鐘建斌，胡 勇

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波 315211

2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寧波市第六醫(yī)院脊柱外科，寧波 315040

動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（Dynesys）由Stoll 等［1］在Graf 韌帶系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改進(jìn)設(shè)計(jì)而成，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療腰椎退行性疾?。↙DD）。LDD 主要包括腰椎椎間盤突出、繼發(fā)性腰椎椎管狹窄、退行性椎體滑脫及退行性脊柱側(cè)凸等，當(dāng)引發(fā)嚴(yán)重腰腿部疼痛、神經(jīng)根壓迫等臨床癥狀時(shí)往往需要手術(shù)治療。與傳統(tǒng)后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）及經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）相比，Dynesys 通過椎弓根螺釘連接產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)推拉關(guān)系在固定節(jié)段對(duì)抗異常折彎力和剪切力、改善固定節(jié)段應(yīng)力傳導(dǎo)的同時(shí)保留固定節(jié)段活動(dòng)度（ROM），進(jìn)而減少術(shù)后鄰近節(jié)段退行性變（ASD）的發(fā)生［2］。然而，目前關(guān)于Dynesys的臨床療效尚存在爭(zhēng)議。本文對(duì)近年來國(guó)內(nèi)外關(guān)于Dynesys的相關(guān)研究進(jìn)行分析，從生物力學(xué)、臨床應(yīng)用等方面作如下綜述。

1 Dynesys的生物力學(xué)

Dynesys 通過聚酯繩索和彈性套管限制固定節(jié)段過度前屈和后伸，組成的推拉裝置與椎弓根螺釘間保持微動(dòng)狀態(tài)，保留了固定節(jié)段ROM［3］。研究表明，Dynesys 可為固定節(jié)段提供良好的穩(wěn)定性、減輕固定節(jié)段纖維環(huán)壓力及關(guān)節(jié)面應(yīng)力，但同時(shí)也增加了鄰近節(jié)段ROM、纖維環(huán)壓力及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的異常應(yīng)力［4］。故Dynesys 尚未達(dá)到完全卸載椎間盤異常應(yīng)力及均勻終板承重的理想狀態(tài)。此外，置入內(nèi)固定會(huì)引起椎體旋轉(zhuǎn)中心后移，導(dǎo)致限制旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)不足，在維持椎體矢狀位平衡方面尚不理想［5］，Dynesys 的生物力學(xué)機(jī)制需進(jìn)一步深入研究。

LDD 主要病變部位為椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎間盤在生理狀態(tài)下均勻承受應(yīng)力，然而在椎間盤退行性變過程中隨著椎間盤髓核水化率降低及椎間隙高度下降，導(dǎo)致大部分應(yīng)力轉(zhuǎn)移至外圍纖維環(huán)，造成腰椎旋轉(zhuǎn)軸力線改變及相鄰節(jié)段應(yīng)力分布異常［6］，進(jìn)而導(dǎo)致椎間盤突出、腰椎滑脫、脊柱側(cè)凸等疾病發(fā)生。人體腰椎生理運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)為一種復(fù)合旋轉(zhuǎn)和移位狀態(tài)，不發(fā)生明顯單側(cè)旋轉(zhuǎn)和頭尾運(yùn)動(dòng)，病理狀態(tài)下腰椎同樣存在類似的耦合運(yùn)動(dòng)［7］。因而發(fā)生椎間盤退行性變時(shí)，病變部位缺乏主導(dǎo)旋轉(zhuǎn)軸，表現(xiàn)為在左右側(cè)曲及前屈時(shí)，病變關(guān)節(jié)面及鄰近關(guān)節(jié)ROM 增大［8］。這表明椎間盤退行性變不但影響病變關(guān)節(jié)，同時(shí)也造成鄰近關(guān)節(jié)ROM 改變以及應(yīng)力負(fù)荷增加，進(jìn)而導(dǎo)致ASD 發(fā)生。

