（北京市海淀醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)激光美容科，北京，100080）

色素痣是皮膚最常見(jiàn)的良性腫瘤，患者從美觀角度或懼怕惡變等心理因素出發(fā)，常主動(dòng)要求進(jìn)行祛除色素痣的治療。對(duì)于診斷明確、體積不大的色素痣，二氧化碳激光治療因其方便快捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)成為首選的治療方法。但由于痣的深淺及術(shù)者的治療經(jīng)驗(yàn)等因素，有報(bào)道二氧化碳激光治療色素痣一次治愈率為38%～86%[1，2]。對(duì)于一次治療后，經(jīng)3～6個(gè)月修復(fù)期觀察，色素痣再?gòu)?fù)發(fā)的病例，傳統(tǒng)的治療方法往往繼續(xù)采用二氧化碳激光治療，筆者采用800nm半導(dǎo)體激光作為二氧化碳激光術(shù)后色素痣復(fù)發(fā)的后續(xù)補(bǔ)充治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年2月在我科激光門(mén)診接受過(guò)一次二氧化碳激光治療，脫痂后1～2個(gè)月創(chuàng)面外觀除有輕度暗紅斑外，色素基本消失，但3～6個(gè)月后皮損處又有色素生成，診斷為復(fù)發(fā)[3]的面部色素痣患者86例（共計(jì)128個(gè)皮損），其中男性24例（38個(gè)皮損），女性62例（90個(gè)皮損），患者年齡10～45歲，皮損直徑在1～5mm之間，皮損基本水平于皮面。入選皮損隨機(jī)分為兩組（同一患者的多處皮損歸入一組）：觀察組44例（皮損67個(gè)），男性12例，女性32例，平均年齡25.8歲，皮損直徑平均約3.2mm，采用800 nm半導(dǎo)體激光治療；對(duì)照組42例（皮損61個(gè)），男性12例，女性30例，平均年齡26.1歲，皮損直徑平均約3.1mm，繼續(xù)采用二氧化碳激光治療。兩組資料在性別、年齡、皮損大小方面對(duì)比無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期女性；②瘢痕體質(zhì)者；③復(fù)發(fā)皮損已伴有明顯萎縮或增生性瘢痕者；④不能按時(shí)隨訪的患者。

1.3 儀器設(shè)備及參數(shù)

1.3.1 Lightsheer半導(dǎo)體激光（美國(guó)科醫(yī)人公司生產(chǎn)），波長(zhǎng)800nm，光斑大小9mm×9mm，能量密度10～100J/cm2，脈寬5～400ms，最大頻率2Hz，治療手柄末端有藍(lán)寶石冷卻頭。

1.3.2 JZ-3D型二氧化碳激光治療儀（合肥安恒光電有限公司生產(chǎn)），波長(zhǎng)10600nm，輸出功率0.5W～30W可調(diào)，光斑直徑＜0.5mm，工作方式為超脈沖模式。

2 治療方法

2.1 治療前準(zhǔn)備

告知就醫(yī)者治療反應(yīng)及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書(shū)，采用單鏡頭反光數(shù)碼相機(jī)拍攝皮損標(biāo)準(zhǔn)照片。

2.2 操作方法

2.2.1 Lightsheer半導(dǎo)體激光治療 醫(yī)生及就醫(yī)者均佩戴護(hù)目鏡，在皮損表面均勻涂抹一薄層專(zhuān)用冷凝膠（6℃～10℃），使用9mm×9mm輸出光斑治療手具，治療頭冷卻裝置自動(dòng)開(kāi)啟后，將治療頭緊貼皮膚，垂直發(fā)射光斑，脈寬設(shè)置為AUTO或30ms，能量密度32～38 J/cm2，皮損顏色深或膚色深者適當(dāng)降低能量或延長(zhǎng)脈寬時(shí)間，一個(gè)治療區(qū)域可掃描1～2遍，治療終點(diǎn)以就醫(yī)者自覺(jué)輕微灼痛，治療區(qū)皮損顏色加深，周?chē)つw輕微水腫為宜。治療后冷敷15～20min。治療后不需要防水但應(yīng)當(dāng)日避免熱水洗浴。

