甘東浩，徐展望，*，譚國(guó)慶，郎 帥，陳德強(qiáng)，

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355

2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，濟(jì)南 250014

頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病（MCSM）方面已被廣大學(xué)者所接受［1-2］，其通過(guò)擴(kuò)大椎管使脊髓向背側(cè)移位，達(dá)到解除脊髓壓迫的目的［3］。傳統(tǒng)的椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)缺乏可靠的內(nèi)固定，術(shù)后療效不易維持，且軸性癥狀、開(kāi)門(mén)側(cè)再關(guān)門(mén)等并發(fā)癥發(fā)生率較高［4］。目前椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)合并各種內(nèi)固定術(shù)，如單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)并微型鈦板內(nèi)固定和雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)并LA 椎板夾內(nèi)固定等已應(yīng)用于臨床。微型鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)由O’Brien 等［5］提出，適用于單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，術(shù)中以一側(cè)椎板為鉸鏈，掀開(kāi)另一側(cè)并用微型鈦板固定，屬于偏心性擴(kuò)大內(nèi)固定系統(tǒng)；LA 椎板夾內(nèi)固定系統(tǒng)適用于椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)［6］，術(shù)中縱向劈開(kāi)棘突并用LA 椎板夾固定，可對(duì)稱性擴(kuò)大椎管。2 種內(nèi)固定系統(tǒng)均可在術(shù)后提供即刻穩(wěn)定性，較傳統(tǒng)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)明顯降低了術(shù)后開(kāi)門(mén)側(cè)再關(guān)門(mén)率及軸性癥狀的發(fā)生率。本研究對(duì)2 種術(shù)式治療MCSM 的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，以期為MCSM 臨床術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月—2017年9月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院采用后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)并微型鈦板內(nèi)固定術(shù)（31 例，單開(kāi)門(mén)組）和雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)并LA 椎板夾內(nèi)固定術(shù)（30例，雙開(kāi)門(mén)組）治療的MCSM患者臨床資料。所有患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位X 線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查，明確診斷為MCSM。2組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1），具有可比性。單開(kāi)門(mén)組年齡44 ～ 76（56.52±7.42）歲，其中男22，女9例；雙開(kāi)門(mén)組44 ～ 73（55.67±6.70）歲，其中男23，女7例。單開(kāi)門(mén)組共91個(gè)節(jié)段行內(nèi)固定，其中左側(cè)50 例，右側(cè)41 例；雙開(kāi)門(mén)組共87 個(gè)節(jié)段行內(nèi)固定。

表1 一般資料Tab.1 General data

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，患者全身麻醉后取俯臥位，Mayfield 頭架固定后依次切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，自棘突向兩側(cè)分離椎旁肌。

單開(kāi)門(mén)組暴露手術(shù)部位后，用棘突咬骨剪剪除C3～7棘突。癥狀重側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè)，對(duì)側(cè)為鉸鏈側(cè)。在鉸鏈側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的椎板處用超聲骨刀去除椎板外層骨皮質(zhì)，保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，做1個(gè)縱行骨槽，開(kāi)門(mén)側(cè)在小關(guān)節(jié)內(nèi)緣椎板相應(yīng)位置全層切開(kāi)椎板，向鉸鏈側(cè)小心掀開(kāi)，分離硬膜與黃韌帶與椎板的粘連，開(kāi)門(mén)寬度10 ～ 14 mm。用鈦板模具試模后選用合適長(zhǎng)度的微型鈦板（強(qiáng)生，美國(guó)），分別在開(kāi)門(mén)側(cè)塊及椎板上置入2 枚及1 ～ 2 枚合適大小螺釘固定鈦板，探查確認(rèn)C2水平硬膜囊膨隆無(wú)卡壓。C形臂X 線機(jī)透視確定微型鈦板位置無(wú)誤后，沖洗傷口，徹底止血，置引流管，清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層縫合切口。

