陳 瑩，盛 珺，劉 達(dá)*，鄭 偉，伍紅樺，李 劍，周江軍

1.中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，成都 610083

2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908 醫(yī)院骨科，鷹潭 335000

脊柱融合術(shù)是治療腰椎椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)等脊柱退行性疾病的有效方式［1］。由于不健康的生活習(xí)慣及人口老齡化，脊柱退行性疾病合并骨質(zhì)疏松的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道，接受脊柱內(nèi)固定融合術(shù)的患者中14.5%的男性和51.3%的女性同時(shí)存在骨質(zhì)疏松［2］。疏松的骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定物的把持力較正常骨質(zhì)明顯降低，內(nèi)固定物的穩(wěn)定性也隨骨質(zhì)強(qiáng)度降低而降低。而內(nèi)固定物不穩(wěn)定將引起術(shù)后疼痛、融合率降低、內(nèi)固定松動(dòng)失敗等并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后較差［3］。部分嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者術(shù)中可采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘釘?shù)纴?lái)加強(qiáng)內(nèi)固定物的穩(wěn)定性［4-5］，且術(shù)后還需規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。二膦酸鹽作為一線抗骨質(zhì)疏松藥物，可以降低骨轉(zhuǎn)化率，增加骨礦含量，從而增加骨強(qiáng)度，降低脆性骨折的發(fā)生［6］。二膦酸鹽是否會(huì)影響脊柱融合一直存在廣泛爭(zhēng)議，有研究證實(shí)唑來(lái)膦酸并不會(huì)影響腰椎椎間融合術(shù)后椎體的融合率［7］。近年來(lái)，本研究組發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者腰椎椎間融合術(shù)后應(yīng)用唑來(lái)膦酸可有效緩解恢復(fù)期腰痛，提高術(shù)后療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用雙能X線吸收法測(cè)定椎體或股骨頸骨密度減少2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差及以上（T值≤-2.5），符合2011 版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前影像學(xué)及癥狀一致，非手術(shù)治療＞3 個(gè)月無(wú)效，具有椎間融合適應(yīng)證需行腰椎椎間融合術(shù)治療；③知情同意，可以配合治療及隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌，拒絕使用或不能耐受唑來(lái)膦酸治療；②各種原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，既往進(jìn)行過(guò)抗骨質(zhì)疏松藥物治療；③術(shù)前6個(gè)月內(nèi)使用過(guò)影響骨代謝藥物或存在影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。虎苡屑怪中g(shù)史，或合并脊柱腫瘤、感染、創(chuàng)傷；⑤嚴(yán)重心、肝或腎功能不全，血鈣濃度＜ 2.00 mmol/L，肌酐清除率＜35 mL/min；⑥長(zhǎng)期服用止痛藥物。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入2013 年6 月—2015 年6月在中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院因腰椎退行性疾病接受后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）治療的骨質(zhì)疏松癥患者63 例，其中男20 例、女43 例，年齡51～79（65.7±8.7）歲。

1.2 治療方式及分組

所有患者全身麻醉后行PLIF，術(shù)中應(yīng)用PMMA骨水泥強(qiáng)化釘?shù)?，采用自體骨修剪后填充入Cage 進(jìn)行植骨。

所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（n=31）與對(duì)照組（n=32）；治療組男11例、女20例，年齡51～78（64.9±8.6）歲；對(duì)照組男9例、女23例，年齡51～79（66.1±8.7）歲。所有患者術(shù)后第3 天開(kāi)始口服碳酸鈣D3 片600 mg，每日2 次，12 周后改為每日1 次，持續(xù)用藥6 個(gè)月。治療組術(shù)后第7 天靜脈滴注唑來(lái)膦酸5 mg，滴注時(shí)間＞15 min，滴注前給予地塞米松5 mg 靜推，布洛芬緩釋膠囊300 mg 口服，滴注前后充分水化。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2 組患者術(shù)前，術(shù)后1 周，術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）［8］評(píng)分以及術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月的Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［9］以評(píng)估臨床療效；術(shù)后12 個(gè)月通過(guò)腰椎X線片和/或CT掃描評(píng)估椎間融合情況。椎體間存在至少連接一個(gè)椎體的骨橋形成且在伸屈動(dòng)力位X線片上椎間活動(dòng)度≤3 mm或成角＜ 5°視為椎間融合［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)變量采用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量變量采用x±s 表示，不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分及ODI 比較采用LSD-t檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)中未見(jiàn)明顯硬膜撕裂及神經(jīng)根損傷，無(wú)明顯骨水泥滲漏，術(shù)后患者均順利出院，出院前對(duì)所有患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松指導(dǎo)。所有患者均獲得＞12 個(gè)月的隨訪，隨訪期間未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、切割及相鄰椎體骨折等并發(fā)癥發(fā)生。治療組手術(shù)涉及38個(gè)椎間隙，末次隨訪融合率達(dá)86.84%（33/38）；對(duì)照組40個(gè)椎間隙，末次隨訪融合率達(dá)87.50%（35/40），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。術(shù)前及術(shù)后1 周，2 組腰痛VAS 評(píng)分無(wú)顯著差異，術(shù)后2 組各時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS 評(píng)分較術(shù)前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）；治療組術(shù)后1、3、6 和12 個(gè)月的腰痛VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。術(shù)前2 組ODI 無(wú)明顯差異；術(shù)后2組各時(shí)間點(diǎn)ODI 均較術(shù)前明顯改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。2例患者在使用唑來(lái)膦酸后出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)（1 例面部潮紅，1 例肌肉疼痛），但癥狀均較輕，對(duì)癥治療后緩解。