目前研究表明，Dynesys 可保留固定節(jié)段ROM并能有效維持椎間穩(wěn)定性，避免椎體發(fā)生異常活動(dòng)。Más 等［4］使用三維有限元模型的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，58 例采用Dynesys 內(nèi)固定術(shù)的LDD 患者，不同平面在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，Dynesys 較PLIF 能明顯保留固定節(jié)段ROM 和最大側(cè)曲ROM。Choi 等［9］在Dynesys與PLIF 的生物力學(xué)對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，L4/L5節(jié)段病變應(yīng)用Dynesys 能保持椎體最佳穩(wěn)定性，PLIF 對(duì)鄰近關(guān)節(jié)ROM 改變較Dynesys 明顯，更易導(dǎo)致ASD 發(fā)生。此外，Dynesys 在前屈和后伸狀態(tài)下，顱側(cè)節(jié)段ROM 改變較尾側(cè)明顯，提示術(shù)后ASD 易發(fā)生于固定節(jié)段顱側(cè)。Kulduk 等［10］運(yùn)用有限元模型研究發(fā)現(xiàn)，L4/L5節(jié)段在前屈、后伸及水平旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下若被施加400 N 壓力，Dynesys 可有效降低固定節(jié)段椎間盤壓力負(fù)荷，但在前屈和后伸狀態(tài)下可造成鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)面應(yīng)力增加，提示Dynesys 可將固定節(jié)段應(yīng)力轉(zhuǎn)移至鄰近節(jié)段，增加相鄰節(jié)段的壓力負(fù)荷。Kiapour 等［11］運(yùn)用有限元模型研究了L3～ S1椎間盤切除術(shù)中使用Dynesys 對(duì)腰椎生物力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)在側(cè)曲及后伸狀態(tài)下Dynesys 螺釘應(yīng)力負(fù)荷較剛性固定系統(tǒng)高28%，全椎間盤切除術(shù)中螺釘松解力矩是局部椎間盤切除術(shù)的6 倍，在全椎間盤切除術(shù)中應(yīng)用Dynesys 可增加40%的前屈及200%的軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，造成螺釘應(yīng)力負(fù)荷增加，術(shù)后易發(fā)生螺釘松動(dòng)、斷裂等不良事件。Jahng 等［12］的研究也表明，Dynesys 固定節(jié)段在前屈狀態(tài)下隨著力矩增大，可造成鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力明顯增加。上述研究證明了Dynesys 通過保持固定節(jié)段良好的穩(wěn)定性，能有效降低病變節(jié)段異常應(yīng)力，但Dynesys 在前屈狀態(tài)下可將應(yīng)力轉(zhuǎn)移至鄰近節(jié)段，導(dǎo)致鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力負(fù)荷增大，提示在前屈狀態(tài)下更易發(fā)生ASD。

2 Dynesys的臨床應(yīng)用

2.1 Dynesys 的臨床療效

Zhou 等［13］分析了老年腰椎椎管狹窄癥患者臨床資料，20 例采用TLIF 治療，15 例采用Dynesys內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后5 d 腰背疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分Dynesys 組低于TLIF 組，末次隨訪時(shí)Dynesys 組固定節(jié)段ROM 降低，TLIF 組ROM 消失，Dynesys 組相鄰節(jié)段ROM 無明顯變化，TLIF 組相鄰節(jié)段ROM 高于術(shù)前，提示Dynesys 可有效避免術(shù)后假關(guān)節(jié)形成，治療老年腰椎椎管狹窄癥具有優(yōu)勢(shì)。余洋等［14］應(yīng)用Dynesys 內(nèi)固定術(shù)治療7 例Ⅰ度腰椎滑脫伴椎管狹窄患者，結(jié)果顯示，術(shù)后VAS 評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）較術(shù)前明顯降低，腰椎滑脫節(jié)段Meyerding 分級(jí)無進(jìn)一步發(fā)展，證明Dynesys 可保持固定節(jié)段良好的穩(wěn)定性，防止腰椎滑脫進(jìn)展。Hoppe 等［15］對(duì)39 例L4，5退行性椎體滑脫患者實(shí)施了雙側(cè)減壓Dynesys 內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后平均隨訪7.2 年，結(jié)果證實(shí)Dynesys 治療退行性腰椎滑脫具有良好的長(zhǎng)期療效。