雙開(kāi)門(mén)組顯露C3～7椎板，咬除C3～7棘突，用超聲骨刀于雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣磨槽至椎板內(nèi)層皮質(zhì)，再以超聲骨刀小心自C3～7椎板正中全層切開(kāi)。以雙側(cè)骨槽為門(mén)軸，將椎板向兩側(cè)打開(kāi)，根據(jù)開(kāi)門(mén)程度選擇相應(yīng)寬度的LA 椎板夾（Spineart，瑞典）。再根據(jù)椎板厚度選擇安置方式，薄椎板直接夾住兩側(cè)椎板并敲擊固定至合適深度，厚椎板使用開(kāi)路錐在椎板橫斷面的松質(zhì)骨上打孔，形成進(jìn)入通道，再將合適寬度椎板夾打入夾緊，探查確認(rèn)C2水平硬膜囊膨隆無(wú)卡壓。C 形臂X 線機(jī)透視確定內(nèi)固定位置良好后，沖洗傷口，徹底止血，置引流管，清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層縫合切口。

2 組患者術(shù)后常規(guī)使用激素保護(hù)脊髓，48 h 內(nèi)拔除引流管，臥床2 d，佩戴頸托2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2 組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及引流量，術(shù)后2 d 拔除引流管后行頸椎正側(cè)位X 線及CT 檢查。2 組患者影像學(xué)資料均由Infinitt PACS 系統(tǒng)測(cè)量并收集，根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月X 線片，測(cè)量C2～7Cobb 角［7］及C2～7矢狀位平衡（SVA）［8］。所有患者均于術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、1 年、2 年或感覺(jué)不適時(shí)進(jìn)行門(mén)診復(fù)查，采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［9］改善率評(píng)價(jià)患者術(shù)后神經(jīng)功能改善情況，JOA 評(píng)分改善率（%）=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA 評(píng)分）×100%，并參照曾巖等［10］提出的標(biāo)準(zhǔn)記錄軸性癥狀及C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有影像學(xué)測(cè)量由2 名骨科醫(yī)師獨(dú)立完成，計(jì)量數(shù)據(jù)取平均值，等級(jí)資料如評(píng)價(jià)不一致則由高年資影像學(xué)醫(yī)師裁決，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料根據(jù)資料分布類型采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪12 ～ 41 個(gè)月，平均24.2 個(gè)月。2組均未發(fā)生傷口延遲愈合、腦脊液漏、神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥，也無(wú)螺釘松動(dòng)，內(nèi)固定物斷裂、移位等情況。雙開(kāi)門(mén)組出血量和引流量都明顯低于單開(kāi)門(mén)組，手術(shù)時(shí)間高于單開(kāi)門(mén)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。術(shù)后2 組患者神經(jīng)功能均顯著改善，術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)2 組JOA 改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。2 組患者術(shù)后C2～7Cobb 角及C2～7SVA 與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2），組間比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。單開(kāi)門(mén)組發(fā)生軸性疼痛9 例，后凸畸形8 例，C5神經(jīng)根麻痹1 例，血管損傷1 例。雙開(kāi)門(mén)組發(fā)生軸性疼痛5 例，后凸畸形5 例。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1，2。

表2 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab.2 Statistical data

圖2 雙開(kāi)門(mén)組典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of a typical case in double-door group

3 討 論

MCSM 是臨床常見(jiàn)頸椎疾患，當(dāng)脊髓前方受壓為主時(shí)可選擇頸前路手術(shù)［10］；當(dāng)脊髓壓迫≥3 個(gè)節(jié)段且伴有椎管狹窄或跨越2 個(gè)節(jié)段的連續(xù)型后縱韌帶骨化時(shí)宜選擇后路手術(shù)［11］。頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的操作大部分在椎管外進(jìn)行，比單純椎板切除和椎板切除并融合術(shù)安全，且并發(fā)癥少，有利于維持頸椎的術(shù)后穩(wěn)定性［12］。頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)并微型鈦板內(nèi)固定及雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)并LA 椎板夾內(nèi)固定可有效擴(kuò)大椎管矢狀徑，解除對(duì)脊髓或神經(jīng)根的壓迫，并維持椎板開(kāi)門(mén)狀態(tài)，患者術(shù)后早期可進(jìn)行功能鍛煉，還可降低術(shù)后遠(yuǎn)期頸椎軸性癥狀發(fā)生率，是治療MCSM的安全有效術(shù)式［6，13］。本研究2 組患者術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA 評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，提示2種術(shù)式均可有效擴(kuò)大椎管矢狀徑，解除脊髓或神經(jīng)壓迫。

