張 偉，黃徐兵，于海洋，付青松，翟云雷，梁成民，李 超

安徽醫(yī)科大學阜陽臨床學院，阜陽市人民醫(yī)院脊柱外科，阜陽 236000

放射影像學檢查無異常的頸椎脊髓損傷（SCI）是指X 線片或CT 未見骨折、脫位，但合并頸椎SCI癥狀的一種特殊類型的SCI［1］，國外最早報道見于兒童，占兒童SCI 的3% ～ 66%［1-3］；國內主要見于成人，并命名為無骨折脫位型頸椎SCI，占頸椎SCI 的20%［4］。放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 均可導致不同程度癱瘓等嚴重后果，主要有完全橫斷性損傷、中央管綜合征、脊髓半切綜合征、不完全性SCI 4 種類型［1，3-6］，臨床癥狀為損傷平面以下感覺減退或異常、肌力下降以及膀胱功能障礙，部分可合并頸神經根損傷；成人以中央管損傷綜合征最為常見［4，7］，損傷可表現(xiàn)為非連續(xù)性、延遲性，在3 ～ 7 d達到高峰，此時的MRI 表現(xiàn)較入院時與最終愈后具有明顯相關性［8-9］。兒童和成人放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 各具特點，兩者在臨床發(fā)病、MRI表現(xiàn)及治療上存在明顯差異，本文查閱國內外文獻，就當前的臨床研究進展作如下綜述。

1 放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 臨床特點

1.1 兒童

兒童放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 的診斷除了滿足創(chuàng)傷后X 線及CT 上無頸椎序列和椎體形態(tài)異常外，還需滿足無先天性枕頸部或頸椎椎管狹窄畸形、頸椎MRI 示脊髓外無壓迫等條件［1-2］。兒童放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 主要發(fā)生在8 歲以內，致傷因素為車禍、運動和跌落，與年齡結構明顯相關；其中低齡組（0 ～ 3歲）以女孩多見（53%），車禍傷為主，多累及高位頸脊髓（C1～4），具有損傷重、花費多、預后差的特點；學齡組（4 ～ 10 歲）男孩比例增加，復合傷多見；青春期組（11 ～ 17 歲）男孩比例明顯升高（72%），以運動相關損傷為主，為最多發(fā)的年齡段［5］。但兒童放射影像學檢查無異常的頸椎SCI的實際發(fā)生率遠高于文獻報道，可合并脊柱非連續(xù)性損傷或其他部位損傷［6］。一項新生兒尸體研究顯示，其脊柱可被縱向拉長2英寸（1英寸=2.45 cm）而不會出現(xiàn)結構上的斷裂，但脊髓拉長0.25 英寸時即會斷裂，這可能是兒童發(fā)病的解剖學因素［10］。兒童頭頸部在體育運動或交通、跌落等事故中遭受縱向或橫向等多維外力時，頸椎相鄰節(jié)段間可連帶椎管內脊髓在急速過屈、過伸活動中發(fā)生一過性滑移，但兒童彈性及延展性極強的椎間盤、韌帶和小關節(jié)囊類似于“橡皮筋”可不表現(xiàn)為斷裂，并促使一過性滑移迅速復位，從而影像學上頸椎序列和形態(tài)并無異常；但與此同時，極為嬌嫩的脊髓神經組織由于遭受骨性椎管和相鄰椎體前后壁的撞擊、卡壓而被挫傷、水腫、甚至出血，產生神經損傷癥狀［1-2，10］。

1.2 成人

成人放射影像學檢查無異常的頸椎SCI主要是在頸椎退行性疾病基礎上遭受輕微外力導致，其本身多合并發(fā)育性或退行性頸椎椎管狹窄、頸椎椎體間不穩(wěn)以及脊髓處于無癥狀性壓迫狀態(tài)；以40 ～ 60歲多見［4］，88.2%為男性，主要累及C3/C4和C4/C5節(jié)段，臨床主要表現(xiàn)為中央管綜合征［7，11］；多發(fā)于頸椎過伸體位，又稱過伸性損傷，過伸位X線片可見狹窄明顯加重的節(jié)段以C3/C4最多［12-13］，是成人發(fā)病的主要因素。外力下頸椎過屈、過伸時曲度發(fā)生迅速改變，肥厚的黃韌帶向椎管內進一步產生皺褶，頸椎椎管的儲備間隙不足以代償甚至消失，椎間盤平面產生一過性不穩(wěn)，尤其在上位椎體后下緣與下位椎體后上緣之間“鉗夾”式卡壓最為明顯［12-13］，造成SCI。