雖然部分研究對(duì)Dynesys 在臨床中的療效較為肯定，但亦有學(xué)者認(rèn)為Dynesys 臨床療效并不優(yōu)于傳統(tǒng)融合術(shù)。Kuo 等［16］對(duì)照研究了L4，5Ⅰ度滑脫患者22 例行MIS-TLIF 和64 例行Dynesys 內(nèi)固定術(shù)治療，平均隨訪32.7 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組末次隨訪VAS 評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分、ODI 和影像學(xué)結(jié)果并無明顯差異，而Dynesys 較MIS-TLIF 遠(yuǎn)期存在更高螺釘磨損及松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為Dynesys 治療LDD 較傳統(tǒng)融合術(shù)并無明顯優(yōu)勢(shì)。關(guān)于Dynesys 內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)融合術(shù)的對(duì)比，Pham 等［17］納入1 166 例患者，平均隨訪33.7 個(gè)月，Dynesys內(nèi)固定術(shù)后感染率為4.3%，椎弓根螺釘松動(dòng)率為11.7%，椎弓根螺釘斷裂率為1.6%，11.3%的患者進(jìn)行翻修手術(shù)，ASD 發(fā)生率為7.0%，其中40.6%的患者進(jìn)行二次手術(shù)治療，表明Dynesys 內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)融合術(shù)相比并無明顯優(yōu)勢(shì)。此外，Neukamp 等［18］通過掃描電子顯微鏡和紅外光譜儀評(píng)估Dynesys 術(shù)后磨損情況，發(fā)現(xiàn)所有彈性套管及裝置平均2.86 年后出現(xiàn)磨損表現(xiàn)，其中60%的彈性套管周圍組織發(fā)現(xiàn)高分子顆粒及異物相關(guān)性巨噬細(xì)胞反應(yīng)，提示Dynesys 磨損后產(chǎn)生的微顆粒物可導(dǎo)致組織慢性炎性反應(yīng)。

綜上，Dynesys 的術(shù)后感染、腦脊液漏及螺釘松動(dòng)、斷裂、錯(cuò)位和術(shù)后翻修等并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)融合術(shù)相似。Dynesys 保留了腰椎部分ROM，在維持腰椎生理曲度及避免假關(guān)節(jié)形成方面較融合術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也注意到Dynesys 中的聚酯繩索和彈性套管會(huì)發(fā)生高分子顆粒降解，進(jìn)而導(dǎo)致異物相關(guān)性巨噬細(xì)胞反應(yīng)。因此，關(guān)于Dynesys 的安全性及長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 Dynesys 對(duì)鄰近節(jié)段的影響

Dynesys 通過保留固定節(jié)段ROM，減少鄰近節(jié)段異常應(yīng)力，避免ASD 發(fā)生，目前大部分臨床隨訪研究支持Dynesys 能有效延緩ASD 病程。Lee 等［19］對(duì)照研究了L4/L5節(jié)段LDD 患者行TLIF 和Dynesys內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段影像學(xué)改變，平均隨訪61 個(gè)月，末次隨訪發(fā)現(xiàn)TLIF 組L2～ S1雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及固定節(jié)段單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變較Dynesys組明顯，認(rèn)為Dynesys 可有效預(yù)防ASD。Hou 等［20］對(duì)LDD 患者行Dynesys 內(nèi)固定術(shù)和PLIF 術(shù)后影像學(xué)（MRI）資料進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)Dynesys 組術(shù)后Woodend 分級(jí)較PLIF 組低，表觀彌散系數(shù)較PLIF組高，證明Dynesys 可有效預(yù)防和延緩椎間盤退行性變。Bredin 等［21］采用Dynesys 內(nèi)固定術(shù)和PLIF治療復(fù)發(fā)性腰椎椎間盤突出伴腰椎椎管狹窄癥，平均隨訪5.5 年，末次隨訪時(shí)Dynesys 組固定節(jié)段ROM為4.1°，PLIF 組為0.7°，影像學(xué)資料提示Dynesys 組ASD發(fā)生率為12.1%，PLIF組為36.0%，表明Dynesys較PLIF 能有效預(yù)防ASD 進(jìn)展。Lee 等［22］經(jīng)過平均44.8 個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，Dynesys 內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步退行性改變，證實(shí)Dynesys 能有效延緩ASD。張陽等［23］隨訪研究了96 例LDD 患者，其中46 例行Dynesys 內(nèi)固定術(shù)，50 例行PLIF，術(shù)后平均隨訪2 年均獲得良好的臨床療效。與PLIF相比，Dynesys 能保留手術(shù)節(jié)段ROM，鄰近節(jié)段ROM 的增幅及ASD 發(fā)生率均較低。