頸椎術(shù)后常出現(xiàn)三角肌癱瘓、肩部牽扯痛及感覺(jué)減退等C5神經(jīng)根麻痹癥狀［14］，本研究中僅單開(kāi)門(mén)組發(fā)生1 例C5神經(jīng)根麻痹，可能與單開(kāi)門(mén)術(shù)式從癥狀側(cè)擴(kuò)大椎管，造成脊髓不對(duì)稱漂移，牽拉對(duì)側(cè)神經(jīng)根有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，頸椎單開(kāi)門(mén)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹大多發(fā)生在鉸鏈側(cè)，多與術(shù)后脊髓后移、頸神經(jīng)根受牽拉卡壓在小關(guān)節(jié)處導(dǎo)致神經(jīng)根栓系有關(guān)［15］。有研究認(rèn)為椎板開(kāi)門(mén)變化角度控制在15° ～ 30°，不僅可獲得較好的臨床療效，還可降低鉸鏈側(cè)C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率［16］。筆者認(rèn)為，單開(kāi)門(mén)角度可控制在20° ～ 30°，開(kāi)門(mén)側(cè)應(yīng)靠近關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)骨槽，這樣不僅可有效減壓脊髓、保護(hù)小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還可防止脊髓向開(kāi)門(mén)側(cè)過(guò)分斜向漂移牽拉鉸鏈側(cè)神經(jīng)根，降低C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率。雙開(kāi)門(mén)術(shù)中應(yīng)適當(dāng)咬除棘突，保留棘突3 ～ 5 mm，棘突保留過(guò)大易造成椎板開(kāi)門(mén)角度較小，椎管擴(kuò)大不明顯；棘突保留過(guò)小則易造成椎板開(kāi)門(mén)角度過(guò)大，椎管矢狀徑擴(kuò)大明顯，增大C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。此外，還應(yīng)根據(jù)術(shù)前橫斷面CT 選擇合適大小的椎板夾并在術(shù)中垂直椎板固定。

