隨永剛 ，楊進(jìn)剛，許海燕，高曉津，冷文修，滕思勇，錢杰，喬樹(shù)賓，吳永健，楊躍進(jìn)

對(duì)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，應(yīng)用急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）有助于早期診斷和治療[1]，及時(shí)將患者送至有急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）能力的醫(yī)院，還可縮短再灌注時(shí)間[2-3]，降低病死率[4-5]。目前中國(guó)急性心肌梗死病死率處于上升階段[6-7]，半數(shù)以上有多重危險(xiǎn)因素[8]。據(jù)估計(jì)，到2030年中國(guó)急性心肌梗死患者將增加到2 300萬(wàn)[9]。超過(guò)70%患者死于院前[10]，北京12.3%的心臟病患者死于去醫(yī)院的路上[11]。而美國(guó)1979～1989年間死在院前的患者不到40%[12]。之前北京、天津等相關(guān)研究表明，僅9.3%～30%左右STEMI患者應(yīng)用EMS就診[13-16]。本研究應(yīng)用中國(guó)急性心肌梗死（CAMI）注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)，調(diào)查全國(guó)范圍內(nèi)EMS使用情況以及其對(duì)患者治療的影響[17-18]。

1 資料與方法

研究對(duì)象: CAMI注冊(cè)研究（NCT01874691）由國(guó)家心血管病中心（NCCD）、阜外醫(yī)院組織實(shí)施[18]。入選了31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市的包括省級(jí)、地市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的107家中心醫(yī)院，具有廣泛的醫(yī)院代表性。2013年1月1日至2014年10月1日間CAMI研究共登記25 863例急性心肌梗死患者，其中18 744例為STEMI患者（圖1）。診斷根據(jù)第三版全球心肌梗死定義[19]。本研究排除了在醫(yī)院內(nèi)發(fā)病的患者（n=147），轉(zhuǎn)院患者（n=4 964）和來(lái)院方式不詳?shù)幕颊撸╪=84）。

分組和定義：入選患者分為EMS 組2 015例及自行來(lái)院組11 534例。EMS被定義為應(yīng)用呼叫救護(hù)車就診。研究還分析了城市/農(nóng)村居民、教育程度、癥狀發(fā)作地點(diǎn)、是否單身、持續(xù)胸痛、嚴(yán)重呼吸困難或暈厥、院前心臟驟停和與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的因素（如心率、收縮壓、killip心功能分級(jí)等）。死亡被定義為全因死亡或因病重終止治療[6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件包（SAS Institute，Cary，NC）進(jìn)行分析。分類變量用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，連續(xù)變量以中位數(shù)（P25，P75）表示，通過(guò)Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。多元回歸分析用于確定EMS使用的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，校正因素包括年齡、教育水平、性別、醫(yī)療保險(xiǎn)、是否單身、城市/農(nóng)村居民、糖尿病、吸煙、肥胖/超重、Killip心功能分級(jí)、持續(xù)胸痛、癥狀發(fā)作地點(diǎn)、中國(guó)東部或中部/西部地區(qū)、醫(yī)院級(jí)別、民族、院前心臟驟停、前驅(qū)癥狀、既往心肌梗死史和心肌梗死部位（前壁或非前壁）等。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 納入患者流程圖

2 結(jié)果

兩組患者基線特征比較見(jiàn)表1。僅2 015例（14.9%）患者呼叫EMS就診。在EMS組中文盲/小學(xué)（11.6%vs 13.7%，P=0.002）、農(nóng)村居民（12.7% vs 17.5%，P＜0.001）和非漢族（12.3% vs 15.1%，P= 0.004）患者應(yīng)用EMS的比例較低。

表1 兩組患者臨床基線特征比較[例（%）]

EMS組中，與在外面發(fā)病的患者相比，在家發(fā)病的患者使用EMS的比例較低（14.3% vs 19.1%，P＜0.001）；非前壁心肌梗死患者的比例較前壁心肌梗死患者的比例高（16.7% vs 13.2%，P＜0.001）；Killip心功能分級(jí)越高，應(yīng)用EMS的比例就越高（Killip 1級(jí)：14.2%；Killip 2 級(jí)：15.4%；Killip 3 級(jí)：17.6%；Killip 4級(jí)：22.0%，P＜0.001）；收縮壓（SBP）＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）患者應(yīng)用EMS的比例也較高（19.8%vs 14.1%，P＜0.001）。EMS組中有胸痛突然發(fā)作和持續(xù)胸痛（15.9% vs 7.9%，P＜0.001）、有院前心臟驟停（30.8% vs 14.6%）和有嚴(yán)重呼吸困難或暈厥（17.5% vs 14.8%）癥狀的患者比例也較高。省級(jí)醫(yī)院就診患者應(yīng)用EMS使用率較高（19.9% vs 地級(jí)醫(yī)院為12.1% vs縣級(jí)醫(yī)院為13.7%）。EMS組較自行來(lái)院組患者院內(nèi)死亡率較高（8.0% vs 6.7%，P=0.026）。