然而，亦有學(xué)者對(duì)Dynesys 預(yù)防ASD 的發(fā)生持不同看法。Yang 等［24］回顧性分析行Dynesys 內(nèi)固定術(shù)和PLIF 治療的LDD 患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)Dynesys 組雖能保留固定節(jié)段ROM，但固定節(jié)段椎間盤退行性變、相鄰節(jié)段ROM 和ASD 與PLIF 組無明顯差異，認(rèn)為Dynesys 較PLIF 在預(yù)防ASD 發(fā)生方面并無明顯優(yōu)勢(shì)。St-Pierre 等［25］對(duì)52 例Dynesys 內(nèi)固定術(shù)后患者進(jìn)行了平均92 個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪，通過隨機(jī)森林法進(jìn)行多變量分析，結(jié)果顯示，29%的患者平均45 個(gè)月后發(fā)生ASD，17%的患者平均65個(gè)月后發(fā)生椎體融合，提出ASD 的發(fā)生與患者既往ASD 病史、固定節(jié)段神經(jīng)損傷、LDD 復(fù)發(fā)和多節(jié)段腰椎退行性變相關(guān)，最終認(rèn)為ASD 是由多個(gè)病因聯(lián)合造成的人體自然退行性改變，與Dynesys 保持固定節(jié)段低融合率特性無明顯關(guān)聯(lián)。Payer 等［26］應(yīng)用Dynesys 內(nèi)固定術(shù)治療30 例單節(jié)段腰椎退行性滑脫患者，通過2 年隨訪發(fā)現(xiàn)10%的患者出現(xiàn)明顯ASD臨床癥狀，認(rèn)為Dynesys 并不能有效預(yù)防ASD 發(fā)生。

目前的大部分研究提示，腰椎術(shù)后發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)因素是多元的，主要包括年齡、體質(zhì)量、ASD、內(nèi)固定方式、融合節(jié)段范圍、周圍組織破壞、脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)失衡等［27-30］。筆者認(rèn)為，Dynesys 內(nèi)固定術(shù)通過保留部分腰椎ROM，部分避免脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)失衡造成的腰椎不穩(wěn)，對(duì)于預(yù)防ASD進(jìn)展有一定作用。然而，ASD 的致病因素較為復(fù)雜，除手術(shù)因素之外，患者個(gè)體因素也是術(shù)后發(fā)生ASD的重要原因。因此，由于內(nèi)固定方式的不同而造成術(shù)后ASD 只是其眾多危險(xiǎn)因素的其中之一，關(guān)于Dynesys 內(nèi)固定術(shù)預(yù)防ASD 的作用還需長(zhǎng)期、多中心的隨機(jī)對(duì)照隨訪研究來闡明。

2.3 Dynesys 適應(yīng)證與禁忌證

目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)定義Dynesys 的適應(yīng)證與禁忌證。Chang 等［31］研究了采用Dynesys 內(nèi)固定術(shù)治療的30 例青年LDD 患者的臨床療效，10 年隨訪發(fā)現(xiàn)，Dynesys 能延緩LDD 病程并能有效防止術(shù)后腰椎特發(fā)性不穩(wěn)，認(rèn)為Dynesys 適用于腰椎無/輕度不穩(wěn)的青年患者。Hoppe 等［15］的研究表明，Dynesys治療L4/L5退行性腰椎滑脫伴椎管狹窄具有良好的遠(yuǎn)期療效。Lee 等［22］提出Dynesys 適用于治療融合術(shù)后發(fā)生ASD的患者，并可有效延緩ASD進(jìn)程。余洋等［14］的研究表明，Dynesys 的良好穩(wěn)定性能有效防止輕度腰椎滑脫進(jìn)展。Lee 等［32］的薈萃分析納入了506 位患者臨床資料，認(rèn)為融合術(shù)仍是治療晚期LDD 和嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)的首選方法，Dynesys 則更適用需要快速康復(fù)的Ⅰ度及以下的腰椎滑脫患者。Kuo 等［33］對(duì)206 例單/雙節(jié)段LDD 患者進(jìn)行平均51.1 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)20.4%的患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，其中大部分涉及S1節(jié)段，認(rèn)為高齡、肥胖、S1節(jié)段受累及術(shù)后未能恢復(fù)腰椎生理前凸的患者因存在更高的螺釘松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)而不適用Dynesys。Fay 等［34］認(rèn)為年齡＞ 60 歲的患者接受Dynesys 內(nèi)固定術(shù)后容易發(fā)生鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合，導(dǎo)致固定節(jié)段ROM 降低，加速ASD 的發(fā)生而不適用Dynesys。