表1 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab.1 Statistical data

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。隨著人均壽命的增加，人類社會(huì)逐步進(jìn)入老齡化，骨質(zhì)疏松業(yè)已成為全球性的健康威脅因素，涉及人口超過(guò)2 億。對(duì)骨質(zhì)疏松癥的患者實(shí)施腰椎內(nèi)固定融合術(shù)面臨著巨大的挑戰(zhàn)。生物力學(xué)研究證實(shí)，骨密度的降低導(dǎo)致骨質(zhì)對(duì)椎弓根螺釘?shù)陌殉至?、抗拔出力大幅下降，直接威脅內(nèi)固定物的穩(wěn)定性［11］。不穩(wěn)定的內(nèi)固定無(wú)法提供融合必須的力學(xué)環(huán)境，必將導(dǎo)致融合失敗，而骨性融合失敗則會(huì)進(jìn)一步增加內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，骨質(zhì)疏松還會(huì)增加術(shù)后相鄰椎體骨折、Cage 下沉的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響融合術(shù)的術(shù)后療效［12］。

腰椎椎間融合術(shù)后腰部疼痛原因復(fù)雜，可能是因腰椎融合后局部運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失導(dǎo)致整個(gè)脊柱的運(yùn)動(dòng)和生物力學(xué)發(fā)生了改變，為了適應(yīng)這些改變，鄰近節(jié)段的活動(dòng)度代償性增大，局部肌肉、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度以及椎間盤(pán)的負(fù)擔(dān)均不同程度增加，從而導(dǎo)致肌源性疼痛、關(guān)節(jié)源性疼痛或椎間盤(pán)源性疼痛等［13］。這些疼痛通常會(huì)在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)緩解，但偶爾也會(huì)發(fā)展成為慢性、持續(xù)性疼痛。目前針對(duì)術(shù)后疼痛的治療包括臥床休息、物理治療、支具保護(hù)及使用鎮(zhèn)痛藥物等。術(shù)后疼痛治療的關(guān)鍵時(shí)間為4～6周，需要較長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，但使用鎮(zhèn)痛藥物常會(huì)帶來(lái)一定的不良反應(yīng)。眾所周知，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）存在過(guò)敏、胃腸道不良反應(yīng)，阿片類藥物則容易引起成癮、惡心、嘔吐、便秘及精神癥狀。加之老年人常合并高血壓、糖尿病等慢性病，同時(shí)服用多種藥物可能會(huì)發(fā)生藥物誤服，且藥物間的相互作用也會(huì)增加不良事件的發(fā)生率。

骨質(zhì)疏松患者的疼痛癥狀會(huì)更加顯著和嚴(yán)重。首先，疼痛本身就是骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)癥狀，很多骨質(zhì)疏松患者就診的主訴就是全身多處疼痛，無(wú)明確的痛點(diǎn)。其次，由于骨質(zhì)疏松患者骨代謝異常，骨吸收與骨生成失衡，導(dǎo)致骨小梁力學(xué)結(jié)構(gòu)逐漸萎縮，從而引發(fā)骨小梁骨折、骨組織機(jī)械變形，壓迫神經(jīng)引起疼痛；同時(shí)骨鈣動(dòng)員增加及周圍肌肉等軟組織負(fù)荷異常引起缺氧、勞損、代謝障礙和代謝物質(zhì)異常亦會(huì)加重疼痛［14］。且疼痛使患者活動(dòng)量減少、長(zhǎng)期臥床也會(huì)引起骨量丟失，加重骨質(zhì)疏松，同時(shí)臥床也會(huì)降低患者肌力。研究發(fā)現(xiàn)，融合術(shù)后，患者由于長(zhǎng)期制動(dòng)及臥床，其術(shù)后1 周的骨量丟失可達(dá)全身骨量的1%，相當(dāng)于正常老年人1年的骨量丟失，從而引發(fā)“疼痛-骨量丟失-疼痛”的惡性循環(huán)［15］。抗骨質(zhì)疏松藥物治療，可糾正患者骨吸收與骨生成的失衡，恢復(fù)骨小梁的正常力學(xué)結(jié)構(gòu)，緩解骨小梁骨折、骨組織機(jī)械變形引起的疼痛，同時(shí)減輕骨及周圍軟組織的異常負(fù)荷，緩解患者疼痛，促進(jìn)患者肌力恢復(fù)，進(jìn)行有效的功能鍛煉，減少因制動(dòng)、臥床導(dǎo)致的骨量丟失，阻斷“疼痛-骨量丟失-疼痛”這一惡性循環(huán)，從而緩解術(shù)后疼痛。