在EMS組患者中，有1 308例（64.9%）接受了再灌注治療[包括1 072例（53.2%）急診PCI，236例（11.7%）溶栓治療]，而自行來(lái)院組患者6 104例（52.9%）接受了再灌注治療[包括4 702例（40.8%）急診PCI 和1 402例（12.2%）溶栓治療]，P＜0.001。兩組患者癥狀發(fā)作到醫(yī)院的時(shí)間、到院至首次心電圖時(shí)間和接受治療時(shí)間比較（表2）：與EMS組患者相比，自行來(lái)院組患者癥狀發(fā)作到醫(yī)院的時(shí)間較長(zhǎng)（中位數(shù)：240 min vs 170 min，P＜0.001）。 對(duì)于溶栓治療，與自行來(lái)院組患者相比， EMS組患者門－針時(shí)間較短（中位數(shù)：47 min vs 53 min，P=0.03），但接受急診PCI患者的門－球時(shí)間與自行就診患者相似（中位數(shù)：106 min vs 108 min，P=0.932）。

多因素Logistic回歸分析STEMI患者使用EMS的相關(guān)因素（表3）：農(nóng)村居民和家中癥狀發(fā)作是未使用EMS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。省級(jí)醫(yī)院就診、肥胖/超重的患者更有傾向于使用EMS。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、臨床癥狀和體征（即突發(fā)持續(xù)性胸痛、非前壁心肌梗死、院前心臟驟停、嚴(yán)重呼吸困難或暈厥、Killip心功能分級(jí)＞ 2級(jí)、SBP ＜100 mmHg）與應(yīng)用EMS獨(dú)立相關(guān)。

表2 兩組患者的癥狀發(fā)作到醫(yī)院的時(shí)間、到院至首次心電圖時(shí)間和接受治療時(shí)間比較[中位數(shù)（P25，P75），min]

表3 ST段抬高型心肌梗死患者使用EMS的相關(guān)因素分析

3 討論

盡管指南建議在出現(xiàn)可疑心肌梗死（胸痛）癥狀時(shí)盡快使用EMS[2]。但在中國(guó)大陸有代表性三個(gè)級(jí)別醫(yī)院收治的STEMI患者中，僅有約15%呼叫救護(hù)車就診[17]。與其他國(guó)家相比，中國(guó)EMS的應(yīng)用還存在很大差距，如美國(guó)54.3%～60%的STEMI患者使用EMS[20-21]，加拿大62.5%[22]，瑞典51%（2003～2013年）[23]，意大利21.60%（2013年）[24]，新加坡49.8%（2010～2012年）[25]以及阿拉伯海灣地區(qū)46.3%[26]等，在一些歐洲國(guó)家，EMS使用率接近90%[27]。

缺乏心肌梗死的癥狀識(shí)別和應(yīng)對(duì)措施的相關(guān)知識(shí)可能是主要原因。中國(guó)胸痛患者使用EMS率非常低，如深圳僅2.7%[28]、廣州僅1.63%[29]，遠(yuǎn)低于美國(guó)（16.1%）[30]、瑞士（15%）[31]和丹麥（11%）[32]。只有31.7%北京社區(qū)居民表示，如果他們懷疑心臟病發(fā)作時(shí)會(huì)呼叫救護(hù)車[33]；天津僅半數(shù)的受訪者知道EMS[13]。其次，救護(hù)車和急救的費(fèi)用主要由患者支付[34]，當(dāng)患者認(rèn)為情況緊急時(shí)，才呼叫救護(hù)車[35]。一項(xiàng)來(lái)自杭州醫(yī)院救護(hù)車系統(tǒng)的研究表明，大約74%的EMS呼叫需要高級(jí)復(fù)蘇技能，大約三分之一的呼叫救護(hù)車的目的是轉(zhuǎn)院。此外，還有人擔(dān)心“誤報(bào)”，不愿意打擾他人或擔(dān)心給醫(yī)務(wù)工作者增加負(fù)擔(dān)，以及其他心理社會(huì)因素，例如對(duì)他人缺乏信任[20]。

本研究的另一項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)是，家中心臟病發(fā)作的患者使用EMS的可能性較小，這與前期的報(bào)道一致[36]。以往研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在癥狀出現(xiàn)時(shí)首先聯(lián)系其家人，而不是聯(lián)系EMS[37]。農(nóng)村居民較少使用EMS，可能是農(nóng)村地區(qū)EMS資源配置有待于提高[34-35]，近年來(lái)農(nóng)村居民的心肌梗死死亡率已超過(guò)城市[38]，農(nóng)村地區(qū)心血管疾病的防治水平還應(yīng)加強(qiáng)。

EMS可加快患者在院內(nèi)救治過(guò)程[5，39-40]，指南也建議應(yīng)建立STEMI救治系統(tǒng)[3]，但我們的研究表明，使用EMS未縮短急診PCI患者的門-球時(shí)間，主要原因可能是EMS與醫(yī)院的聯(lián)系有關(guān)[35，41]。進(jìn)行大規(guī)模公共教育、推廣“STEMI生存鏈”，以促進(jìn)EMS發(fā)展尤為必要[42]。

該研究仍存在一些局限性。首先，雖然參加CAMI研究的醫(yī)院來(lái)自不同地區(qū)，代表不同層次，但所有醫(yī)院都來(lái)自于診治水平較高的中心醫(yī)院；其次，我們只研究了住院的STEMI患者，而之前的研究表明，在院外死亡的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者比院內(nèi)死亡患者多兩倍。因此，本研究還可能高估了EMS的使用比例。