí)施等多方面仍需進(jìn)一步推進(jìn)，政策之間的銜接性仍需加強(qiáng)。

3.2 新藥研發(fā)能力仍要持續(xù)提高

與發(fā)達(dá)國家相比，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整體水平還比較落后，國家藥物創(chuàng)新體系尚不健全，藥物臨床研究能力建設(shè)難以滿足不斷提升的創(chuàng)新藥物研發(fā)需求，科技成果成功轉(zhuǎn)化率仍有待提高，轉(zhuǎn)化手段多樣化發(fā)展仍需突破。新藥研發(fā)的政策環(huán)境如激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)等亟待改善。

3.3 流通領(lǐng)域管理有待優(yōu)化

隨著藥品零加成政策的全面推開，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象得到緩解，但國家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還未健全，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品零加成后，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)助等途徑增收難以補(bǔ)償取消藥品加成的損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“二次議價(jià)”來彌補(bǔ)藥品加成損失的現(xiàn)象增多，“二次議價(jià)”政策與相關(guān)法規(guī)政策進(jìn)行銜接仍需完善。同時(shí)在集中采購過程中，藥品質(zhì)量優(yōu)先與價(jià)格合理協(xié)調(diào)發(fā)展機(jī)制有待加強(qiáng)。

4 結(jié)語

經(jīng)過近10年的改革和實(shí)踐，我國藥品領(lǐng)域發(fā)展取得顯著成績，在保障人民群眾安全用藥方面發(fā)揮重要作用。本文系統(tǒng)分析新醫(yī)改以來藥品領(lǐng)域改革成效及未來仍需持續(xù)改進(jìn)的問題，以期為藥品領(lǐng)域持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展提供參考。