2 MRI特征與分型

在放射影像學檢查無異常的頸椎SCI的診斷中，X線片或CT主要被用于評估頸椎曲度、椎管狹窄、椎間不穩(wěn)及韌帶骨化等退行性異常改變；MRI可直接顯示脊髓的壓迫程度和頸周韌帶損傷的情況，揭示了其損傷本質并成為診斷的重要手段，同時也是進行臨床分型的基礎。早期MRI T2加權像主要表現(xiàn)［1-2，14］：①出血，中央大片狀低信號區(qū)伴周圍薄層環(huán)狀高信號改變；②挫傷，中央點片狀低信號區(qū)伴周圍大片環(huán)狀高信號改變；③水腫，較均一的高信號改變。依據(jù)MRI上脊髓信號的改變與愈后的關系，主要分為脊髓信號無異常型，單節(jié)段水腫型，多節(jié)段水腫型，水腫-出血混合型。其中脊髓信號無異常型和部分單節(jié)段水腫型可完全恢復，多節(jié)段水腫型愈后差異較大，研究發(fā)現(xiàn)脊髓水腫的范圍與愈后呈負相關，混合型愈后最差［2，7，15-16］。但部分患者可不合并脊髓信號改變，有學者將MRI上無脊髓信號異常者稱為真性影像學檢查無異常的頸椎SCI［14］。

放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 的MRI 研究及分型主要針對成人，藏磊等［17］依據(jù)頸椎傾向損傷的運動形式和病理基礎，將其分為3 類：Ⅰ類，屈曲運動損傷，短節(jié)段致傷伴椎間盤退行性突出；Ⅱ類，過伸運動損傷，多節(jié)段致傷伴多節(jié)段頸椎椎管狹窄；Ⅲ類，過曲、過伸揮鞭樣復合傷，多節(jié)段頸椎椎管狹窄伴節(jié)段性椎間不穩(wěn)或椎間盤突出。此分型包括了受傷機制、損傷因素，并對手術策略提供指導，在國內應用較廣。雖然頸椎椎管狹窄是成人放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 發(fā)生的基礎，但研究并未發(fā)現(xiàn)衡量椎管狹窄程度的Polve 值與臨床愈后有直接相關性［16］。Takao 等［11］定義頸椎椎體下緣與下關節(jié)突2 條切線間的夾角為關節(jié)突矢狀面角，通過測量發(fā)現(xiàn)，下頸椎中C3/C4節(jié)段關節(jié)突矢狀面角最小，是C3/C4節(jié)段易發(fā)成人放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 的原因。＞ 90%成人患者MRI 脊髓和椎前出現(xiàn)高信號改變，脊髓高信號范圍與癥狀、愈后明顯相關，且傷后24 ～ 72 h 的MRI 較傷后0 ～ 24 h 更具有預測價值［8］。Ouchida 等［9］發(fā)現(xiàn)損傷2 周時較2 d 內的MRI 上椎前高信號范圍明顯減小，脊髓信號異常范圍則無明顯差異；但Liu等［18］認為，早期MRI 并不能很好地反映遠期神經功能恢復情況，MRI 最佳檢查時機尚需進一步研究；但近年來發(fā)展的彌散張量和功能性MRI 技術是研究SCI 的熱點，其可直接捕捉到脊髓受損或激活區(qū)域信號的改變，對放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 的早期診斷和預后判斷具有積極作用［19］。

3 臨床治療

3.1 兒童

Mahajan 等［20］總結了540 例頸椎SCI 患兒，297例行頸椎MRI 檢查的患者中69 例無骨和韌帶損傷，其中54 例（78%）頸脊髓為正常信號，大部分采用非手術治療；15 例（22%）頸脊髓信號出現(xiàn)異常，主要采用手術治療，并發(fā)現(xiàn)脊髓信號異常者常在入院時就伴隨更為嚴重的脊髓受損癥狀，且遠期隨訪預后也更差；美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級C、D 級者遠期可提升1 級或完全康復，對于ASIA 分級A、B 級者遠期預后往往不佳［14，21-22］。國內尚無對此類病例的大宗報道，早期甚至誤診為急性脊髓炎，鄭華等［21］分析了14 例放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 患者的治療，其中12 例被誤診為急性脊髓炎，均采用制動、抗炎、激素沖擊等綜合療法，無手術病例，9 例脊髓信號異常者中2 例彌漫性信號異常者遠期脊髓功能未獲得恢復。在臨床實踐中，兒童放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 的治療仍以非手術治療為主，Carroll 等［22］系統(tǒng)回顧了433 例兒童患者，其中183 例記錄了治療方式的患兒中僅6 例行手術治療。對于極少數(shù)明確合并創(chuàng)傷性頸椎椎間盤巨大突出、椎管內血腫壓迫脊髓、前后方韌帶斷裂致頸椎明顯不穩(wěn)者可行手術治療，行前/后路的減壓與內固定重建頸椎穩(wěn)定性；但無論患兒脊髓功能狀態(tài)如何，非手術治療應從患兒外傷后盡早開始，主要為頸部制動，包括牽引制動、硬質頸圍和支具外固定，外固定至少持續(xù)12 周，脫水、營養(yǎng)神經、高壓氧與康復鍛煉是重要的輔助治療手段，曾廣泛使用的激素沖擊療法現(xiàn)已不再推薦使用［14，22］。