Kawaguchi 等［17］發(fā)現(xiàn)患者在頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后常遺留長(zhǎng)期的頸部及肩背部疼痛，并伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣等軸性癥狀。其發(fā)生的確切機(jī)制目前尚無(wú)定論，有學(xué)者認(rèn)為，后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)破壞了脊柱后方的生物力學(xué)三角，影響頸椎載荷傳遞的功能，使頭頸負(fù)重軸前移，導(dǎo)致頸椎生理彎曲減小或后凸畸形，發(fā)生軸性癥狀［18］。單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)并微型鈦板內(nèi)固定椎板提供了較好的初始穩(wěn)定性，可有效預(yù)防術(shù)后開(kāi)門(mén)角度丟失，對(duì)門(mén)軸側(cè)起到穩(wěn)定作用，可早期行頸部肌肉康復(fù)訓(xùn)練，減少術(shù)后軸性癥狀的產(chǎn)生［19］。雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)并LA 椎板夾內(nèi)固定通過(guò)將兩側(cè)椎板向兩邊對(duì)稱外展固定獲得近似于正常脊髓圓柱形減壓空間，使術(shù)中剝離的不同層次的椎旁肌術(shù)后能夠?qū)ΨQ生長(zhǎng)，有效防止瘢痕及組織間粘連，減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生［20］。目前2 種術(shù)式軸性癥狀的發(fā)生率報(bào)道并不一致［21-22］，本研究中，2 組患者術(shù)后軸性癥狀及后凸畸形發(fā)生率雖無(wú)明顯差異，但單開(kāi)門(mén)組仍較多，可能與單開(kāi)門(mén)術(shù)式鈦板固定后頸部肌肉不對(duì)稱附著在頸椎后柱兩側(cè)且縫合時(shí)雙側(cè)肌群受力不等影響頸部后伸肌群有關(guān)；雙開(kāi)門(mén)組可較完整地恢復(fù)頸椎后柱雙側(cè)椎板對(duì)稱度，更好地保持頸部雙側(cè)肌肉附著曲度，對(duì)頸部后伸肌群影響較小。2 組術(shù)后C2～7SVA 均有增大趨勢(shì)，提示2 種術(shù)式均對(duì)頸部后伸肌群造成不同程度的影響，其遠(yuǎn)期矢狀面不平衡及軸性癥狀發(fā)生率還有待進(jìn)一步觀察。本研究組術(shù)中發(fā)現(xiàn)，C3椎板大都薄弱或過(guò)于短小，無(wú)法安放適當(dāng)大小的鈦板并牢固固定；因此，術(shù)中盡量少剝離椎旁肌肉、保護(hù)好C3～7棘突間韌帶及半棘肌附著點(diǎn)的同時(shí)，可切除C3癥狀重側(cè)椎板或間斷置板，減少出血及操作時(shí)間［23］，不僅可充分減壓、固定牢固、降低費(fèi)用，還可盡可能保護(hù)患者頸部后伸肌群、減少術(shù)后頸部生理彎曲減小甚至后凸畸形的發(fā)生率。

有研究表明，開(kāi)門(mén)鉸鏈側(cè)椎板的穩(wěn)定及其良好的骨性愈合是維持椎板開(kāi)門(mén)狀態(tài)、保障神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素［24］。如果鉸鏈側(cè)椎板處于不穩(wěn)定狀態(tài)，在外力作用及周圍組織的牽拉下可能發(fā)生椎板斷端向椎管內(nèi)移位塌陷刺傷脊髓，或造成椎管再狹窄而壓迫脊髓［25］。本研究術(shù)中發(fā)生鉸鏈側(cè)斷裂時(shí)，均減小開(kāi)門(mén)角度并牢固固定，患者術(shù)后大都無(wú)相關(guān)神經(jīng)癥狀；雖復(fù)查時(shí)未行CT 檢查，無(wú)法判定最終融合情況，但患者術(shù)后神經(jīng)癥狀均明顯改善并維持良好?？赡茉蚴俏⑿弯摪鍨閯傂怨潭ǎ?6］，術(shù)中可即刻穩(wěn)定，斷裂鉸鏈側(cè)在出血機(jī)化基礎(chǔ)上形成一層纖維覆膜，既為鉸鏈側(cè)提供相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性，又可防止患者頸部過(guò)度屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)銳利的骨折端內(nèi)陷刺傷頸部脊髓或神經(jīng)根［27］。因此，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)鉸鏈側(cè)斷裂時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)患者臥床時(shí)間及頸托制動(dòng)的時(shí)間。

本研究表明，單開(kāi)門(mén)較雙開(kāi)門(mén)術(shù)式有更多的出血量及引流量，且術(shù)后軸性癥狀及后凸畸形發(fā)生率較高。但雙開(kāi)門(mén)術(shù)式復(fù)雜，手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，且費(fèi)用昂貴，這也限制了該術(shù)式在臨床的應(yīng)用。臨床應(yīng)結(jié)合患者病情及術(shù)者手術(shù)熟練程度選擇最為適宜的手術(shù)方案。另外，本研究為回顧性研究，且樣本量少，隨訪時(shí)間短，JOA評(píng)分及矢狀位參數(shù)遠(yuǎn)期變化趨勢(shì)還需進(jìn)一步臨床觀察研究。