雙膦酸鹽是目前抗骨質(zhì)疏松治療的一線藥物，其特征是含有P-C-P 基團(tuán)，對(duì)機(jī)體骨表面的部分結(jié)構(gòu)具有高度親和力，可以特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨骼位置，抑制破骨細(xì)胞功能；同時(shí)，雙膦酸鹽可被破骨細(xì)胞吸收，進(jìn)入細(xì)胞的雙膦酸鹽引起一系列生化反應(yīng)，如減少乳酸的產(chǎn)生，抑制溶酶體酶、焦磷酸酶的活性以及前列腺素和蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致破骨細(xì)胞“麻痹”，使破骨細(xì)胞的活性受抑制而凋亡，而之前受抑制的成骨細(xì)胞因此被重新激活，促進(jìn)骨生成，抑制骨吸收［16］?？诜碾p膦酸鹽常常存在依從性較差及消化道反應(yīng)的問(wèn)題［17］。研究發(fā)現(xiàn)，阿侖膦酸鈉與NSAIDs 合用可能會(huì)增加上消化道潰瘍發(fā)生的概率［18］。唑來(lái)膦酸作為第三代雙膦酸鹽，抗骨吸收作用是阿侖膦酸鈉的10倍，且唑來(lái)膦酸為靜脈用藥，1 年僅使用1 次，最大程度保證了患者的依從性和持續(xù)性［19］。本研究中雖然有2 例患者發(fā)生不良反應(yīng)，1 例面部潮紅，1 例肌肉疼痛，但經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解，無(wú)下頜骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，具有一定的安全性。唑來(lái)膦酸用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松具有良好的療效，可以顯著降低椎體、髖部及其他骨折的發(fā)生率［20-21］。有文獻(xiàn)報(bào)道，雙膦酸鹽可改善骨質(zhì)疏松長(zhǎng)骨中的螺釘固定性［22］，并且在動(dòng)物脊柱模型中可增強(qiáng)骨-螺釘界面的穩(wěn)定性［23］。但由于雙膦酸鹽的生物學(xué)效應(yīng)可能會(huì)影響脊柱融合的成骨過(guò)程，故脊柱融合術(shù)后使用雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松一度存在爭(zhēng)議。近年的實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，雙膦酸鹽可以為脊柱的融合過(guò)程提供良好的力學(xué)環(huán)境且不會(huì)影響融合率［7，24］。本研究中末次隨訪融合率治療組為86.84%，對(duì)照組為87.50%，2 組融合率并無(wú)明顯差異，也支持以上結(jié)論。雖然利用動(dòng)力位腰椎X 線片評(píng)估融合情況有可能高估融合率，但2 組采用同樣的判斷標(biāo)準(zhǔn)，故認(rèn)為結(jié)果具有一定的有效性。本研究中2組患者術(shù)后腰痛均較術(shù)前明顯降低，考慮原因?yàn)樽甸g融合術(shù)后“局部炎癥刺激、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎、肌肉異常負(fù)荷、腰椎不穩(wěn)”等導(dǎo)致腰痛的因素被去除。術(shù)后1 個(gè)月，治療組患者腰痛VAS 評(píng)分及ODI 即開(kāi)始優(yōu)于對(duì)照組，考慮為唑來(lái)膦酸阻斷了骨質(zhì)疏松患者“疼痛-骨量丟失-疼痛”的惡性循環(huán)，在改善骨量丟失的同時(shí)，一定程度上緩解了患者的腰痛。

綜上，骨質(zhì)疏松患者PLIF 術(shù)后應(yīng)用唑來(lái)膦酸，有助于減輕患者術(shù)后中遠(yuǎn)期腰痛，改善患者術(shù)后腰椎功能。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，期待大樣本量及長(zhǎng)期的隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)唑來(lái)膦酸用于緩解骨質(zhì)疏松患者腰椎椎間融合術(shù)后腰痛的有效性與安全性。