2.2.2 JZ-3D型二氧化碳激光治療 由同一名技術(shù)熟練的激光醫(yī)生進(jìn)行治療，術(shù)前皮損處涂以5%復(fù)方利多卡因乳膏（清華同方藥業(yè)生產(chǎn)）表面封包麻醉40～50min，去除局麻藥后局部常規(guī)消毒，治療頭垂直并距皮損表面1 cm～2 cm開(kāi)始治療，操作中用0.9%的生理鹽水棉簽擦拭病灶，從表層向深層依次掃描，創(chuàng)面基底部應(yīng)盡量平整，邊緣由外向內(nèi)略呈斜坡?tīng)?，直至肉眼觀察病變組織清除干凈為治療終點(diǎn)。治療后創(chuàng)面不予包扎，涂以0.5%紅霉素眼膏（北京雙吉制藥有限公司生產(chǎn)），囑患者創(chuàng)面禁水4～6天，保持干燥等待結(jié)痂，結(jié)痂后讓痂皮自然脫落，勿強(qiáng)剝。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 色素痣治愈標(biāo)準(zhǔn)瘢痕情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

皮損完全祛除，無(wú)肉眼可見(jiàn)的色素，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，視為痊愈。每3個(gè)月隨訪一次，若有復(fù)發(fā)，則繼續(xù)治療一次，直至隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，診斷為痊愈為止，記錄治愈率及治愈所需次數(shù)。

3.2 瘢痕情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)已治愈的病例，進(jìn)行瘢痕評(píng)價(jià)[4]。無(wú)：激光處無(wú)明顯肉眼可見(jiàn)的隆起或凹陷；不明顯：激光處發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的輕度隆起或凹陷，高度或深度≤lmm；明顯：激光處發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的明顯隆起或凹陷，高度或深度＞lmm。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用spss19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

5 結(jié) 果

兩組不同治療方法祛除色素痣情況見(jiàn)表1，兩組皮損入組后經(jīng)一至三次治療均達(dá)到治愈，兩組間治愈率比較（P＞0.05），沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為兩種治療方法均能有效祛除色素痣且在治愈次數(shù)上無(wú)明顯差異；兩組不同方法祛除色素痣后瘢痕情況比較見(jiàn)表2，結(jié)果顯示觀察組祛除色素痣后瘢痕效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），可以認(rèn)為半導(dǎo)體激光組的預(yù)后在瘢痕方面優(yōu)于二氧化碳激光組。

分析結(jié)果顯示兩組不同方法祛除色素痣皮損在治愈次數(shù)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

分析結(jié)果顯示觀察組祛除色素痣后瘢痕效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。觀察組除色素痣后瘢痕效果為無(wú)的比例明顯高于對(duì)照組，瘢痕不明顯的比例明顯低于對(duì)照組。

表1 兩組不同方法祛除色素痣皮損情況比較(個(gè)，%)

表2 兩組不同方法祛除色素痣后瘢痕情況比較(個(gè)，%)

6 討 論

色素痣屬于皮膚黑素細(xì)胞系統(tǒng)的良性腫瘤，一般平滑的色素痣為交界痣，稍高起者為混合痣，半球形或有蒂損害為皮內(nèi)痣[5]。色素痣一般不需要治療，但門(mén)診上要求祛痣的主觀訴求較多，因此祛除色素痣的治療常見(jiàn)，方法多樣，有冷凍、電離子、激光、手術(shù)等。