3.2 成人

成人放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 的治療以手術為主，雖然報道顯示非手術治療近期可獲得與手術治療相似的臨床效果，但孫宇等［23］發(fā)現(xiàn)非手術治療后脊髓功能過早出現(xiàn)恢復停滯甚至倒退現(xiàn)象，遠期效果明顯差于手術治療。Vaccaro 等［24］提出在下頸椎損傷的治療中，從椎體骨折形態(tài)、椎間盤韌帶復合體和SCI特點3方面提出SLIC評分，≥5分手術治療，≤3分非手術治療，4分可視具體情況選擇手術或非手術治療。成人放射影像學檢查無異常的頸椎SCI主要發(fā)生于C3～7，無骨折（0分），以不完全性SCI（3分）為主，SCI節(jié)段受傷前即多處于持續(xù)壓迫狀態(tài)（1 分），＞ 90%患者椎間盤韌帶復合體的MRI 信號異常（1 分）［8］，SLIC 評分絕大部分為5（3+1+1）分，總體應以手術治療為主，王建元等［25］依據(jù)其判斷手術指征用于指導臨床，獲得較好效果。

手術時機的選擇目前尚存在爭論，有學者提出，脊髓損傷平面和信號異常范圍多在3 ～ 7 d穩(wěn)定，明確目標節(jié)段和損傷范圍后進行手術安全有效［8-9］；但脊髓功能出現(xiàn)變化可能是持續(xù)壓迫未得到及時解除的結果，因此，Boese 等［26］研究認為，72 h 甚至24 h 內手術可獲得更優(yōu)效果；但Wang 等［27］對52例非典型中央管綜合征患者資料進行回顧性分析，認為24 h、3 周、3 個月手術其遠期預后沒有明顯差異；孫宇等［23］研究認為，12 個月以內與12 個月之后手術效果差異明顯。臨床工作中，筆者建議對于SLIC 評分≥4 分者在保證安全的前提下應盡早進行手術。

選擇合適的手術入路并徹底減壓是避免再手術的關鍵，依據(jù)藏磊等［17］提出的成人放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 分型：Ⅰ型損傷以頸椎椎間盤突出致腹側壓迫為主，采取前路減壓內固定手術；Ⅱ型損傷為頸椎椎管儲備間隙銳減或消失致脊髓腹背受壓，采取后路單開門減壓手術；Ⅲ型損傷為椎管狹窄伴節(jié)段性不穩(wěn)，采用后路單開門減壓并后/前路不穩(wěn)節(jié)段的固定。高明勇等［28］治療47 例成人放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 患者，其中26 例依據(jù)脊髓壓迫的來源、受累節(jié)段等因素行前/后路手術治療，手術治療組近、遠期效果均明顯優(yōu)于非手術治療組。朱文剛等［29］綜合MRI 上頸椎曲度、椎間穩(wěn)定性、椎管狹窄及脊髓受壓程度、脊髓信號異常特點與范圍等多因素對成人放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 進行分型，得到相似的治療策略并獲得良好的手術效果。

此外，錢列等［30］發(fā)現(xiàn)，急性SCI 后腦脊液中白細胞介素-6（IL-6）、IL-8 明顯升高，動物研究顯示，通過清除SCI 微環(huán)境的抑制因素，同時激發(fā)神經細胞的內在生長潛力，利用神經再生膠原支架移植技術治療橫斷性SCI 可獲得積極效果［31］；與此同時，誘導多能干細胞移植不僅在SCI 動物模型上已獲得積極效果，并在臨床獲得初步成功應用，或許是未來治療SCI 的重要手段［32］。

4 結語與展望

作為一種特殊類型的頸椎SCI，放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 雖已被廣泛認知并引起重視，但鑒于兒童與成人在損傷因素及特點的差異，應避免將“放射影像學檢查無異常的頸椎SCI”與“無骨折脫位型頸椎SCI”等同。對于兒童放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 的治療目前以非手術治療為主，為提高臨床療效，應提高對兒童放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 的認識［22］。雖然成人放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 主張在安全的前提下盡早手術治療，但并不提倡預防性手術［14，22，28，33］。因此，未來開展大樣本量的前瞻性研究，明確各損傷因素在放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 發(fā)生中的權重及與愈后的相關性，針對主要因素明確手術干預時機及方法，對預防和治療放射影像學檢查無異常的頸椎SCI 有重要意義。