任東林，宋 鑫，倪 明，王 健，孫萬駒，邵正海

1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 200129

2.上海開元骨科醫(yī)院骨科，上海 201200

腰椎椎間融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病、畸形、腫瘤、感染等多種腰椎疾病的重要手術(shù)方式。近年來，腰椎椎間融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性變（ASD）的發(fā)生逐漸增多，越來越受到學(xué)者重視［1］。ASD 表現(xiàn)為手術(shù)治療節(jié)段的相鄰節(jié)段出現(xiàn)椎間盤退行性變等影像學(xué)改變，并可能繼發(fā)神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄及脊柱不穩(wěn)等，從而引發(fā)相關(guān)臨床癥狀［2］。一般認(rèn)為，腰椎相應(yīng)節(jié)段融合后，可能增加鄰近節(jié)段活動度，加重鄰近節(jié)段負(fù)擔(dān)；手術(shù)可能破壞相應(yīng)部位解剖結(jié)構(gòu)，引發(fā)脊柱不穩(wěn)；加之該部分患者年齡相對偏大，鄰近節(jié)段椎間盤可能已發(fā)生退行性變。上述因素的共同作用導(dǎo)致ASD 發(fā)生并產(chǎn)生癥狀［3］。癥狀性ASD 的治療是目前臨床上較為棘手的問題。本研究回顧性分析2017 年4 月—2018 年3 月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院在后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）中采用延長鏈接固定治療的25 例腰椎椎間融合術(shù)后ASD 患者臨床資料，評估該術(shù)式的安全性及有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①PLIF 中采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后；②隨訪時腰椎正側(cè)位X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷為ASD，臨床癥狀與病變節(jié)段相符；③規(guī)范的非手術(shù)治療無效。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)納入患者25例，其中男10例、女15例，年齡68 ～ 71（70.1±1.8）歲。入院診斷：腰椎椎管狹窄癥8例、椎間不穩(wěn)9例、腰椎后凸3例、腰椎側(cè)凸5例。初次手術(shù)節(jié)段：L4～ S19例、L3～ S113 例、L4，53 例。初次手術(shù)至發(fā)生ASD 再手術(shù)的時間為8.5 ～ 14.7（10.08±1.56）年。ASD 節(jié)段：L3，49 例，L2～411 例，L1～33 例，L1以上節(jié)段2 例；單節(jié)段ASD 9例，多節(jié)段ASD 16例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者全身麻醉后取俯臥位，以原手術(shù)節(jié)段椎弓根螺釘平面下方為切口起點，做正中切口，向上延長與擬行手術(shù)節(jié)段相當(dāng)，依次切開皮膚、皮下組織，分離椎旁肌肉等組織，骨膜下剝離，顯露手術(shù)野，范圍包括手術(shù)節(jié)段原有椎弓根螺釘及其上下部分連接棒。根據(jù)術(shù)前腰椎正側(cè)位X 線及CT 檢查判斷原椎弓根螺釘釘尾及連接棒位置。進(jìn)手術(shù)節(jié)段椎弓根置釘時，先預(yù)估釘尾棒槽位置，選擇進(jìn)釘點、內(nèi)外傾角和頭尾側(cè)傾角，以確保順利安裝鏈接塊及連接棒，通過鏈接塊裝置將原有內(nèi)固定連接棒與再次手術(shù)使用的連接棒相連接，并通過鏈接塊中的4 枚螺帽鎖緊相連（圖1）。經(jīng)調(diào)整后仍無法確保連接2 根棒時，可貼近相鄰椎體椎弓根螺釘原手術(shù)側(cè)剪去原有連接棒，再次調(diào)整該椎弓根螺釘方向重新置釘。透視確認(rèn)置釘無誤后預(yù)彎連接棒，做椎間撐開，采用經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)減壓，椎間Cage 融合。留置引流管1 根，逐層縫合切口。術(shù)后24 h 拔除引流管，術(shù)后3 ～ 7 d 佩戴腰圍下床進(jìn)行功能鍛煉，期間避免過度彎腰和重體力活動。