由于冷凍治療缺乏直視性、深淺不易掌控，電離子對(duì)周?chē)M織熱損傷大、易遺留明顯瘢痕[6]，手術(shù)切除程序較繁瑣且費(fèi)用高等局限，目前對(duì)符合物理治療條件的色素痣首次多采用二氧化碳激光治療，尤其超脈沖模式的二氧化碳激光其脈沖持續(xù)時(shí)間小于組織的熱馳豫時(shí)間，可以迅速而有效地去除病變靶組織， 最大限度地減少激光對(duì)正常組織的損傷，優(yōu)勢(shì)明顯。但二氧化碳激光治療色素痣存在復(fù)發(fā)的問(wèn)題，復(fù)發(fā)的原因，有學(xué)者認(rèn)為，或許這些痣細(xì)胞來(lái)源于激光束未涉及的真皮深層部位（包括毛囊）的痣細(xì)胞遷徙所致[7]，有些復(fù)發(fā)的色素痣需重復(fù)多次磨削才能完全祛除干凈。二氧化碳激光磨削是有創(chuàng)治療，術(shù)后需要防水，會(huì)給生活帶來(lái)不便，更重要的是在反復(fù)磨削的過(guò)程中可能造成瘢痕面積擴(kuò)大、明顯萎縮或增生等繼發(fā)改變，使治療效果及患者滿意率下降。為減少瘢痕達(dá)到更好的美容效果，近年來(lái)，以黑色素為靶基的選擇性激光也被嘗試用于色素痣的治療。曾維惠[8]等，比較了1064nm的調(diào)Q Nd：YAG激光與二氧化碳激光去除面部色素痣的療效，發(fā)現(xiàn)Nd：YAG激光美容效果好、安全，但治療次數(shù)相對(duì)較多。金春玉等[9]應(yīng)用二氧化碳激光氣化色素痣后隨即用1064nm的Nd YAG激光進(jìn)行照射，痊愈率為76.43%，平均治療次數(shù)為1.32次，并取得了滿意美容效果。目前，800nm的半導(dǎo)體激光常用來(lái)有效去除多余毛發(fā)，能夠作用于毛囊中的黑色素，通過(guò)選擇性光熱作用破壞毛囊[10]。我們發(fā)現(xiàn)，在脫毛的過(guò)程中，如果半導(dǎo)體激光照射了脫毛區(qū)域的色素痣，能夠使色素痣顏色變淺甚至消失，國(guó)外學(xué)者[11]通過(guò)皮膚鏡及皮膚病理檢查證實(shí)了半導(dǎo)體激光對(duì)色素痣的破壞作用。因此，本研究嘗試將半導(dǎo)體激光用于復(fù)發(fā)性色素痣的治療，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。

本研究選取既往接受過(guò)一次二氧化碳激光治療復(fù)發(fā)且皮損基本水平于皮面的色素痣作為觀察對(duì)象，是由于：臨床上對(duì)于體積不大、尤其是凸起于體表的混合痣或皮內(nèi)痣，首次多采用二氧化碳激光治療；經(jīng)過(guò)一次激光磨削后復(fù)發(fā)的色素痣，皮損大部分能恢復(fù)到水平于皮膚表面，且選取皮損水平的，便于入組后觀察瘢痕情況。理論上講，很多的皮膚激光（包括二氧化碳激光）都能夠有效的清除黑色素，且不留瘢痕，然而，只有選擇性光熱作用能更為精準(zhǔn)地發(fā)揮作用[12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]，特定波長(zhǎng)的激光照射皮膚后，在色素細(xì)胞及色素性角質(zhì)形成細(xì)胞受損后，表皮的朗格漢斯細(xì)胞很明顯未遭到破壞。黑色素對(duì)800nm的半導(dǎo)體激光有很好的吸收性，因此能夠選擇性熱分解靶基黑色素，而不損傷周?chē)＝M織。色素痣經(jīng)二氧化碳激光磨削后，創(chuàng)面殘留的色素細(xì)胞隨著皮膚的修復(fù)而上移，位置變淺[2]，半導(dǎo)體激光更容易發(fā)揮作用，從而克服了單純使用選擇性激光治療次數(shù)多的弊端。本研究中也證實(shí)，對(duì)于復(fù)發(fā)性色素痣傳統(tǒng)的二氧化碳激光繼續(xù)磨削與半導(dǎo)體激光照射在治愈率和治療次數(shù)上對(duì)比無(wú)差異，但美容效果而言，半導(dǎo)體激光顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。半導(dǎo)體激光治療后，術(shù)區(qū)無(wú)需防水，皮損處形成顏色稍深的薄痂，5～7天薄痂脫落，不會(huì)造成患者生活不便。

本研究認(rèn)為，作為二氧化碳激光術(shù)后色素痣復(fù)發(fā)的補(bǔ)充治療，800nm半導(dǎo)體激光安全有效，美容效果好，值得臨床推廣。