綜上，Dynesys 內(nèi)固定術(shù)對(duì)于青年、腰椎無/輕度不穩(wěn)、腰椎輕度滑脫的患者有較好的臨床療效，而對(duì)高齡、肥胖、晚期LDD、嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)、S1節(jié)段受累以及術(shù)后未能恢復(fù)腰椎生理前凸的患者因存在較多的術(shù)后并發(fā)癥而不建議使用。

3 Dynesys聯(lián)合多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙（Wiltse）入路減壓術(shù)

Dynesys 因其具有良好穩(wěn)定性及保留固定節(jié)段ROM 等優(yōu)勢(shì)，在治療LDD 方面獲得了良好的臨床療效，然而卻不能有效解決神經(jīng)根壓迫問題。研究表明，Dynesys 聯(lián)合后側(cè)旁入路減壓術(shù)可有效緩解神經(jīng)根癥狀。Liu 等［35］采用Dynesys 聯(lián)合Wiltse 入路減壓術(shù)治療37 例神經(jīng)根壓迫的LDD 患者，平均隨訪20個(gè)月，末次隨訪時(shí)所有患者術(shù)后椎間隙高度增加，椎間盤ROM 部分保留，對(duì)相鄰節(jié)段未產(chǎn)生明顯影響，未發(fā)生腰椎不穩(wěn)、螺釘松動(dòng)、斷裂或扭曲等不良事件。Lee 等［36］的研究納入了行Dynesys 聯(lián)合Wiltse 入路減壓術(shù)治療的28 例老年腰椎椎管狹窄癥伴退行性脊柱側(cè)凸患者，平均隨訪30.7 個(gè)月，術(shù)前平均腰椎側(cè)凸角為13.7°，術(shù)后3、12、24 個(gè)月及末次隨訪時(shí)腰椎側(cè)凸角分別為5.1°、3.8°、4.2°和3.9°，下肢及腰背部VAS 評(píng)分及ODI 明顯降低，未發(fā)生神經(jīng)功能缺損、加重及脊柱側(cè)凸加重等不良事件；表明Dynesys 聯(lián)合Wiltse 入路減壓術(shù)能有效保留腰椎ROM 及前凸?fàn)顟B(tài)，是治療老年腰椎椎管狹窄癥伴輕中度脊柱側(cè)凸安全有效的手術(shù)方式。Landi 等［37］的研究則證明Dynesys 聯(lián)合Wiltse 入路減壓術(shù)可作為PLIF 術(shù)后失敗患者的一種挽救術(shù)式，并在后期隨訪中顯示了良好的臨床療效。

4 結(jié)語與展望

Dynesys 作為目前廣泛應(yīng)用的一種動(dòng)態(tài)內(nèi)固定裝置，其相較PLIF 及TLIF 能有效保留固定節(jié)段的生理ROM，減少鄰近節(jié)段的異常應(yīng)力，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后VAS 評(píng)分、術(shù)后JOA評(píng)分、術(shù)后ODI 及術(shù)后影像學(xué)結(jié)果均較傳統(tǒng)融合術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。目前的臨床研究對(duì)于Dynesys 能否預(yù)防ASD 尚存在爭(zhēng)議，故還需進(jìn)行長(zhǎng)期、多中心的隨機(jī)對(duì)照隨訪研究來闡明Dynesys 的臨床療效、適應(yīng)證及禁忌證。隨著快速康復(fù)外科理念的提出，腰椎后側(cè)旁入路微創(chuàng)動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)具有良好的臨床應(yīng)用前景。改進(jìn)Dynesys 部件使其可適應(yīng)完全經(jīng)皮置入的微創(chuàng)手術(shù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)和非融合相結(jié)合的理念，這可能是LDD 治療的一種新方向。