圖1 鏈接塊裝置示意圖Fig.1 Diagram of extended-link block

1.3 評價指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥情況。臨床療效評估采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［4］和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［5］。拍攝手術(shù)前后腰椎正側(cè)位X 線片及CT，測量腰椎前凸角（L1上終板與L5下終板延長線間的夾角）、椎間隙高度等影像學(xué)參數(shù)。椎間隙高度（mm）=（椎間隙前緣高度+椎間隙后緣高度）/2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，手術(shù)前后資料比較采用配對t檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，術(shù)后隨訪3 ～ 15 個月，平均7.9 個月；手術(shù)時間90 ～ 180 min，平均120 min；術(shù)中出血量200 ～ 800 mL，平均500 mL；所有患者未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。所有患者術(shù)后VAS評分及ODI均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05，表1）。影像學(xué)測量結(jié)果顯示，手術(shù)節(jié)段術(shù)前腰椎前凸角、椎間隙高度分別由術(shù)前26.96°±5.03°、（6.80±0.87）mm 改善至末次隨訪時37.58°±1.50°、（11.04±0.68）mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。末次隨訪時椎間植骨均達(dá)到骨性融合。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

表1 療效評定指標(biāo)Tab.1 Efficacy evaluation index N=25

表1 療效評定指標(biāo)Tab.1 Efficacy evaluation index N=25

注：* 與術(shù)前相比，P ＜ 0.05Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation

項目 術(shù)前 術(shù)后3 d術(shù)后2 周 術(shù)后3 個月ItemPre-operationPostoperative 3 dPostoperative 2 weeksPostoperative 3 months V V AA SS評sco分re 7.40±0.58 2.72±0.68* 1.96±0.54* 1.60±0.50*ODI（%） 67.00±0.68 32.28±3.34* 27.88±3.48* 21.96±2.73*Lum腰bar椎 lo前rd凸osi角s a（/n g°le）（/°） 26.96±5.03 38.09±1.39* 37.80±1.45* 37.58±1.50*Interve椎rte間bra隙l s高pa度ce/hm em ight/mm 6.80±0.87 11.68±0.69* 11.32±0.63* 11.04±0.68*

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of a typical case

3 討 論

ASD是PLIF術(shù)后常見并發(fā)癥，既往報道1.04% ～30.3%接受腰椎固定融合的患者因ASD 出現(xiàn)臨床癥狀需再次手術(shù)治療［6-9］；無臨床癥狀但已有影像學(xué)表現(xiàn)的ASD 發(fā)生率高達(dá)100%［10］。對于無癥狀A(yù)SD 患者可采取非手術(shù)治療，而伴有臨床癥狀者往往需要接受再次手術(shù)［11］。相關(guān)研究表明，多種因素與腰椎術(shù)后ASD 發(fā)生相關(guān)，主要包括患者自身因素，如骨質(zhì)疏松程度、術(shù)前ASD 情況以及手術(shù)因素等［11-12］。Harrop 等［13］進(jìn)行系統(tǒng)綜述比較了腰椎關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)后ASD 發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)固定術(shù)后ASD 發(fā)生率達(dá)34%，高于接受關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者。上述結(jié)果顯示，腰椎椎間融合術(shù)后可能增加鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)負(fù)荷和活動度，加速鄰近節(jié)段發(fā)生退行性變。Min等［14］發(fā)現(xiàn)前路腰椎椎間融合術(shù)（ALIF）后ASD 發(fā)生率為44%，PLIF 術(shù)后為82.6%。相較于ALIF，PLIF 對周圍解剖結(jié)構(gòu)損傷較大，鄰近結(jié)構(gòu)的破壞可能是ASD 的危險因素［15］。ASD 表現(xiàn)形式多樣，本研究病例表現(xiàn)為椎管狹窄、椎間不穩(wěn)、后凸及側(cè)凸畸形等，增加了ASD 診斷和治療的困難。

關(guān)于腰椎A(chǔ)SD 再次手術(shù)治療方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于涉及到初次手術(shù)節(jié)段，處理較為復(fù)雜，多種術(shù)式均有報道，主要包括鄰近節(jié)段的非固定融合術(shù)和固定融合術(shù)［16-17］。非固定融合術(shù)式，如單純椎管減壓術(shù)或單純椎間盤切除術(shù)，主要適用于單純椎間盤突出或單側(cè)神經(jīng)根管狹窄的患者［10］。Phillips等［18］報道了采用單純減壓術(shù)治療26 例腰椎椎間融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎管狹窄患者，57.7%的患者手術(shù)效果滿意。Zhu 等［19］報道采用髓核消融成形術(shù)治療ASD 取得良好療效。但是，對于伴有嚴(yán)重椎管狹窄、椎間不穩(wěn)、后凸畸形及側(cè)凸畸形的患者，該術(shù)式治療效果有限。采用固定融合手術(shù)可選擇拆除原內(nèi)固定，新單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎間植骨融合，該術(shù)式適用于單節(jié)段ASD 患者，且要求原手術(shù)節(jié)段已融合；或拆除原有內(nèi)固定后延長（包括原有節(jié)段或部分原有節(jié)段）固定融合，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，治療費用昂貴。Chen 等［20］采用后路椎板切除自體骨融合并椎弓根螺釘固定節(jié)段延長治療39 例腰椎椎間融合術(shù)后ASD 患者，治療有效率為76.9%，骨性融合率為94.9%。此外，皮質(zhì)骨螺釘技術(shù)［21］、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)、側(cè)方入路腰椎椎間融合術(shù)等［22］均可應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療，手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷較小。但是，對于腰椎術(shù)后ASD，已有椎弓根螺釘可能影響再次置入皮質(zhì)骨螺釘或椎弓根螺釘，手術(shù)操作范圍多局限于1 ～ 2 個節(jié)段，尤其是多節(jié)段或伴有后凸、側(cè)凸畸形的患者，處理較為困難，不能進(jìn)行徹底的減壓。

本研究采用延長鏈接固定技術(shù)治療腰椎椎間融合術(shù)后ASD，相較于上述手術(shù)方式具有以下優(yōu)勢。①手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，不干擾或很少干擾原有內(nèi)固定。②適用于多節(jié)段ASD，如合并嚴(yán)重椎管狹窄、滑脫、后凸畸形及側(cè)凸畸形的患者，可進(jìn)行徹底單側(cè)減壓、單側(cè)椎間植骨融合，或進(jìn)行雙側(cè)減壓、雙側(cè)椎間植骨融合，還可對椎體進(jìn)行復(fù)位，對后凸及側(cè)凸畸形進(jìn)行矯正。③手術(shù)時間較短，出血量可控制，患者術(shù)后恢復(fù)快，可早期進(jìn)行活動及康復(fù)訓(xùn)練。④所用鏈接塊采用每根棒2 枚鎖定螺母固定，鏈接固定牢固、可靠。⑤切口設(shè)計略超過相鄰椎體椎弓根螺釘平面即可，創(chuàng)傷較小。術(shù)前應(yīng)拍攝標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位X 線片、CT 及MRI，對比原椎弓根螺釘位置、釘尾位置、原有連接棒位置。2 根棒之間需預(yù)留間距，間距略小于鏈接塊上2 棒孔間的距離，絕對不可大于后者；略小于后者時鏈接塊允許少許傾斜而不影響安裝，反之，則無法安裝鏈接塊。置釘時首先要預(yù)估釘尾棒槽的位置，選擇進(jìn)釘點，調(diào)整進(jìn)釘內(nèi)外傾角和頭尾側(cè)傾角。仍然無法確保連接2 根棒時，可以貼近相鄰椎體椎弓根螺釘原手術(shù)側(cè)剪去原有連接棒，再次調(diào)整該椎弓根螺釘?shù)姆较?。原棒在需要連接一端過短、無法進(jìn)行鏈接塊安裝時，也可用以上方法進(jìn)行剪棒連接。對于長節(jié)段ASD 合并骨質(zhì)疏松的患者，同時需要進(jìn)行后/側(cè)凸畸形矯正時，需要對釘?shù)肋M(jìn)行骨水泥強化。

綜上，PLIF 中采用延長鏈接固定治療腰椎椎間融合術(shù)后ASD 具有操作簡便、時間短、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點。該技術(shù)對多節(jié)段ASD 患者亦可取得良好療效，為腰椎椎間融合術(shù)后ASD 提供了一種安全、有效的治療方式，近期隨訪臨床效果良好。但本研究存在樣本量小、隨訪時間短、缺乏對照研究等不足，后期尚需大樣本量病例的中、長期對照研究進(jìn)一步證實。